职业病调查问卷一.docx

职业病调查问卷一
您好。我们是x学院矿业与安全工程学院的学生。为了让更多的人关心煤矿工人的健康，给煤矿工人一个真正健康的身体，我们开展了此次“中国梦送知识，关注职业健康”的三下乡实践活动。希望您能给予支持。此问卷只用作实践活动调查，所填信息完全保密。谢谢。
请在符合你自身实际的每题各项的字母上打勾。
1、您的性别：
a、男b、女
2、您是否是您家中的经济支柱。
a、是b配偶有主要收入c、不是
3、您的年龄是：
a、16—17岁b、18—35岁c、36—50岁d、51岁以上
4、您的学历是。
a、小学b、初中c、高中d、大专或大专以上
5、您平均一个工作日大约需要工作多少小时。
a、8b、10c、12d、>1
26、您在现单位工作的工龄是。
a、不到1年b、1~5年c、5~10年d、10年以上
7、您对矿工职业病的了解
a、相当了解b、知道一些c听说过d不清楚
8、您了解煤炭系统的尘肺病吗。
a、相当了解b、知道一些c听说过d不清楚
9、您了解以下哪些现代职业病（可多选）。
a、尘肺b、职业性放射疾病（例如：外照射慢性放射病、放射性甲状腺疾病等）
c、职业中毒d、职业性皮肤病e、职业性眼病f、职业性耳鼻喉口腔疾病g、物理因素所致职业病（例如：中暑、高原病等）
h、生物因素所致职业病（例如：炭疽、森林脑炎等）i、职业性肿瘤和其他职业病
10、您觉得自己已经有或者将会患哪种现代职业病。
a、无，很健康
b、尘肺c、职业性放射疾病d、职业中毒
e、职业性皮肤病f、职业性眼病g、职业性耳鼻喉口腔疾病h、物理或生物因素所致职业病i、职业性肿瘤和其他职业病
11、在岗期间定期接受职业健康检查吗。
a、无b有
12、您认为以下哪种情况您的影响最大。
a粉尘b噪音c高温d污染e、其他_______________________
13、您了解尘肺病的临床表现吗。
a、相当了解b、知道一些c听说过d不清楚
14、单位内是否具有诸如下列设施。请勾出。
a、无b有吸尘罩、除尘器、隔声罩、通风设施
15、工人是否有个体防护用品。
a、无b有防尘口罩防尘面罩防毒口罩防毒面具耳塞耳罩
16、您是属于以下什么工作。
a采矿b开山采石c挖掘隧道时d从事凿岩e爆破作业f轧石g粉碎h其他
17、您正式进入单位工作前或在跟单位签劳动合同时，单位是否告知你在工作过程中可能产生职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等问题。
a、有b、没有
18、所在单位有给你买工伤保险或其他医疗保险吗。
a、从来没有买过b、以前有，现在没有c、以前没有，现在有
19、单位是否设置了公告栏，公布有关职业病防治的规章制度、操作规程、职业病危害事故应急救援措施和工作场所职业病危害因素检测结果。
a、有b、没有c、不清楚
20、单位有没有采取恰当的措施防治职业病呢（例如在粉尘工作环境中有防尘洒水设施等）。
a、有b、没有c、不清楚
21、单位是否会对您进行职业病防护培训。
a、没有b、有，很少c、有，经常
22、单位是否给您建立了职业病健康监护档案。【档案包括劳动者的职业史、职业病危害接触史、职业健康检查结果和职业病诊断等有关个人健康资料】
a、建立了b、没建立c、正准备建立
23、政府相关部门有对所在单位的劳动防护情况做过检查吗。若有，单位对政府部门的检查是否采取过一些劳动防护措施。
