不等抗力偶直立下颌高位近中阻生第二磨牙的临床研究.pdf

Stomatolog(9):803-807.803口腔医学2023年9 月第43卷第9 期不等抗力偶直立下颌高位近中阻生第二磨牙的临床研究马晓晴，孙建锋?，叶茂,邢允波,邓学韬,朱梦娇 许行3摘要目的评价不等抗力偶系在直立下颌高位近中阻生第二磨牙时的临床疗效。方法选择下颌第二磨牙近中高位阻生青少年病例18 例。在同侧第一磨牙颊侧外斜线植人微种植钉1枚，种植钉与同侧后牙段形成支抗侧，在第二磨牙远颊放置小方管，NiTi片段弓就位后双侧形成不对称力偶，待其基本直立后调整颊管至正常位置改善咬合。采用GraphpadPrism6.0软件包对治疗前、后数据进行配对t检验。结果所有倾斜磨牙均直立，治疗过程中无咬合干扰，治疗结束局部咬合关系良好，无牙根吸收。相邻第一磨牙远中牙槽骨高度明显增加，其近中颊尖到下颌平面的垂直距离保持稳定。结论微种植钉联合NiTi片段弓形成的不等抗力偶系可有效直立下颌高位近中阻生第二磨牙，并有效控制其垂直向位置。【关键词微种植钉；磨牙近中倾斜；不等抗力偶；NiTi片段弓中图分类号R783.5文献标识码 A文章编号1003-9872(2023)09-0803-05doi10.13591/ki.kqyx.2023.09.007A clinical study on the asymmetric couple in uprighting the highly and mesially impacted mandibular second molarMA Xiaoqing,SUN Jianfeng,YE Mao,XING Yunbo,DENG Xuetao,ZHU Mengjiao,XU Yan.(Department of Orthodontics,ShanghaiXuhuiDistrictDental CenteShanghai 200032,China)Abstract:Objective To evaluate the clinical efficacy of asymmetric couple in uprighting the highly and mesially impacted mandibu-lar second molar.Methods Eighteen adolescents with highly and mesially impacted mandibular second molars were selected.One mi-niscrew was implanted into the buccal shelf.The miniscrew and the posterior segment constituted the anchorage.The tube was bondedon the disto-buccal side of the second molar.After the NiTi segmental archwire was placed,the asymmetric couple was formed on bothsides.After they were almost uprighted,the position of the buccal tube was adjusted to improve the occlusion.Graphpad prism 6.0 soft-ware package was used for paired t-test.Results All tilted molars were uprighted,and there was no occlusal interference during thetreatment.The final local occlusion was good,and no obvious root resorption happened.The height of the distal alveolar bone of the ad-jacent first molar increased significantly,and the vertical distance from the mesial buccal cusp to the mandibular plane remained stable.Conclusion The asymmetric couple formed by miniscrew and NiTi segmental archwire can effectively erect the highly impacted man-dibular second molar and control its vertical position at the same time.Keywords:miniscrew;mesially tilted molar;asymmetric couple;NiTi segment archwire下颌第二磨牙的近中阻生在正畸临床的发生率为2%3%。