安徽省建设系统有突出贡献中青年专家申报表.doc

附件1：

安徽省建设系统有突出贡献
中青年专家申报表

申报人单位：　　　　　　　　　　　　　

申报人姓名：　　　　　　　　　　　　

申报专家类别：安徽省建设系统 有突出贡献中青年专家

填表日期：

安 徽 省 建 设 厅 编 制

填 表 说 明

一、申报者应按现工作所在地申报。
二、本表必须用钢笔（或签字笔、毛笔）如实、认真填写，字迹端正、清楚。如电脑打印，表中涉及姓名、签名处应本人手写。
三、表内项目申报人没有内容填写的，应写“无”，个别项目填写不下时，可另加附页。按照本人所申报的专家类别，在封面 “申报专家类别”的空格中填入勘察设计、建筑施工、城乡规划、城市园林中的任一行业类别。
四、表内的“年、月、日”一律用公历和阿拉伯数字填写。
五、“照片”一律用本人近期二寸正面免冠照片。
六、此表需填写一式三份。

申报人基本情况：

姓 名

性 别

出生
年月

照片
民 族

政 治
面 貌

行政
职务

籍 贯

所从事行业

专业技术职务

获省部级
专家年份

享受政府特殊津贴年 份

电子信箱

联系电话
（宅）
（办）
（手机）
通讯地址

邮政编码

主要学习经历（包括中专以上学习经历和国内外进修情况）：

序号
起 止 时 间
院 校（系） 名 称
专业
学历
学位
1

2

3

4

主要工作经历：

序号
起 止 时 间
单 位 名 称
从 事 专 业
职 务
1

2

3

4

5

代表性论文与专著情况：

序号
题 目
发表时间
发表刊物/出版社
国别
排名
1

2

3

4

5

获科技奖励情况（只填写本人主持或主要参加完成的项目）：

获奖项目
（或专利、成果等）
奖励名称
授奖
单位
获奖等级
获奖年份
排名
证书
编号

获荣誉称号及其他奖励情况：

荣誉称号及奖励名称
授奖单位
等级
获奖年份
证书编号

重要社会兼职情况：

序
号
兼 职 单 位
职 务
任 职 时 间
免 职 时 间
1

年 月
年 月
2

年 月
年 月
3

年 月
年 月
4

年 月
年 月

学术团体任（兼）职情况：

序
号
学术团体名称
职 务
任 职 时 间
免 职 时 间
1

年 月
年 月
2

年 月
年 月
3

年 月
年 月
4

年 月
年 月

参加国内外学术交流情况：
（包括名称、时间、概况等，限500字以内）：

重要工作概述：

（由申报人本人填写，包括名称及概况等,限1000字以内）：

一、 本人同意上述填表内容（除联系电话外）可向社会公布；
二、 填表人承诺：以上所填内容真实、有效，如有不实或属虚假，后果自负。

申报人签名： 年 月 日
所在单位意见

（盖章）
单位负责人（签字）： 年　　月　　日
上级主管部门意见

（盖章）
负责人（签字）： 年　　月　　日
市级
行政主管部门意见
建设行政主管部门意见：

（盖章）
负责人（签字）： 年 月 日　　 　　　　　　　
评审委员会意见
评审委员会意见：

主任（签字）： （盖章）
　 年　　月　　日
公示结果

审批 机关 意见

负责人（签字）：　　　 　 （盖章）
　　　　 年　 月　 日