a、政府部门从来没有做过检查b、有，但单位不会增加任何防护措施
c、有，且单位会增加相应的防护措施d、不清楚
24、您所在的单位是否有建立工会等职工代表组织。
a、没有建立b、有建立c、不清楚
25、您觉得工会在职业病防治方面应起什么样的作用。
a、协助政府提高职业病防治能力建设
b、监督用人单位落实职业病防治主体责任
c、完善职业卫生监督检查体系，积极参与职业危害事件的调查处理
d、加强对劳动者职业卫生教育，积极开展职业病防治宣传
26、假如您或您的朋友亲戚不幸得了职业病，你们会选择向哪个政府部门求助。
a、劳动部门b、卫生部门c、安监部门
27、您了解与职业病的相关的法律法规（例如《职业病防治法》、《工伤保险条例》）吗。
a、不了解，没听过b、曾经听说过，但没深入了解过
c、有查阅过d、曾经为自己或他人维权时认真查阅分析过
28、您认为我国职业病防治存在问题有。
a、法律体制不完善、漏洞太多，职业病认定难，赔偿标准低
b、政府的执法、检查力度薄弱
c、用人单位违法情况严重
d、关于职业病防治的法律普及和培训不足，很多工人由于不懂相关法律、不知道自己的权利而不知道如何维权
e、职业病维权耗费的时间长，很多工人因为花了时间却得不到赔偿而放弃维权
您所知道的煤矿职业病：
您对可能患有的职业病的防护措施是：
感谢您的答卷，谢谢。
第二篇：XX省职业病报告工作情况调查问卷XX省职业病报告工作情况调查问卷
答卷人：杨峰被调查单位：XX市XX县区疾病预防控制中心
为真实了解全省各级职业病防治机构职业病网络报告工作情况，望各有关人员
认真填写调查表，在相应方框内划“√”或“×”。
1、被调查单位目前取得职业卫生技术服务资质情况：
√□取得职业卫生技术服务资质
□取得职业病诊断资质
√□取得职业健康检查资质
2、具有职业卫生技术服务资质的单位，职业病网络报告“作业场所职业病
危害因素监测卡”权限开通情况：
□开通
√□未开通
未开通的原因：正在申情网络账号
3、具有职业卫生技术服务资质的单位，开展作业场所职业病危害因素监测
有关数据网络报告情况：
□开展
√□未开展
未开展的原因：正在申请网络账号
4、具有职业病诊断资质的单位，职业病网络报告“尘肺病、职业病报告卡”
权限开通情况：
□开通
□未开通
未开通的原因：
5、具有职业病诊断资质的单位，开展尘肺病或职业病病例网络报告情况：
□开展
□未开展
未开展的原因：
6、具有职业健康检查资质的单位，职业病网络报告“有害有害作业工人健
康监护卡”权限开通情况：
□开通
√□未开通
未开通的原因：正在申请网络账号
7、具有职业健康检查资质的单位，开展“有害有害作业工人健康监护卡”
网络报告情况：
□开展
√□未开展
未开展的原因：等待申请直报网络账号
第三篇：调查问卷一葫芦岛九星集团－【市场调查问卷】
市场调查问卷
一审：二审：
复审：
尊敬的女士/小姐/先生：
您好。我是葫芦岛九星集团委托的访问员，现在我们正在进行一项关于房地产需求的调查，您被选为访问
的对象，我想与您或您的家人谈谈，耽误您一些宝贵时间，多谢您的支持与配合。
郑重承诺：
我司将严格遵照行业操守，保证阁下所填资料只用于此项研究工作，而不用于其他的任何商业用途，同时
严格保密。
被访问住宅详细地址：被访者姓名：被访家庭电话：.
