产科病包括查房记录.doc

子宫腺肌症

入 院 记 录
入院日期:2008年10月15日08时30分
记录日期：2008年10月16日11时23分
姓名：    性别：女  年龄：40岁     病史陈述者：患者本人
婚姻：已婚民族：     籍贯：     出生地：
职业：无  单位：            电话：
身份证号码：未提供
医疗证号：
住址：
病    史
主  诉：月经增多2年余,加重3个月。
现病史：平素月经规则，15岁 5-6/28-30天，量中，色红，无明显痛经，无血块。2006年11月开始无诱因出现月经增多，经期第2-3天量有如潮水涌出，色暗红，伴血块，偶伴头晕，腰酸、下腹坠胀，无畏寒及发热。一般经行5-6天干净。曾到我院门诊就诊，行B超检查未见异常，自服中药调理，上述症状稍缓解．近3个月来，经量进一步增加，量如平时经量2倍，服用中药无缓解，为进一步治疗而来我院就诊，门诊行B超提示：子宫增大，宫内稍高回声区（内膜增生过长？）宫颈小囊肿。由门诊拟"1、宫内占位性质待查；2、中度贫血"收住我科。自发病以来，精神好、食欲、睡眠尚可，大便正常，体重无明显减轻。
既往史：否认有既往有心肌缺血、腰椎退行性变、乳腺增生病史。否认有肝炎等传染病史，无药物及其他接触物的过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生、生长于原籍，无外地长期居住史，未到过流行病疫区。家庭经济条件及居住环境一般，无特殊不良嗜好。否认冶游史。
月经婚育史:平素月经规则，15岁5-6/28-30天，末次月经2008年10月07日，现干净2天。孕2产1，足月顺产1个，小孩健在，94年人流1次。
家族史：双亲与兄弟、姐妹疾病健康情况。无类似本病患者，无传染病及遗传病史。

体格检查
T36.0℃，P83次/分，R20次/分，BP120/83mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，急性病容，神志清楚，对答切题，自动体位，查体合作。
皮肤粘膜：全身皮肤、粘膜无黄染、口唇及指甲无紫绀，皮肤弹性好，无瘀点、瘀斑、皮疹、皮下结节。无蜘蛛痣、溃疡。毛发分布正常。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官：头颅无畸形，无压痛，头发分布均匀。五官端正，眼睑无浮肿，无眼睑下垂，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳廓正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常。外鼻形态正常，双侧鼻唇沟对称，鼻腔通气好，无鼻翼扇动，无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。口腔无异味，口唇无紫绀，口角无歪斜，伸舌居中，口腔粘膜无溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈部：无畸形，颈无抵抗，活动正常。颈静脉无怒张，动脉无异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈部未闻及血管杂音。
胸部：
    胸廓：双侧对称无畸形，肋间隙无增宽或变窄。胸式呼吸为主，双侧胸廓呼吸运动对称，节律规整。未见胸壁静脉曲张。双侧乳房对称，无局部红、肿、热、痛。双侧乳头对称，无倒置及内翻。无局部皮肤回缩，未触及肿块。
    肺脏：望诊  双肺呼吸运动均等，肋间隙无增宽或变窄。
          触诊 两侧呼吸动度均等，语颤双侧对称，无胸膜摩檫感及皮下捻发感。
          叩诊  双肺叩诊呈清音，双肺下界位于锁骨中线第６肋间隙，腋中线第８肋间隙，肩胛线第１０肋间隙水平。移动度均为6cm。
          听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音、病理性呼吸音及胸膜摩檫音。
    心脏：望诊：心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内１cm，搏动范围直径２.０cm，心前区未见异常搏动。
          触诊：心尖搏动位置同上。未触及震颤、心包摩檫感及抬举样搏动。
          叩诊：心界不大。心脏相对浊音界如下：
       右　侧（cm）       肋　间            左　侧（cm）
        ２.５                  Ⅱ            ３
        ２.５                  Ⅲ            ４.5
        ３.5                Ⅳ            6
                               Ⅴ             8

锁骨中线与前正中线之间距离为９cm。
          听诊：心率83次/分，心律齐，未闻及心包摩檫音。
         挠动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率80次/分。

周围血管：无脉搏短绌，无毛细血管搏动征、枪击音、水冲脉及动脉异常搏动。
腹部：望诊：腹对称，无膨胀，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、胃或肠蠕动波及肿物隆起。
      触诊：腹壁软，无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤。未触及肿块。膀胱不胀，肝、脾和肾未触及。
      叩诊：无移动性浊音，轻度鼓音，肝浊音界存在。肝上界（相对浊音界）在右侧锁骨中线第５肋间，双侧肾区无叩击痛。
      听诊：肠鸣音正常，无振水音及血管杂音。
外生殖器、肛门、会阴：肛门外观正常，余详见专科情况。
脊柱四肢：脊柱弯度正常，无畸形，活动度正常，无压痛或叩痛。四肢无畸形，无杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常，无红肿、压痛和畸形，关节活动不受限，双下肢无水肿。
神经系统：四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。
    专科情况：妇检：外阴发育正常，阴道畅，宫颈I度糜烂,肥大，有数个那氏囊肿，子宫后位，增大如孕6周，质中，活动好，无压痛，双侧附件区未及包块，无压痛。

