颅脑损伤后颅内压增高.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,颅脑损伤后颅内压增高,浙二医院神经外科 吕世亭,一、颅内压的组成及测定,颅内压的组成,除了出入颅腔（特别是颈静脉）及颅底孔（特别是枕骨大孔）与颅外相通外，颅腔是一个完全密闭的容器，颅腔容积是恒定的；,颅腔内有,3,种内容物,:,脑组织、脑脊液和血液。脑组织，,1400g,，,80%90%,；脑脊液，,150ml,，,10%,；血液，,75ml,，,2%11%,；,颅内压主要有两种压力因素组成并维持着，即脑脊液的液体静力压和脑血管张力变动的压力。,颅内压的测定,按传感器和颅腔的关系分植入法和导管法；,按传感器的种类分液压和非液压法；,按传感器和导管的安置部位分脑室法、硬膜下法、蛛网膜下法、硬膜外法、腰穿法、无损伤前囱门测定法、脑组织法；,此外还有经颅多普勒捡测,ICP,等等。,目前国内对颅内压评估主要靠临床表现和,CSF,测压来判断。,二、颅脑损伤时颅内压增高的原因,颅脑损伤时颅内血肿及脑挫裂伤伴有的脑水肿是引起颅内压增高的最常见病因；,此外引起颅内压增高的原因还有：,颅骨广泛凹陷性骨折，蛛网膜下腔出血伴脑血管痉挛、脑梗塞、脑脊液循环不畅等致外伤性脑积水，急性脑肿胀，静脉窦血栓形成等等。,三、颅内压增高的病理生理,(1),正常,ICP,成人平卧时，腰椎穿刺测脑脊液压力为,0.7-2.0 kPa(5-15 mmHg,，,70-180 mmH,2,O),儿童为,0.5-1.0kPa(4-7.5mmHg,50-100 mmH,2,O),。,正常颅内压水平的上界，成人为,2kPa,，儿童为,1.0kPa,，超此界限即为,ICP,增高。,(2),颅内压的调节,成人颅腔容积约为,1400-1500ml,，颅腔容积基本恒定；,若脑组织、脑脊液、血液三者中，有一种的体积增大或增加，其他两种内容物的量则相应减少,(Monroe-Kellie,原理,),，以维持颅内压在一定限度之水平上,从而保持,ICP,在正常的平衡状态。,(3),容积与压力关系及容积代偿,容积压力关系曲线：,颅内体积增加时，压力发生骤增的点称为临界点；,在此一临界点前，颅内对容积增加尚有代偿力，超过临界点即失代偿，颅内容积微少的增加，则使颅内压剧增，加重脑移位与脑疝。,(4),脑脊液动力学变化与,ICP,调节,脑脊液主要由脉络丛生成，,ICP,增高时，脑脊液回吸收量增加，而生成的速度影响不大；,脑脊液吸收量的增加，可在一定的范围内缓解颅内压增高的程度。同时，,ICP,增高时，脑室脑蛛网膜下腔与脑池内的部分脑脊液可因受挤压而流入脊髓蛛网膜下腔，使颅内容物总体积减少，颅内压得以降低。,（,5,）脑血流与颅内压的关系及其调节作用,颅内压增高时，脑血流量将减少，而脑静脉系统的血液因受挤压而排出增多，于是脑血流量更显减少，从而使颅内压有所降低；,脑血流量与脑动脉灌注压成正比，与脑血管阻力成反比；,通常,脑血流量通过中枢的自动调节而变化。脑血管直径大小还受动脉内二氧化碳分压和动脉血酸碱度的影响而变化，脑血管直径的变化，必然使脑血流量发生改变。这种化学性自动调节的实现，仅在颅内压正常或升高不超过动脉舒张压，脑灌注压在,4-5.3kPa(30-40mmHg),以上，动脉内,PaCO,2,在,4-6.6kPa(30-50mmHg),的状态下才能发挥作用,。,四、颅内压增高的临床表现,头痛、呕吐、视乳头水肿是颅内压增高的三主征,头痛是常见症状，发生率约为,80,90%;,头痛多为跳痛、胀痛或爆裂样痛，用力、咳嗽、喷嚏、排便可使头痛加重。平卧或侧卧头低位亦可使头痛加重，坐姿时减轻,;,早期头痛在后半夜或清晨时明显，随后头痛为持续性伴阵发性加剧。头痛的机理可能与颅内压增高使颅内痛觉敏感组织受到刺激或牵拉有关。,呕吐不如头痛常见,;,多在头痛剧烈时发生，常呈喷射状，与进食无关，伴有或不伴有恶心,;,其机理可能系颅内压增高刺激延髓呕吐中枢所致。,视神经乳头水肿是颅内压增高最客观的重要体征，发生率约为,60,70%;,虽然有典型的眼底所见，但患者多无明显自觉症状，一般只有一过性视力模糊，色觉异常，或有短暂的视力丧失,;,这些视觉症状只持续数秒，少数可达,30,秒左右，称为弱视发作。