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肿瘤治疗的最优化与个体化
复旦大学附属中山医院 杨秉辉
思考
您是否了解现行的肿瘤治疗模式？现行肿瘤治疗模式中有哪些不足？生物-心理-社会医学模式在肿瘤治疗中有何意义？怎样个体化地考虑对肿瘤病人的治疗？
导读：本文将着重从肿瘤治疗最优化的理解，肿瘤临床诊疗的特点，肿瘤的诊断，以及肿瘤的最优化治疗等方面阐述肿瘤的治疗与个体之间的关系。
“最优的”不等于“最好的”：
这是世间事之常理。最优是共性的，最好才是个性的。
生物学医学追求最优，本也无可非议。
生物-心理-社会医学模式：
临床医学服务于人，应该追求最好---对这个病人最好，即个性化的最优。
一、肿瘤临床诊疗的特殊性：
1）难于早期诊断，又要求准确诊断。
2）治愈率不高，而治疗手段创伤性大。
3）老年患者多、并发症多。
4）症状明显、预后不佳。
5）病人心理、社会压力巨大。
6）治疗花费巨大。
二、肿瘤临床诊疗的特点：
1）需要个体化的诊疗措施。
2）体化的才是(对这个病人)最优的。
三、肿瘤临床诊断：
由于肿瘤诊断治疗的特点，决定了对于肿瘤病人，必须考虑是个体化。
病理诊断---金标准：事实上，不是每个病人都能达到这个病理诊断。
取材的难度：病灶过小难以准确。
安全问题：并发症、扩散。
肿瘤标记+影像检查
特异性
准确性
花费
病历：
患者，美国的华裔，眼黄，肝区损害，到美国的某医学中心诊断，医生检查在病例记录上有黄疸肝水损害，而且患者甲胎蛋白强阳性，他们做了超声波检查，证明肝区有一肿块，CT、磁共振都证实肝区有一个肿块，最后他们觉得还是要做病理诊断，再做肝穿刺，出来是肝细胞性肝癌，那么还给他继续做下去，又做肝脏血管造影，证明肝脏里边有大大小小组织血管的影象，做了一系列检查以后，告诉家属，这是肝癌，家属问医生下边应该怎么治疗。美国医生说没有什么事情好做，因为很晚期的肝癌。当然我们不能指责这个美国医生做得很不道德，道德是很道德，他既然有了这个病的诊断的金标准了，还有影象诊断，还有肿瘤标志物的检查，可以说该做的都做到了，但是这个病人，已经有黄疸，摸到肿块，甲胎蛋白阳性，超声波检查已经有了占位性病变的这样一个肝癌病人，是不是一定要去追求这个病理诊断呢？是不是一定要再去做这个血管造影呢？以个人的看法完全不需要。所以说明这个病理诊断的金标准那是最优的，那么对于这个晚期的病人来说，不是最好的，当然了，我这样说的意思，并不是说我们不需要准确的诊断。那你说他是肝癌，那这个病人有黄疸，有肿块，有甲胎蛋白的阳性，有超声波的占位性病变，应该说已经可以诊断他了，当然我们不能推荐到所有的肿瘤都不需要做病理诊断了，而是说要根据病人的具体情况，也就是说诊断中的个体化。
四、肿瘤的最优化的治疗：（以实体瘤为例）
传统治疗：
(术前化疗)---手术根治---术后化疗(放疗、内分泌治疗)---生物治疗
对于肿瘤病人来说是最优的，但是对于某一个具体的病人来说就不一定是最好的。
1）术前化疗：
又称降期治疗：适应证有限，应用不多——小细胞肺癌、乳腺癌、大肠癌
并不是所有的肿瘤病人手术前都必须做化疗的。
2）手术治疗：（以乳腺癌为例）
乳腺癌主张乳腺癌根治术，然后发展到超根治术，这些年在提倡保乳手术，保乳手术前提是早期诊断，晚期中期不行，早期病例才行，目的是为了保障功能。乳腺癌保乳手术，不但体型上的完美被保存，也减少了上位淋巴水肿，减少了手术后上肢活动障碍。外科的技术上来说，已从做得大的向小的方面去发展，目的是保障病人患癌的器官的功能。保乳手术，也需要个体化。
提示：这体现了现代外科技术对于人的重视，不仅仅是对于肿瘤的杀灭，对于肿瘤的杀灭也是需要的，但是对于人，对于他器官的功能重视，这是一个很有意义的进步，它的前提是早期诊断。
3）微创手术：
在肿瘤外科的应用：
多强调保存器官的功能
少强调切口的大小