为避免其诱发的龋坏、牙周损害以及邻牙牙根外吸收等并发症2 ，临床中一经发现需要及时治疗。目前的治疗方法包括：正畸直立；外科手术直接直立；拔除阻生的第二磨牙后种植修复3-5。正畸直立第二磨牙创伤及不良反应相对较小,治疗结果的可预测性高,在临床中更适宜推广。正畸直立第二磨牙的方法包括：微种植钉或支架直接施加拉力；各种推力设计（滑动杆以及双曲基金项目：上海市卫生健康委员会面上项目（2 0 2 0 40 495）；徐汇区医学科研项目（SHXH201915)作者单位：1上海市徐汇区牙病防治所口腔正畸科，上海（2 0 0 0 32）；2宁波口腔医院生物材料与组织再生工程实验室，浙江宁波（3150 0 0）；3上海市口腔医院口腔正畸科，上海市颅颌面发育与疾病重点实验室，上海（2 0 0 0 0 1）通信作者：许衍E-mail:orthoxuyan_舌簧)以及悬臂梁设计6-9。矫治方法或力学设计的选择主要取决于阻生第二磨牙与相邻解结构之间的关系。对于高位阻生者，因其初始阻力中心位置较高，力学设计需同时考虑旋转力矩和压低力，避免倾斜磨牙直立过程中干扰的出现。目前文献中的方法包括双悬臂梁法以及微种植钉联合带垂直曲片段弓10-11，缺点是矫治器体积相对较大，不利于局部口腔卫生护理，且易刺激黏膜，诱发溃疡等不适。为有效直立高位阻生的倾斜磨牙同时兼顾患者的舒适度，本研究联合使用微种植钉和NiTi丝片段弓设计不等抗双力偶，获得良好效果，报道如下1资料与方法1.1病例选择804马晓晴，等下颌高位近中阻生第二磨牙的临床研究选择2 0 15年1月一2 0 19年10 月在上海市徐汇区牙病防治所口腔正畸科就诊患者为研究对象。纳人标准：下颌第二磨牙近中阻生，近中邻面边缘位于相邻第一磨牙远中外形高点根方，远中边缘最高点接近殆平面。阻生下颌第二磨牙牙冠周围无囊性影像，牙周膜清晰。相邻第一磨牙牙周状况良好，对应上颌第二磨牙无伸长。否认全身性疾病。患者知情同意。最终选择18 例,其中男8例，女10 例；年龄13 16 岁，平均14.8 岁。本研究获上海市徐汇区牙病防治所医学伦理委员会审议批准，患者均签署知情同意书。1.2治疗过程术前拍摄锥形 CT（CBCT）影像,观察分析阻生下颌第二磨牙及相邻第一磨牙牙体、牙周健康状况，第一、第二磨牙之间的相互位置关系,第二磨牙的萌出空间以及其与验平面之间的关系，直丝弓矫治器排齐上下牙列（除阻生下颌第二磨牙），待主弓丝更换到0.0 19英寸0.0 2 5英寸不锈钢方丝后，局麻下在阻生侧下颌第一磨牙颊侧膜龈联合处切口、翻全厚瓣，暴露颊棚区，制备引导孔，生理盐水冲洗后植人2 mm12mm微种植钉（台湾亚太医疗器械科技股份有限公司，中国）1枚，缝合止血，一周后拆线在阻生第二磨牙远中颊面放置颊面管，管径方向为龈向，将0.0 18 英寸平直NiTi丝（浙江普特医疗器械股份有限公司）远中端就位于第二磨牙颊面管后末端回弯，近中端吊扎在前磨牙区主弓丝，结扎丝龈向吊扎NiTi辅弓至微种植钉颈部以减小悬臂梁产生的升高力（图1）。逐步增粗NiTi丝或调整颊面管的位置以调整所施加的矫治力系，待其颊侧面基本暴露，常规粘接颊面管,协调阻生第二磨牙与邻牙和对颌牙的咬合关系。ABA：Ni T i 辅弓联合微种植钉直立倾斜磨牙示意图；B：不等抗力偶系作用下倾斜磨牙移动趋势图1矫治力学示意图Fig.1Schematic diagram of orthopedic mechanics1.3图像处理将治疗前、后CBCT数据导出为DICOM格式，导人Dolphin软件，选用3D superimposition功能，以下颌体表面为参照进行重叠。旋转头颅位置至左右两侧下颌骨边缘重叠，截取患侧1/2 影像，调整治疗前、后影像（三维重建影像和矢状截面影像）的灰度值获取与测量指标相应的解剖结构。1.4测量方法1.4.1参考平面下颌平面（MP）：与下颌下缘相切的直线；P一MP：与下颌平面垂直且与前缘相切的直线（图2）；MP：与下颌第二磨牙最大矢状截面相对应的下颌下缘切线（图3）。