辅助检查
1、三大常规：血常规示WBC　6.29X109/L ，N　56.6% RBC4.34X 1012/L ，HGB 87g/L，PLT 388X109/L，血型"O"型。
2、血液生化：HCO3-21mmol/L GLu 5.4mmol/L Bun 3.8mmol/L Crea 56umol/L K+ 3.9mmol/L Na+ 138mmol/L CL+ 107mmol/L Ca2+ 2.14mmol/L。
3、心电图：心电图时：窦性心律，心电图正常范围。
4、B超、X光及其他特殊检查结果：门诊B超：子宫后位，宫体范围约6.5X6.2X5.8CM，形态规则，轮廓清楚，实质回声欠均匀，宫腔线居中，可见范围约3.7X1.2CM的稍高回声区，边界欠清楚，内部回声不均匀，延续至宫颈．宫颈部见一液区，边界清楚，内液透声好，直径约0.9cm。双侧附件区未发现异常回声。提示：子宫增大，宫腔内稍高回声区（内膜增生过长？）宫颈小囊肿。
初步诊断：
1、子宫占位性质待查：子宫粘膜下肌瘤？
2、中度贫血

医师签名：经治医师：
2008年10月16日11时23分
修正诊断:
1.子宫腺肌病
2.多发性子宫内膜息肉

3.中度贫血
4.慢性宫颈炎

医师签名：

病 程 记 录
2008年10月15日09时14分
一般项目：患者***，女，40岁，因"月经增多2年余,加重3个月" 于2008年10月15日08时40分 门诊入院。
病史特点及入院时情况：（1）已婚妇女，40岁。（2）平素月经规则，15岁 5-6/28-30天，量中，色红，无明显痛经，无血块。2006年11月开始无诱因出现月经增多，经期第2-3天量有如潮水涌出，色暗红，伴血块，偶伴头晕，腰酸、下腹坠胀，无畏寒及发热。一般经行5-6天干净。曾到我院门诊就诊，行B超检查未见异常，自服中药调理，上述症状稍缓解．近3个月来，经量进一步增加，量如平时经量2倍，服用中药无缓解，为进一步治疗而来我院就诊，门诊行B超提示：子宫增大，宫内稍高回声区（内膜增生过长？）宫颈小囊肿。由门诊拟"1、宫内占位性质待查；2、中度贫血"收住我科。自发病以来，精神好、食欲、睡眠尚可，大便正常，体重无明显减轻。（3）既往有心肌缺血、腰椎退行性变、乳腺增生病史，否认药物过敏史。15岁5-6/28-30天，末次月经2008年10月07日，现干净2天。孕2产1，足月顺产1个，小孩健在，94年人流1次。（4）T36.0℃，P83次/分，R20次/分，BP120/83mmHg，神清，心肺未闻异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未扪及异常包块。妇检：外阴发育正常，阴道畅，宫颈I度糜烂,肥大，有数个那氏囊肿，子宫后位，增大如孕6周，质中，活动好，无压痛，双侧附件区未及包块，无压痛。（5）门诊B超：子宫后位，宫体范围约6.5X6.2X5.8CM，形态规则，轮廓清楚，实质回声欠均匀，宫腔线居中，可见范围约3.7X1.2CM的稍高回声区，边界欠清楚，内部回声不均匀，延续至宫颈．宫颈部见一液区，边界清楚，内液透声好，直径约0.9cm。双侧附件区未发现异常回声。提示：子宫增大，宫腔内稍高回声区（内膜增生过长？）宫颈小囊肿。
初步诊断：1、子宫占位性质待查：子宫粘膜下肌瘤？
          2、中度贫血
诊断依据：1.月经增多2年余，加重3个月。       
          2.妇检：外阴发育正常，阴道畅，宫颈I度糜烂,肥大，有数个那氏囊肿，子宫后位，增大如孕6周，质中，活动好，无压痛，双侧附件区未及包块，无压痛。
         3、B超：宫体范围约6.5X6.2X5.8CM，形态规则，轮廓清楚，实质回声欠均匀，宫腔线居中，可见范围约3.7X1.2CM的稍高回声区，边界欠清楚，内部回声不均匀，延续至宫颈．宫颈部见一液区，边界清楚，内液透声好，直径约0.9cm。双侧附件区未发现异常回声。提示：子宫增大，宫腔内稍高回声区（内膜增生过长？）宫颈小囊肿。
鉴别诊断：⒈妊娠子宫   妊娠时有停经史，早孕反应，子宫增大与停经月份相符合，质软，宫颈着色，尿妊娠试验为阳性，血β-HCG高于20ng/ml；而子宫肌瘤有月经改变，子宫增大，表面不规则，质硬，B超显像、多普勒超升检查有助于明确诊断。
         ⒉卵巢肿瘤   子宫肌瘤往往伴有月经过多和不规则出血，肿瘤质硬，随子宫活动而移动；卵巢肿瘤多为囊性，位于子宫一侧或双侧，除因粘连附着于子宫外，推动子宫，卵巢肿瘤并不随之移动。鉴别困难时借助B超检查。腹腔镜既可诊断又可治疗。
　　　　　3.子宫恶性肿瘤    原有的子宫肌瘤迅速增大，尤其是绝经后不仅未缩小，反而不断长大，伴有阴道流血、腹痛等症状，应考虑子宫肉瘤的可能。

