镇痛专家共识.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,成人手术后疼痛处理专家共识,中华医学会麻醉学分会,(2009),徐建国（执笔）吴新民 罗爱伦 等,目录,手术后疼痛及对机体的影响,疼痛的评估,手术后疼痛的管理及监测,常用镇痛药物,给药途径及方法,一、手术后疼痛及对机体的影响,（一）定义和分类,1,疼痛定义：是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。,2,疼痛分类：,急性疼痛,：短于,1,月，与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关，,慢性疼痛,：,3,月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。,手术后疼痛,（,Postoperative Pain,）：,术后痛，是手术后即刻发生的急性疼痛,-,其性质是伤害性疼痛，也是最常见和最需要紧急处理的疼痛。如果不能在初始状态下充分控制,慢性疼痛（,Chronic Post-surgical Pain,CPSP,）,发生率,19%-59%,。持续时间半年或数十年。,CPSP,形成的易发因素：术前有长于,1,月的中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术；术中或术后神经损伤；放疗、化疗；突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁。,（二）对机体的短期影响,心血管功能：心率,，血管收缩，心脏负荷及心肌耗氧量,，冠心病患者心肌缺血及心肌梗死的危险性增加,呼吸功能：手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害的反射弧，术后肺功能降低，特别是腹部和胸部手术；疼痛导致呼吸浅快，呼吸辅助肌肉僵直通气量减少，无法用力咳嗽，排痰不畅，术后肺部并发症增加。,胃肠运动功能：胃肠蠕动减少，胃肠功能恢复延迟。,泌尿功能：尿道和膀胱肌运动力减弱，尿潴留,骨骼肌：限制机体活动并促进深静脉血栓形成。,神经内分泌：应激反应增强，应激激素分泌增多，引发术后高凝状态和免疫抑制，交感神经兴奋，分解代谢性激素分泌增加，合成代谢性激素分泌减少。,心理情绪影响：焦虑、恐惧、无助、抑郁、过度敏感、挫折、沮丧、家属恐慌危机感，,睡眠障碍会产生心情和行为的不良影响，,转为慢性疼痛,术后长期疼痛,1,年以上，可导致行为改变的风险因素,二、疼痛评估：,1,、疼痛强度评分法,A,视觉模拟评分法,（,Visual Analogue Scales,VAS,）：,100mm,的标尺，一端为无痛，另一端为最剧烈的疼痛,B,数字等级评定量表,（,Numerical Rating Scale,NRS,）,0,为无痛，,10,为最剧烈疼痛，,4,以下为轻度疼痛（疼痛不影响睡眠），,4-7,为中度疼痛，,7,以上为重度疼痛（不能睡眠或从睡眠中痛醒）。,Wong-Baker,面部表情量表（,Wong-Baker Faces Pain Rating Scale,）,无痛 有点痛 轻微疼痛 明显疼痛 疼痛严重 剧烈痛,适用于交流苦难，如儿童（,3-5,岁）、老年人、意识不清或不能用言语准确表达的患者。,2,治疗效果的评估,原则：,A,评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复。,B,在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗,/,方法干预后的效果。,PCA,患者应了解无效按压次数，是否寻求其他镇痛药物。