访问起止时间：月日时分至时分
甄别部分
1、请问您在未来2年内有购买商品住宅的可能性吗。------
2、请问您或您的家人现在是否在下列机构工作。
房地产开发机构---------1物业管理公司-------------2建筑公司---------------------3市场调查公司----------------4政府房地产管理部门------5
报社电台电视台-------------6房地产中介代理公司------7广告策划公司---------------8（1-8结束）以上都没有------9（9继续）
3、请问您的年龄是否在25岁以上。（是——继续、否——终止）
4、请问您是家中购房的决策者或参与决策者吗。（是——继续、否——终止）
5、请问您的个人月收入是否在1000元以上。（是——跳问主体问卷，否——继续）
6、请问您的家庭年收入是否在2万元以上。（是——继续，否——对不起，您不符合我们的要求，打扰了）
a、消费者购买意向调查
a
1、请问未来2年内购买商品住宅的可能性有多大。
1、可能性很大
2、可能性较大
3、可能性一般
4、可能性较小
5、可能性很小
a
2、最可能购房的时间：
1、半年内
2、半年至1年
3、1年至1年半
4、1年半至2年
5、2年以后
a
3、您购买商品住宅的主要目的是什么。
1、结婚
2、改善居住条件
3、扩大居住面积
4、工作、生活更方便
5、投资用于转手
6、保值
7、为家人或朋友购买
8、其它
a
4、您计划购买多大面积的商品住宅。
1、70平米以下
2、70-90平米
3、90-110平米
4、110-130平米
5、130-150平
米
6、150－170平米
7、170－180平米
8、180－200平米
9、200平米以上
a
5、您打算购买哪种房屋结构的商品住宅。
1、平层
2、复式
3、跃式
4、无所谓
a
6、您打算购买哪一类型的商品住宅。
1、高层（18层以上）
2、小高层（8-18层）
3、多层（4-7层）带电梯
4、多层不带电梯（4-7层）
5、低层（1-3层）
6、其它
a
7、您喜欢哪种建筑布局的商品住宅。
1、围合式
2、行列式
3、独立单栋式
4、无所谓
a
8、您打算购买房厅卫
a
9、您对交房装修标准的要求怎样。
买房厅卫阳台的商品住宅。a
9、您对交房装修标准的要求怎样。
1
被访者姓名：日被访家庭电话：时分至时
月
..分
葫芦岛九星集团－【市场调查问卷】
1、毛坯房
2、简单装修a
10、您打算购买住宅的单价是b、消费者购买决策调查、
3、厨卫简单装修，其它毛坯。总价是
4、中高档装修。
5、豪华装修
b
1、您购买商品住宅时，主要考虑哪些因素。请按优先顺序选择五项：1：2：3：4：5：价格---------------------------1实用率---------------------2付款方式---------------------3户型------------------------4面积---------------------------5位置------------------------6周边自然环境---------------7周边公建配套设施-----8交通状况---------------------9治安状况----------------10小区档次---------------------11保安及物业管理方式-12交楼时间---------------------13投资回报率-------------14会所---------------------------15开发商信誉-------------16建筑质量---------------------17其他---------------------18b
2、如果以1表示影响很大、2表示影响较大、3表示影响一般、4表示影响较小、5表示影响很大。下列各因素对你的购房决策影响程度如何。影响程度影响很影响较影响一影响较影响很影响因素大大般小小112345价格212345发展商的信誉和实力312345物业管理公司品牌412345承建建筑公司信誉512345实用率612345付款方式712345小区内环境（绿化）812345小区住宅外观造型（建筑风格）912345广告宣传的内容和次数1012345社区服务1112345安全保障设施1212345建筑档次1312345建筑类型（高/小高层/多层/低层）1412345社区形象（风格）1512345现楼1612345物业管理收费标准1712345停车场及收费方式1812345楼间距1912345管理方式（封闭/开放）2012345会所功能2112345小区内配套设施2212345小区内管理2312345智能化标准2412345建筑质量2512345小区规模2612345户型结构2712345朝向、通风2812345地理位置