弱视发作常见于慢性颅内压的增高晚期，常与头痛程度平行。如果弱视发作频繁时提示颅内压的增高持续存在，最终导致视力永久性丧失。,其他症状,:,可有头昏、耳鸣、烦躁不安、嗜睡、癫痫发作、展神经麻痹、复视等症状。,颅内高压严重时有生命体征变化,:,脉搏的变化多表现为脉搏缓慢（,50,60,次分），若颅内压力继续增高，脉搏可以增快；,颅内压迅速增高时血压亦常增高；,呼吸多为频率改变，先深而慢，随后出现潮式呼吸，也可浅而快，过度换气亦不少见。,当颅内压增高超过一定的代偿能力或继续增高时，脑组织受挤压并向邻近阻力最小的方向移动，若被挤入硬膜或颅腔内生理裂隙，即为脑疝形成；,疝出的脑组织可压迫周围重要的脑组织结构，当阻塞脑脊液循环时使颅内压进一步升高，危及生命安全；,临床常见的脑疝主要是小脑幕切迹疝及枕骨大孔疝。,五、诊断,ICP,增高的诊断，应重视病因的诊断，结合病史、临床症状,观察有无视乳头水肿,可谨慎地作腰椎穿刺测压,同时进行,MRI,或,CT,及,ECT,等检查,诊断便不难作出。尚有采取颅内压监护，观察颅内压增高的动态变化。,六、颅内压增高的处理,（,1,）一般处理,1,、头位抬高,:15-30,。,，条件许可应根据,ICP,来进行调整。,有研究表明抬高头位可以降低脑静脉压力和脑血流量，因而可以稳定的降低颅内压；,最近有学者认为抬高头位有降低,CPP,的危险，部分学者认为在,CPP70mmHg,的情况下是安全的；,应避免头颈部位置过于扭曲以免影响静脉回流。吸痰和颈部操作应十分小心。,2,、液体的管理：,过去主张限制液体量，以避免增加脑组织的水份；,目前发现低血容量可以导致,CPP,的下降，导致脑组织的缺血缺氧。另外，没有证据显示限制液体可以改善脑水肿，因此应尽可能避免低血容量；,但在具有细胞毒性脑水肿时，由于在脑细胞膜损害的情况下，可以使脑组织的渗透压升高，因而应避免静脉和肠道的低渗溶液；,因此，只可以使用等渗溶液。应及时纠正血清的低渗状态（渗透压小于,280mOsm/Kg,），轻微的高渗状态（渗透压,300-315mOsm/Kg,）有利于减轻脑水肿。,3,、体温的管理：,应积极处理发热，发热可以增加血流量，而升高,ICP,，在动物实验中表明可以加重脑组织的缺血缺氧损害；,持续性高热的患者应使用扑热息痛和低温毯。也可以使用消炎痛，消炎痛可能具有直接的降颅内作用。,4,、预防癫痫：,癫痫可以引起脑血流量的增加，在脑血管自动调节功能降低的情况下脑血容量的增加可以引起颅压增高，因此主张积极预防癫痫。,5,、激素：,地塞米松的抗炎作用强，而水钠潴留作用则极微，故常为首选的制剂，可静脉或肌肉注射，一般成人首次剂量为,12mg,，以后每,6,小时,4mg,，一周后逐渐停药。大剂量在前,l,一,2,日可,100-400mg,日，儿童,0.5-l,毫克公斤次，,3-6,次,/,日，成人口服剂量,2-4mg,，,3-4,次,/,日；小儿,0.1-0.25mg,kg,日，分,3-4,次服用。,甲强龙,在严重情况时使用,30mg/kg,体重,30,分钟作静脉注射,如需要可,48h,内每隔,4-6h,重复一次。,6,、镇静：,镇静是控制,ICP,的关键因素，经常被忽视；,患者由各种原因引起的紧张、挣扎等，可以通过升高胸内压、颈静脉压使颅内压升高。交感神经兴奋引起的高血压和心动过速亦可以引起颅高压，除外焦虑和恐惧也可以引起脑代谢率升高和血流速度增快；,在进行其他治疗之前，激惹的患者应首先进行镇静治疗使患者安静下来；,部分肠道外的镇静剂可以引起呼吸暂停和低血压，因此必须进行气管插管和监测血压；,异丙酚是一种理想的用药，它半衰期短，具有抗癫痫和清除自由基的作用。,7,、肌松剂：,结合适当的镇静剂，能够预防与咳嗽、用力、吸痰和上呼吸机有关的胸腔内压和静脉压力增高引起的,ICP,升高；,非极性剂，如维库溴胺（,0.05mg/h,），具有轻微的组织胺释放和神经节阻滞作用，在这种状态下优先使用。,ICP,显著升高的患者，在吸痰前应使用肌松剂,利多卡因是一种可以选择的药物；,极性神经肌肉阻滞剂因可以升高颅内压和降低脑灌注压应避免使用。,8,、血压的管理：,镇静后如果,MAP,和,ICP,仍然较高，降低血压可以降低,ICP,。