,C,对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命指证改变（低血压、心动过速、发热）应立即评估，同时对可能的如切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出新的判断和治疗。,D,疼痛和治疗的反应包括副作用应记录。,E,疼痛治疗结束后应由患者进行评估满意度。,三、术后疼痛的管理和监测,1,目标：,A,最大程度的镇痛（术后即可镇痛，无空白期；持续镇痛；避免或迅速制止突发性疼痛；防止转为慢性疼痛）,B,最小的不良反应：,C,最佳的躯体和心理功能（不但安静时无痛，还应达到运动时无痛）,D,最好的术后质量和病人满意度,2,管理模式：术后疼痛处理应作为麻醉科工作的一部分，定期研究并有专人观察镇痛效应和处理不良反应。有条件的可成立以全院性或麻醉科为主，包括外科主治医师和护士参加的急性疼痛管理组（,Acute Pain Service,APS,）,.,工作范围：治疗术后疼痛、分娩痛、创伤痛、推广术后镇痛必要性的教育、提高手术病人的舒适度和满意度，降低术后并发症。,3,疼痛病人的监护,术后镇痛观察表及处理表,副作用处理原则：,副作用,处理原则,镇静,评分,=3,立即停用阿片类药物，紧急呼叫麻醉医生,呼吸,频率,8,次,/min,或,spo28,次,/min,spo290%,循环,BP or HR,变化,30%,基础值,消除原因，对症处理,恶心、呕吐,VAS,评分,4,地塞米松,2.5mg bid,或甲泼尼龙,20mgbid,或氟哌啶,1-1.5mg/d,或,5-HT3,受体阻断剂,瘙痒,抗组胺药或小剂量纳洛酮,0.05mg,或布托啡诺,1mg,运动障碍,评分,1,停用硬膜外镇痛，评估所用镇痛药物和方法是否恰当，排除其他可能原因并严密观察病情。,感觉异常,有,尿潴留,有,对症处理,四、常用镇痛药物,（一）对乙酰氨基酚（,Paracetamol,）和非甾体类抗炎药（,Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs,NSAIDs,）,1.,对乙酰氨基酚 抑制中枢的,COX3,，发挥抑制,COX2,的效应，单独应用对轻中度疼痛有效，与阿片类或,NSAIDs,药物联合应用，可发挥相加或协同效应。口服剂量：每,4-6h,口服,10-15mg/kg,2.,非选择性,NSAIDs,和选择性,COX2,抑制剂,原则上所有,NSAIDs,药物均可用于口服患者的术后轻中度疼痛的镇痛，或在术前，术后即可服用作为多模式镇痛的组成成分。口服,NSAIDs,主要有：布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、氯诺昔康、塞来昔布等。,静脉注射,NSAIDs,药物：氯诺昔康、酮咯酸、氟比洛芬酯、帕瑞昔布等。,注射用,NSAIDs,类药物,注射液,剂量范围（,mg),起效时间（,min),维持时间（,h),用法和用量,氯诺昔康,8-24,20,3-6,Iv:8mg/,次，,2-3,次,/d,日剂量不超过,24mg,酮咯酸,30-120,50,4-6,Im/iv:,开始,30mg/,次，以后,15-30mg/6h,最大量,120mg/d,连续用药不超过,2d,氟比洛芬酯,50-200,15,8,Iv:50mg/,次，,3-4,次,/d;,也可,50mg,首剂，,100-150mg/d,帕瑞昔布,40-80,7-13,12,Im/iv:,首次剂量,40mg,随后,40mg/q12h,连续用药不超过,3d,有关,COX,抑制剂,血小板上仅有,COX1,受体，阿斯匹林是特异性的,COX1,受体抑制剂，导致血小板功能不可逆性改变，可造成术中出血增加。,其他非选择性的,NSAIDs,药物导致血小板可逆性改变，术前停药,1,次，血小板功能可恢复。,选择性,COX2,抑制药不影响血小板功能。,所有非选择性,NSAIDs,药物和选择性,COX2,抑制药都影响肾功能。,有关,COX,抑制剂,非选择性,NSAIDs,药物的消化道损害发生率高于选择性,COX2,抑制药。