2
葫芦岛九星集团－【市场调查问卷】
29303132
交通条件周边日常生活配套（菜场、商场、饮食|）周边娱乐、休闲设施配套周边文化教育设施配套（学校、图书馆等）
1111
2222
3333
4444
5555
b
3、您喜欢什么样的楼体外墙建筑材料
1、涂料
2、石材
3、马塞克
4、瓷砖
5、玻璃幕墙
6、其它b4
b
4、你所喜欢的建筑外墙颜色
1、冷色调浅色
2、冷色调深色
3、暖色调浅色
4、暖色调深色
5、冷暖结合b
5、您认为小区内会所一定要有什么功能的设施。
1、棋牌室
2、阅览室
3、健身房
4、保健室
5、儿童游乐
6、琴乐室
7、其他）（b
6、你认为小高层的楼梯口或住户大堂的装修标准如何。
2、中档装修，有接待、休息处
3、高档装修，酒店级标准
1、普通装修，无需什么设施b
7、您对小区有无智能化需求。有------------------------1无-----------------------------2b
8、您觉得以下那些智能化功能是小区所必备的（多选）。外围红外线保安---------1家居自动报警-------------2可视对讲系统-------------3国际互连网接口------------------4小区局域网------------5网上教育-------------------6网上购物-------------------7远程抄表---------------------------8b
9、您对住宅停车位有需求吗。有------------------------1无-----------------------------2b
10、你会租用还是购买车位。租用------------------------------1购买----------------------2b
11、如果停车位出租，您觉得每个标准车位的租金为多少合适。100元以下/月------------1100-150元/月----------2150-200元/月-------------------3200-250元/月------------4250-300元/月---------5300元以上/月-------------------6b
12、如果停车位出售，您觉得每个标准车位的售价为合适。b
13、你所喜欢的窗户的形式是（多选）：
1、落地窗
2、转角窗
3、外凸窗
4、平推窗
5、其它b
14、你喜欢的阳台形式是（多选）：
1、阳台连接主卧室
2、阳台连接客
3、阳台连接厨房
4、大露台
5、封闭式b
15、在同等面积下，您认为下列哪一种交房标准比较好。房间少但面积大，用户可自由间隔-------1房间数量多，已间隔好-------2b
16、您觉得厅（包括客厅、餐厅）的面积有平米才比较合适于你。b
17、您觉得主卧室的面积有平米才比较适合于你。b
18、你觉得下列各项的必要性如何。必要性项目1234562个卫生间生活阳台与观景阳台分开餐厅与客厅完全分开小孩房客房工人房十分必要111111
3
比较必要222222
一般333333
不太必要444444
很不必要555555
葫芦岛九星集团－【市场调查问卷】
7891011c、片区及价格调查、
储物间书房玄关暗壁橱娱乐室
11111
22222
33333
44444
55555
c
1、请你用一句话描述一下，您对您所居住片区的看法：
c
2、总的来说，您对您所居住片区的喜欢程度。非常喜欢----------1比较喜欢-------2一般-------3不知道--------6c
3、如您购买商品房，您将会选择以下哪个区域。
1、XX县区
2、XX县区
3、教育园区c
4、请问您在
XX县区购房的可能程度是：
1、很有可能
2、可能性较大
3、可能性一般c
5、请您用一句描述一下你对九星房地产的看法：
不喜欢-------4
非常不喜欢-------5
说不清/
5、其他
4、可能性较小
5、没有可能
c
6、你对多层住宅（总楼层在4－7层）的喜欢程度：
1、很喜欢
2、比较喜欢
3、无所谓
4、不太喜欢
5、很不喜欢c
7、如果购买，你认为总价为多么比较合适：
1、10万元以下
2、10-13万元
3、13-16万元
4、16-19万元
5、19-21万元
6、21-24万元
7、24-27万元
8、27-30万元
