医学外科缝合技巧细细说.doc

缝合技巧细细说
外科手术的切开与缝合是一对矛盾，它们又是相辅相成的，只有两者完美地结合，才能获得圆满结局。(zt jiankangbao)
正确持针
常规的持针方式是将拇指和无名指分别插入持针器的环中，食指扶在针持的前端，以增加稳定性。缝合时选择合适的进针点和角度。初学时应给自己预设一个理想的进针点和出针点，缝合时控制好进针和出针，争取达到理想的点。缝合的要领莫过于依照针的弧度旋转手腕，使针穿过组织，针尖从预定的部位穿出。注意出针应有足够的长度，以便拔针。有时针尖刚刚露出，即停止推针，给拔针带来困难。拔针时同样需要按照针的弧度拔出，以免撕扯组织。深部缝合时，可以用指尖捏住针持的后部，完成缝和松的动作都不必将手指插入环中，这样可以充分利用针持的长度，深部缝合。缝合时将持针器与切口保持平行，由于夹在上面的针与针持呈90
°，缝合与切口自然也就垂直了。有人习惯斜着进针，缝合与切口呈斜角。缝合时术者掌面向下抓住针持使针尖以合适的角度对准进针点，手腕沿着针的弧度旋转180°恰好手掌向上，完成缝合。整个动作一气呵成。
缝合要点
选择缝针：圆针用来缝合软组织，如筋膜、脂肪、胃肠道。三角针用来缝合皮肤，偶尔缝合纤维组织如乳腺。使用纤细的针有折断的危险。这往往是由于缝合时用力不当，或将针夹在持针器的后部宽大部分所致。所以应该将针夹在针持的尖端，以防折针，也方便缝合。根据组织的厚度和密度，标准的浆肌层缝合的宽度约4～6mm。肥厚的胃壁较正常厚度的结肠缝合的组织要宽。缝合组织的多少必须符合缝合的目的，缝合的组织和缝线的强度都必须牢固。标准的浆肌层Lembert缝合的针距间距为5mm。连续缝合的针距应该和间断缝合一样。为了减少胃肠吻合口的张力，缝线不应该超过420或320。愈合不良往往是缝合时撕裂组织所致，而缝线断裂很少见。
两层缝合时内层应该使用520或620的PG缝线。关闭腹壁切口使用粗壮缝线以经受住拉力，如120PDS。胃肠道端－端吻合最好间断缝合以防连续缝合时缝线收紧造成的“
荷包”效应致吻合口狭窄。如果能避免肠道狭窄，黏膜层可以连续缝合。宽大的胃肠吻合，可以施行两层连续缝合。缝合时打结太紧会使被缝合的肠壁缺血坏死，并可导致吻合口漏，特别是贯穿肠壁的全层缝合。考虑到吻合后的水肿，只要将肠管的浆膜面对合即可，不必结扎太紧。丝线、尼龙线和Proline的摩擦力小，后续的打结可以形成索套，使原先松紧适宜的第一个结进一步收紧，造成组织切割。皮肤缝合太紧造成局部红肿和横形切割。同样的反应也出现在结扎太紧的肠缝合处，只是外科医生却没有机会看见罢了。
缝合腹壁切口
以正中切口为例。关闭上腹正中切口时欧美外科医生常规不缝合腹膜和肝圆韧带。只缝合白线和皮肤两层。这样缩短了关腹时间，减少了缝线的异物刺激。由于腹膜敞开使切口内不易积液，减少了感染的机会。实践证明并不增加切口粘连和裂开的机会。由于脐下腹白线很窄，切开时腹直肌往往暴露，因此切口脐下部分缝合时应包括腹膜和前后鞘。进针要有足够的宽度和厚度，保证缝合足量的组织，保持合适的针距。不要缝得太密或太疏。打结应该松紧适中，太紧切割组织并影响血液循环，导致术后病人切口疼痛。连续缝合时只要切口两边缘对合即可。为了保证缝合的可靠，每一针都应该看清楚针点，避免盲目缝合。最后几针可以暂不打结，以便留有足够的空间在直视下完成最后的缝合。营养不良、使用皮质激素、慢性阻塞性肺病、腹压增高、过度肥胖的病人，应该使用减张缝合。缝合应该包括除腹膜以外的腹壁全层。
这样缝合在腹膜外，以防缝线直接切割肠管。缝合要宽大，切实可靠，并使用套管保护皮肤，打结不必太紧，以免切割组织。