,重视长期、大量给予选择性,COX2,抑制药物的心血管的不利影响和对小肠手术肠道愈合的影响。,选择性,COX2,抑制药的心血管并发症发生率是否高于非选择性,NSAIDs,仍未确定。,封顶效应,使用,COX2,抑制剂的危险因素：,年龄,65,岁（男性易发）,原有易损脏器的基础疾病：上消化道溃疡、出血史；缺血性心脏病或脑血管病史（冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用）；,肾功能障碍；出、凝血机制障碍和使用抗凝药（使用选择性,COX-2,抑制药不禁忌）,同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂。,长时间、大剂量服用。,高血压、高血糖、高血脂、吸烟、酗酒,COX,抑制剂应用于术后镇痛的主要指征：,1,中小手术镇痛,2,大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用。,3,大手术,PCA,停用后，残留痛的镇痛。,4,术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用。,（二）阿片类镇痛药,麻醉性镇痛药，目前已发现的阿片类受体包括,、,、,、,和,五型，其中,、,和,受体都与镇痛相关。,阿片类药物的应用阿片类药物镇痛作用强，无器官毒性，几无封顶效应，但也应遵循能达到最大镇痛和不产生严重副作用的原则。,阿片类药物常见副作用及处理,（,1,）,恶心呕吐,地塞米松,2.5,5 mg/12 h,（或甲泼尼龙,20mg,，,1,12h,）或氟哌利多,1.0,1.25 mg/12 h,或,5-HT3,受体拮抗药恩丹西酮、或格拉司琼等是较常用的静脉抗呕吐药物。小剂量氯丙嗪也有强烈的抗呕吐作用。其他抗呕吐药物包括安定类药物、抗晕动药和抗胆碱药等。,静脉注射小剂量（,0.05 mg,）纳洛酮或口服纳曲酮,(Naltrexone),也有一定减低恶心呕吐作用。,阿片类药物常见副作用及处理,（,2,）呼吸抑制,阿片类药物导致呼吸变深变慢。呼吸频率,8,次,/,分或,SpO28,次,/,分或,SpO290%,，维持用量,5,10g,kg,h,。,阿片类药物常见副作用及处理,（,3,）肌僵直、肌阵挛和惊厥,肌僵直主要是胸壁和腹壁肌肉僵直，见于迅速静脉给予阿片类药物以及长期治疗，尤其是大剂量长期治疗时。使用肌松药，阿片受体拮抗药可使之消除。肌阵挛通常是轻度和自限性的，在困倦和轻度睡眠状态下更容易发作，偶有持续全身发作呈惊厥状态。阿片受体拮抗药对阿片类药物引起的惊厥有拮抗作用，但对哌替啶所引起的惊厥作用较弱。治疗方法包括使用苯二氮卓类药物、巴氯芬（,Baclofen,）或丹曲洛林（,Dantrium,）等中枢性肌松剂。,阿片类药物常见副作用及处理,（,4,）耐受和身体依赖,（,5,）瘙痒,（,6,）镇静和认知功能障碍,（,7,）缩瞳,（,8,）体温下降,（,9,）免疫功能抑制,（,10,）便秘，,（三）局部麻醉药,用于术后镇痛治疗主要通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞以及局部浸润等方法。,局麻药与阿片类药物联合应用，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。,临床上椎管内术后镇痛常合并使用局麻药和阿片类药物，即发挥止痛协同作用又可降低每种药物的毒性，而在区域神经丛，外周神经干及局部浸润时只使用局部麻醉药。,常用于术后镇痛的局部麻醉药,布比卡因（,Bupivacaine,）、左旋布比卡因（,Levobupivacaine,）、罗哌卡因（,Ropivacaine,）和氯普鲁卡因（,Chloroprocaine,）。,布比卡因，药物过量易导致中枢神经系统和心脏毒性。,左旋布比卡因，其心脏毒性低于布比卡因。