9、30万元以上c
8、如果购买，您所选择的付款方式：
1、一次性付款
2、分期付款
3、银行按揭c
9、您购房最高可以接受多少首期。
1、免首期
2、二成首期
3、三成首期
4、四成首期c
10、如果购买，您觉得首期款为多少比较合适：
1、2-4万元
2、4-6万元
3、6-8万元
4、8-10万元
5、10万元以上c
11、如果购买，你觉得购房单价为多少合适（元/平米）：
1、1000元以下
2、1000-1300元
3、1300-1600元
4、1600-1900元
5、1900-2200元
6、2200-2400元
7、2400－2600元
8、2600元以上c
12、如果购买，您觉得月供款为多少比较合适。
1、400元以下
2、400-600元
3、600-800元
4、800-1000元
5、1000-1200元
6、1200元以上d、媒体调查媒体调查d
1、请问您平常较多接触的是哪种媒体。报纸---1电视--------2车体广告----3户外------4杂志----5幕-------8其他----9d
2、请问您通常看电视台频道的节目。d
3、请问你常看报纸。d
4、你看报时常关注哪些信息。
2、国内新闻
3、地方新闻
4、金融证券
1、国际新闻
4
商场----6
灯箱------7
电子屏
5、经济评述
葫芦岛九星集团－【市场调查问卷】
6、体育新闻
7、休闲娱乐
8、房地产
9、广告
10、其它d
5、请问在您常去的休闲娱乐场所有那些。逛街购物----------------------1国内旅游--2开车兜风----------------------3餐厅、酒楼-----------------------------4西式咖啡厅-------------------5图书馆----6电影院-------------------------7体育运动场所--------------------------8公园----------------------------9美容院----10d
6、您购房是通过什么渠道获得信息。（多选）亲友介绍---------------------------1户外广告----2报纸杂志---------------------------3电视电台----4现场售楼处------------------------5其他------e、商业市场测试、
1、书店e
1、如果买新楼盘，您希望小区和附近拥有的配套设施有（多选）
2、学校
3、银行
4、邮局
5、超市
6、理发店
7、浴池
8、菜市场
9、饭店
10、幼儿园
11、其他e
2、如果购买新楼盘，小区大
面积的商业设施对您的影响如何。（
1、2继续，3跳问）
1、对生活、居家有利
2、无所谓
3、不利于生活、居家e
3、请问您喜欢什么形式的小区商业配套设施。
1、沿路商业街
2、大型独立商城
3、小区内分散商铺无所谓e
4、购买楼盘住宅时，您是否会考虑购买商铺。
1、是
2、否（1继续，2跳问）e
5、购买商铺，您主要考虑经营的品种是：e
6、在XX市建设一个档次品位高、商业气氛浓、景观绿化优，集文化娱乐，美食、购物、休闲于一体的风情商业街有无必要。a、很有必要b、有必要c、无所谓d、没必要e
7、您在购物或消费时，最主要考虑的三个因素依次是什么。主要因素：____第二因素：____第三因素：____1商品价格便宜3货品齐全及综合性服务（即一站式消费）5商场促销及宣传活动7商品流行程度，品牌时尚性2交通便利程度4购物环境及服务质量6商品置信度及售后保障系统8停车（包括机动车和非机动车）
e
8、您在购物和消费时，一般会选择什么时候。1周末及节假日2平时下班后3业务应酬4朋友家人聚会5其他请标注_____________________________________________________________e
9、若该商业街设有餐厅，您最愿意就餐的依次为121中式快餐5中低档中式餐厅2火锅6高档中式餐厅
34西餐
.
3肯德基或麦当劳等西式快餐7其他（请注明）_________
e
10、请问您一般一个月光顾商场/步行街的次数为：1基本不光顾2去，但极少光顾（1-2次）顾
3经常光顾（3次及以上）4几乎每天光
5
葫芦岛九星集团－【市场调查问卷】
e
11、请问您在一个月中购物次数最多依次为11超市（日常生活需要）2女士服装4电器5鞋包7休闲装8金银饰品、钟表11礼物、装饰用品11家庭用品/日用品13通讯数码产品14办公用品16其他
233化妆品6男士服装9运动系列12儿童用品15保健品、休闲食品
.