重要的是保存器官的功能，这是一种理性的思考。
4）手术后化疗：
应用理由：手术不能保证彻底
以化疗消除潜在残留病灶
问题：化疗不能保证有效？长期化疗造成免疫抑制？
化疗理论上来说，肿瘤越小，化疗的敏感性越高，从细胞动力学观念看，肿瘤越小越敏感，留着一块大的肿瘤在里边做化疗，也许并不敏感，切除以后残留的肿瘤化疗相对的敏感，但化疗并不能保证百分之百的有效，化疗对于肿瘤的有效率，大概是20%-30%，常规的化疗甚至不到20%的有效率，现在有发展较好的化疗药物，疗效也不过在30%左右，换言之，70%-80%的病人并不一定有效。再说长时间化疗，它是没有选择性的，它也会造成免疫抑制，有的肿瘤病人手术已经很彻底，但长时间化疗，造成免疫抑制，免疫抑制造成的后果可能增加了肿瘤复发的机会，又到另一个极端。
术后化疗的利弊：
手术的彻底性
肿瘤对化疗药物的敏感性
病人对化疗的理解
病人的耐受性
病人的年龄
经济能力
5）内分泌治疗：
可适度提倡
应先测定受体方能有的放矢——个体化考量
6）术后放疗：
必须有的放矢，应确认有残留病灶
应是对放疗敏感或比较敏感的肿瘤
应在适合放疗的部位
病人应具备接受放疗的条件：身体的、经济的、可及的。
7）生物治疗：
丰富的理论---有限的疗效
选择适合的对象使用：病期，经济能力。
8）新疗法
新疗法不断涌现：体现了人类对肿瘤的抗争，同时媒体出于职业的本能表示了极大的兴趣。病人出于求生的愿望寻求常不遗余力。
新疗法使用建议
新疗法包括：局部治疗、新药。
局部治疗的适应证：要求肿瘤必需局限(肿瘤是全身病，但早期可能局限)
新药在国外的应用指征：适用于无其他有效疗法的病人,我国医师对使用新药热情较高
9)分子靶向治疗：
是近年分子生物学研究的成果显示了肿瘤治疗的前景
可以考虑使用于一些较为晚期的病人
提示：应理解最新的不等于最好的，最高的研究不等于最好的疗效
优点：理论好
问题：肿瘤的发生发展是一个复杂的、远未弄清的过程，现用的靶向药物虽说已有“多靶点抑制”，但尚不能证明这“多靶点”已充分
副作用：说明它的靶并不单纯，何况这类药物的费用对许多病人来说很难支付
10)中药治疗：
用中药(植物药)杀灭癌细胞在实验室条件下确切，在临床应用中很难确认
用中药作扶正支持治疗为中医学者所倡导
以中药减轻放化疗的毒副反应
适用于晚期病人
术后病人长期服药必要与安全性应予关注
五、对肿瘤传统的“最优化”治疗的反思
现代肿瘤的治疗经近百年发展，形成今天“最优化”的治疗模式
“最优化”治疗模式在发展中不断修正：
修正方向应是怎样更有利于人： 不能仅着眼于消灭肿瘤，何况如今尚难彻底消灭肿瘤。还需关注人的心理、社会方面，才是最好的治疗。
1）关注肿瘤病人的心理问题：
“被嚇死的”……心理问题几乎难以避免
心理疏导：因人而异、有针对性
2）为肿瘤病人寻求社会支持：
人是社会的动物，患了严重的病应该得到社会关注
社会应该关注这个“弱势群体”
全科医学“协调社会资源的照顾模式”
3）对病人的生活照顾：
单身老人肿瘤切除后出院了，生活不能自理了，没人照顾，吃饭尚不周全，打干扰素能提高免疫力有什么用？
临终关怀，不可或缺的照顾
六、个体化的“最优”才是真正的最优化：
医为人学
医乃仁术
“最优化”是生物医学模式下的产物
个体化是生物-心理-社会模式下的产物
个体化的“最优”才是真正的最优化
其实不仅在于肿瘤的治疗
所以，个体化的最优才是真正的最优，医学是人学，是为人服务的，祖国医学常说，医乃仁术，人道爱心，最优化是“生物医学”模式下面的产物，个体化是“生物-心理-社会”医学模式下的产物，个体化的最优才是真正的最优，其实不仅仅是在肿瘤的治疗方式是这样，对于所有的疾病问题，都应该个体化的考虑，他的诊断，他的治疗，都应该基于个体化的考量。

总结
综上所述只有掌握了肿瘤治疗模式中的个体化意义，才能真正做到科学的诊断和治疗。基于个体化的判断才是真正的最优。