,罗哌卡因，显著特点是产生有效镇痛的药物浓度（,0.0625,0.15%,）对运动神经阻滞作用相对较弱，“动感分离”现象较布比卡因更明显，且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因，是用于术后镇痛较理想的局部麻醉药。,氯普鲁卡因起效迅速，低浓度时有一定的“动感分离”现象是其特点。,五给药途径和给药方案,（一）全身给药,1,、口服给药,2,、肌肉注射给药,3,、静脉注射给药（,1,）单次或间断静脉注射给药（,2,）持续静脉注射给药,（二）局部给药,1,、局部浸润局部浸润简单易行，适用于浅表或小切口手术,2,、外周神经阻滞,适用于相应神经丛、神经干支配区域的术后镇痛。例如肋间神经阻滞、上肢神经阻滞（臂丛）、椎旁神经阻滞、下肢神经阻滞（腰丛、股神经、坐骨神经和腘窝）等，由于病人可保持清醒，对呼吸、循环功能影响小，特别适于老年、接收抗凝治疗病人和心血管功能代偿不良者。使用导管留置持续给药，可以获得长时间的镇痛效果。神经电刺激器和超声引导下的神经阻滞术可提高导管留置的精确性。,3,、硬脊膜外腔给药适用于胸、腹部及下肢手术后疼痛的控制。,其优点是：不影响神智和病情观察，镇痛完善，也可做到不影响运动和其他感觉功能。,T3,T5,硬膜外腔镇痛，不仅镇痛效果确实，还可改善冠状动脉血流量，减慢心率，有利于纠正心肌缺血。,腹部手术后硬膜外腔镇痛可改善肠道血流，利于肠蠕动、肠功能恢复。,术后下肢硬膜外腔镇痛，深静脉血栓的发生率较低。在下腹部和下肢手术，几乎可以完全阻断手术创伤引起过高的应激反应。,局麻药中加入阿片类药物不仅可达到镇痛的协同作用，还可降低这两类药物的副作用，是目前最常用的配伍，多以病人自控方式给药。,（三）病人自控镇痛（,Patient Controlled Analgesia,，,PCA,）,负荷剂量,：术后立刻给予，药物需起效快，剂量应能制止术后痛，避免术后出现镇痛空白期，也可术前使用作用时间长的镇痛药物，起超前镇痛。,持续剂量,：,背景剂量，保证术后达到稳定的、持续的镇痛效果。,冲击剂量,：使用速效药物，迅速制止爆发痛。一般冲击剂量相当于日剂量的,1/101/12,；,锁定时间,（,Lockout Time,）：避免药物中毒,给药途径,1,、,PCIA,强阿片类药物之间有相对效价比：度冷丁,100 mg,曲马多,100 mg,吗啡,10 mg,阿芬太尼,1 mg,芬太尼,0.1 mg,舒芬太尼,0.01mg,布托啡诺,2mg,。,几种常用药物的,PCIA,药物（浓度）,负荷剂量,Bolus,剂量,锁定时间,持续输注,吗啡（,1mg/ml,）,1-4mg,1-2mg,5-15min,0.5-1mg/h,芬太尼（,10g/ml,10-30g,10-30g,5-10min,0-10g/h,舒芬太尼（,2g/ml,1-3g,2-4g,5-10min,1-2g/h,曲马多,2-3mg/kg,20-30mg,6-10min,1-15mg/h,为防止阿片类药物的恶心、呕吐等不良反应，常可在镇痛合剂中加入抗呕吐药。,2,、,PCEA,适用于术后中、重度疼痛。常采用低浓度罗哌卡因或布比卡因等局麻药复合芬太尼、舒芬太尼、吗啡、布托啡诺等药物,方案,局麻药,阿片药,罗哌卡因,0.1,0.2%,舒芬太尼,0.3,0.6ug/ml,布比卡因,0.1%,0.15%,芬太尼,2,4ug/ml,左旋布比卡因,0.1,0.2%,吗啡,20,40ug/ml,氯普鲁卡因,0.8,1.4%,布托啡诺,0.04,0.06mg/ml,（四）多模式镇痛,(multimodal analgesia),联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量减小，副作用相应降低，从而达到最大的效应副作用比。,1,、镇痛药物的联合应用,2,、镇痛方法的联合应用,3,、多模式镇痛的实施,根据手术大小疼痛程度制定方案,THANK YOU,