e
12、一般您去购物喜欢选择在1最知名的2离家最近的3离工作单位最近的4其他因素（请注明）_____________________________________________________e
13、请问您对XX市整体商业状况的评价为满意方面123.4其他（请注明）。不满意方面123.4其他（请注明）e
14、您人均单次日常消费金额为（人民币）
1、50元以下
2、51～100元
3、101～200元
。
4、201～300元
5、301元以上
访问到此结束，十分感谢您的合作。访问到此结束，十分感谢您的合作。
6
第四篇：大一新生问卷调查大一新生学校适应状况调查问卷
亲爱的
同学：
你好。告别了繁忙的高中生活，进入了一个全新的生活学习环境，你适应了大学生活了吗。为了帮助
大家更好地适应新环境、新生活，我们设计了这份问卷了解大家的学校适应状况。本问卷不记名，请按照您的真实情况填写以下问题。
1.你的性别是a男b女
2.你是XX省内的吗a是b不是
3你觉得你的大学生活跟想象中的有差距吗。
a基本符合b有点差距c差距非常大4.你对老师的授课方式适应吗。
a.非常适应b.适应c.一般d.不适应e.很不适应
5.你在学习大学课程时，觉得
a学习较轻松，掌握得还不错b基本能听懂，但学得较吃力c完全听不懂d上课基本不听，也就无所谓听得懂与听不懂
6.当你遇到问题时，你最希望得到谁的帮助。a.同学b.过去的好友c.学长学姐d.辅导员e.任课老师
f.父母亲人g.不找任何人，自己解决7.你对目前所学专业感兴趣吗。
a.非常喜欢b.比较喜欢c.一般d.不喜欢e.很不喜欢
8你觉得学校的住宿条件如何。
a非常不适应b不太适应c一般过得去d比较适应e非常适应10.你和室友的关系如何。
a.非常好b.好c.一般d.差e.非常差
11.你在进入大学之前有没有独立生活过，或者是在学校住宿。
a一直是一个人独立生活b曾独立生活或住宿c一直在住宿学校
d从未住宿和独立生活过
12.你遇到问题时，你最希望得到谁的帮助。
a.同学b.过去的好友c.学长学姐d.辅导员e.任课老师f.父母亲人
g.不找任何人，自己解决
13.你觉得你的大学生活是怎么样的。
a充实而有意义的b单调无聊的c复杂可怕的d享受惬意的14.你在学校哪一方面最难适应。
a住宿生活b理财c学习方式的转变d其他
15.如何安排你的课余生活。（多选，但请按你分配的时间多少降序填写）
a.看书学习b.无聊地呆在寝室或上网c.外出游玩d.参加社团活动e.兼职f.其它
第五篇：花木种植问卷调查
（一）华中农业大学
XX省XX县区花木产业链信息化建设调研（调研问卷一）调查镇名调查村名调查者
本项目调查XX省XX县区新漓渚镇花木产业链信息化建设状况，揭示我国花木产业发展现状，了解花木从育种→种植→销售→物流这一产业链的流程和运转模式，从而揭露发展花木产业信息化实施的意义以及一些不足之处，为我国其它地区的花木产业链的建设提供参考和改进意见。
1.您的性别：
a男b女
2，您的受教育程度[单选题]
a上学b初中c高中d高中、技校、职高e大专f大学本科及以上
3.您主要经营花木产业的那一部分
a花木种植b花木栽培c花木运输d花木种植指导e花木经纪人
4.您认为花木信息化建设能起什么作用。
a电脑打字或者上网，查询信息b在网上制作网页，发布供求信息c通过网络指导苗木种植和咨询问题d能在花木产业发展的各个领域发挥作用
5.您的家庭有什么通讯工具。（可多选）
a固定电话b手机c网络d其它
6.花卉苗木产业比重
a全部b大部分c一半d小部分e很少
7.获取信息来源
a农技推广站b政府部门c网络企业d苗木合作社
8.获取信息渠道
a电视b报刊杂志c上网d亲戚朋友e短信通知
9.您对获取的信息使用之后是否满意。
a一般b不满意c非常不满意
10.最想了解的花木产业的信息有哪些（多选题）
a市场价格b新品种c种植技术d病虫害预防e农业气象f产品供求g政策法规f疫情预防和防范
11.希望政府在这些方面给予那些支持（多选题）
a提供专家支持（专家定时下乡交流指导）和信息服务（发行相关报纸，杂志）b补贴农资（对相关品种种植进行补贴，提供优惠贷款以便扩大种植和提高技术等）c建立和健全信息化服务系统（建立花木信息服务组织、信息服务网站等）
d提高产品价格
12.您上沭阳花木大世界商务网站吗。[多选题]
a经常b很少c登陆过其他花木信息网站，例如在淘宝发步过花卉买卖信息等
暑期社会实践团
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