这在脑的自动调节功能紊乱时尤其有效,;,如果,CPP120mmHg,，,ICP20mmHg,，应该使用短效的降血压药物，使,CPP,接近,100mmHg,左右,;,避免使,CPP20mmHg,，可重复使用（每,4-6,小时一次），通常每日的最大用量是,2g/Kg;,由于甘露醇具有反跳作用，推荐使用不超过,5,天；,长期使用甘露醇时易引起低钾血症和高钠血症，因此要注意监测水电解质。,甘油的降压作用较为温和，当甘油透过血脑屏障时可以被脑组织代谢，因而无明显反跳作用；,静注,10%,的甘油具有以下作用：,1,）提高梗塞灶脑组织的灌注压；,2,）减轻脑水肿；,3,）改善脑的代谢；,4,）增加脂质合成；,5,）提高心钠素的水平；,一般的用法是,10%,的甘油,250ml,，,q6h,；,由于甘油太甜，口服患者常常难以耐受。静脉内注射甘油可以诱导溶血，因此给药时不能太快。另外，糖尿病患者慎用。基于以上原因，甘油并未被广泛应用。,利尿剂：有利尿脱水的作用，使血液浓缩，渗透压增高，从而使脑组织脱水与,ICP,降低,;,此外，尚可使脑脊液生成率下降,40-70,；,常用的强烈利尿剂有速尿与利尿酸。二药与脱水剂合用可以增加脱水作用，减少脱水剂的用量，颅高压伴有心功能或肾功能障碍者，应先用利尿剂利尿，以减少血容量，然后再与脱水剂合用，这种用法较单独用脱水剂有利；,速尿与利尿酸的用法与剂量大致相同，一般用量为,0.5-lmg,kg,次，肌注或静脉注射，每日,l-6,次。成人,l mg,kg,的速尿可排尿,1-2,升。一般静脉注射后,5-10,分钟开始利尿,l-2,小时发挥最大效能。,（,3,）过度换气,将潮气量提高到,12-14ml/Kg,，使二氧化碳分压降至,30-35mmHg,，大部分患者,ICP,能降低,25-30%,；,过度换气不能降低,ICP,是预后不良的表现；,延长过度换气的时间对减少脑的水体积有效。如果恢复正常通气量过快，可以出现反跳。当过度换气不再需要时，应该在,24-48,小时将血清二氧化碳分压降至正常；,总的来讲，利用过度换气来降低颅内压，应该将二氧化碳分压控制在,30-35mmHg,，直至,ICP,被控制。除外，大部分患者需要使用镇静剂，如异丙酚、苯二氮卓类或吗啡，和间歇性的肌肉麻痹。,（,4,）巴比妥昏迷,如果以上方法不能控制,ICP,，可采取巴比妥昏迷；,巴比妥可以诱导脑血流量和脑代谢的降低，在高剂量时可以降低脑容量和,ICP,。此外，巴比妥还可轻微的降血压，减轻脑组织肿胀，并起着自由基清除剂的作用；,临床试验表明，戊巴比妥静注，负载量为,5-20mg/Kg,，维持量为,1-4mg/Kg,，使戊巴比妥的血药浓度,60mg/dl,，脑电图呈爆发性抑制，能够有效的降低其他治疗无效的颅高压；,尽管大剂量的戊巴比妥能够降低颅内压，但在治疗过程中需要将,CPP,维持在,70mmHg,以上，因为巴比妥可以显著的降低,MAP,。最近有研究表明巴比妥昏迷治疗可以诱导脑缺氧使预后更差，尽管,CPP,和,MAP,维持在治疗范围内，尤其是当颈静脉血氧饱和度低于,45%,时。,（,5,）低温治疗,低温降低脑的代谢，因而降低脑血流量、脑容量，从而降低,ICP,；,将体温控制在,32-34,度可以降低,ICP,和提高,CPP,，改善患者的预后，,ICP,可以平均降低,10.4mmHg,左右；,在已做的研究中多通过使用低温毯来降温，也有使用冰水洗胃来降低脑的温度，整个躯体的降低效果优于单纯的头部降温，但在低温治疗时要注意心律失常。,（,6,）高压氧治疗,当动脉,PCO,2,分压正常，而,PO,2,分压增高时，可使脑血管收缩，使脑体积缩减，从而达到降压的目的；,在两个大气压下吸氧，可使动脉,PO,2,增加到,100mmHg,以上，使增高的颅内压力下降,30,。,（,7,）手术治疗,根据引起颅内压增高的病因及各个医院的设备、条件不同，采取各种术式：,开颅血肿清除术、钻孔冲洗引流术、颞肌下减压术、去骨瓣减压术、各种脑室分流术（侧脑室,-,枕大池分流术、侧脑室,-,右心房分流术、侧脑室,-,腹腔引流术、腰椎蛛网膜下腔,-,腹腔分流术）等等。,END,THANK 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