诊疗计划：（包括已采取的诊疗或抢救措施）
          1.完善入院相关检查：血尿常规、心电图、肝功能、血播四项等；
          2.择期行手术治疗。                                     
                           签名：主治医师：
                           病案审阅签名：
手术记录

姓名:XXX   性别:女   年龄:19岁   职业: 无 手术日期:2008-11-04
手术名称：腹腔镜下右侧输卵管壶腹部妊娠病灶清除术
手术者：XXX  助手：XXX 器械护士：XXX
麻醉种类： 全麻     麻醉者：XXX
术前诊断：异位妊娠
术后诊断：右侧输卵管壶腹部妊娠流产
手术切口：脐上缘，长1厘米，右麦氏点及左侧对应点，长0.5厘米。
术中所见：盆腹腔积血约1500毫升，见大量血凝块。子宫前位，正常大小，右侧输卵管扭曲，壶腹部充血、肿胀，形成4×4×3厘米蓝紫色包块，伞端有血块附着，表面无破口。左侧输卵管外观未见异常。双侧卵巢大小4x3x2cm。
手术经过：
    1、麻醉成功后取截石位，常规消毒铺巾，安放举宫器，取上述切口穿刺，建气腹，置镜。
    2、探查所见如上述。吸完盆腹腔积血。电钩凝切异位妊娠病灶，取出内容物，创面电凝止血，标本取出送病检。
    3、生理盐水冲洗腹腔，吸净，检查无活动性出血。腹腔注入低分子右旋糖苷500毫升+庆大霉素16万单位+地塞米松10毫克+非那根25毫克防粘连。  
    4、拔镜，放气，缝合切口。
    5、术程顺利，麻醉满意，术中出血100毫升，有尿400毫升，色清，术后安返病房。
    6、手术简图：
□

手术者签名:    主任医师：XXX                 记录者签名:               经治医师：XXX

术前小结
日期：2008年11月04日
患者姓名：XXX  性别：女 年龄：19岁
病情摘要：平素月经规律，4-5/30天，量中等，无痛经，末次月经2008年10月3日 ，持续4天干净。停经后无明显恶心、呕吐，厌食等早孕反应，4天前阴道少量流血，腹轻微疼痛，予今天下午3时出现持续性疼痛，阴道流血，色暗红，无血块及肉样组织排出，伴呕吐胃内容物1次，无头晕头痛，无畏寒发热。于11月3日到门诊治疗，门诊妇科B超提示：右侧附件已混合性肿块，腹盆腔积液。尿妊娠试验为阳性。行后穹窿穿刺术抽出不凝血5ml。
术前诊断：异位妊娠　　       
诊断依据：1.停经30天，阴道流血4天，腹痛8小时
          2.妇检：外阴发育正常，内见少许暗红色血污，阴道后穹窿饱满。宫颈I糜烂，宫颈抬举痛。
          3.尿HCG阳性。
          4.妇科B超：子宫前位，形态大小正常，轮廓清楚，实质回声均匀，内膜厚0.4cm，右侧附件区范围约3.2X4.7X3.5CM稍低回声，直肠窝液区2.2cm。肝肾间隙见液区回声。
          5.行后穹窿穿刺术抽出不凝血5ml。
手术指征：内出血
手术方式：腹腔镜探查术
麻醉方式：全麻
注意事项（术前、术中、术后）
          1.术前完善相关检查,如血常规,、凝血四项、生化、心电图等；
          2.术中操作小心,充分止血,避免损伤临近脏器；
　　　    3.术后予止血,预防感染,对症支持等治疗。     
术前准备：
1.常规化验检查和特殊检查结果；
2.血皮及某些专科手术区局总准备之要求；
3.血型及备血数量；
4.皮肤过敏试验（普鲁卡因等的过敏试验）；
5.术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品；
6.与患者及其亲属（表姐）谈话内容，如拟施手术的日期、术中困难估计及防范措施、以及患者及直系亲属是否签署了手术知情同意书等事项

                                经治医师签名：    
                                病案审阅签名：