P-MP6MPa:L7MP;b:L7RTP-MP图2阻生第二磨牙三维重建相关测量指标Fig.2Measurement indexes related to three-dimensionalreconstruction of impacted second molar150140130201009080b7060MP50a:L6DRMP;b:L6MBCMP;c:L7牙齿长度图3阻生第二磨牙最大矢状截面相关测量指标Fig.3Relative measurement indexes of maximum sagittalsection of impacted second molar1.4.2测量指标L7 一MP：倾斜第二磨牙近中颊尖、近中根尖（或根尖)连线与下颌平面的前上交角;L7RT一P-MP：阻生第二磨牙到P-MP的垂直距离（图2）；L7牙齿长度：阻生下颌第二磨牙近中颊尖到近中根尖（或根尖）的距离；L6DR一MP：第一磨牙远中牙槽嘴顶到MP的垂直距离L6MBC一MP：阻生第二磨牙相邻第一磨牙近中颊尖到MP的垂直距离（图3）；L7PD：第二磨牙远中牙周探诊深度。805.口腔医学2023年9 月第43卷第9 期1.5统计学分析采用GraphpadPrism6.0软件包分析治疗前、后所测数据，并进行配对t检验，P0.05）。治疗后第二磨牙牙体长轴改变达52（P0.01），治疗中患者未诉有咬合干扰状况。倾斜磨牙直立过程中根尖移动距离达8.96 mm（P0.05），提示该矫治系统所提供的力系不影响牙齿健康。第一磨牙远中牙槽顶的高度增加量达8 mm（P 0.0 1），治疗后基本恢复到正常高度，说明正畸直立倾斜磨牙可有效促进其近中新骨形成（表1）。表1治疗前、后各测量项目结果比较Tab.1Results before and aftertreatment测量项目治疗前治疗后差值PL7-MP/()29.911.6882.191.1552.291.480.001L7 RTP-MP/mm40.931.3849.891.628.960.620.001L7牙齿长度/mm22.790.7622.630.73-0.160.210.07L6DRMP/mm21.470.9029.491.228.020.99 3mm,为避免磨牙直立过程中远中软组织的过度堆积，治疗方案选择拔除第二前磨牙,8 例局部拥挤度 2 mm，类颌间牵引配合适当片切后获得所需间隙4.2支抗设计及力学机制探讨直立近中阻生下颌第二磨牙所需的主要力学机制是远中向的力矩，提供该力矩的方式有：近中设计悬臂梁加向力；远中方施加水平牵引力或远中施加压低力；近远中同时加力提供力偶矩14-16 。对于高位阻生者，为避免产生贻干扰，所提供力系在垂直向的验力应为压低力下颌第二磨牙牙周膜面积较大，且位于远中游离端，要同时实现近中控根移动和垂直向压低需要较强的支抗体系。下颌升支植入微种植钉虽可提供理想的力系，但本研究所选的研究对象均为青少年，下颌第二磨牙紧邻下颌升支，部分病例还有第三磨牙牙胚，即升支处植入的微种植钉高于平面，无法提供理想的矫治力系。按照传统悬臂梁设计，在第二磨牙近中施力矫正会同时产生伸长力，不适于高位阻生者。有学者设计双悬臂梁,即一个用来产生磨牙直立所需力矩，另一个用来辅助其垂直向控制。该方法存在的问题是,结构相对复杂，不利于局部清洁，患者异物感较大，尤其是前庭沟较浅的病例,极易导致局部溃疡。有学者设计微种植钉联合带曲片段弓虽可有效控制阻生第二磨牙，但其临床操作复杂10 为获得简单有效的力学体系，本研究采用NiTi丝设计悬臂梁（远中端粘接颊面管，近中端吊挂在前磨牙区）提供所需力矩，在悬臂梁近中施力点远中根方植人微种植钉，通过结扎丝悬吊结扎产生相应压低力（图1）。该设计将初始单力偶改为双力偶。近中端支抗包括微种植钉和多个下后牙，其支抗能力远大于单个第二磨牙，形成不等抗力偶，该结构有以下特点：微种植钉属于绝对支抗，几乎不能移动；所包括的后牙由不锈钢丝稳定连接，在垂直向的移动比较困难；无论双侧力偶的差值如何，近中支抗侧几乎保持不动，近中端弓丝的方向和NiTi弓丝的回弹力决定了第二磨牙的移动方向，即第二磨牙在直立过程中始终受到压低力，有效避免垂直向的伸长和咬合干扰的发生。本实验研究结果显示：在倾斜第二磨牙的直立过程中，局部并没有出现殆干扰，说明该力系可有效实现其垂直向控制。相邻后牙段在治疗中虽受到压低力，但治疗前后第一磨牙近中颊尖到下颌平面的距离没有明显变化，一方面说明后牙段可提供有效稳定的支抗，同时体现了本系统NiTi辅弓力量轻柔持续的优点。对于牙根较长或多根牙的病例，其直立需要更大的力偶矩，近中端可植入双微种植钉提供绝对支抗，减小不良反应的发生。4.3第三磨牙拔除与否在倾斜或阻生第二磨牙的治疗中,第三磨牙扮演不同的角色17 。由于阻生第二磨牙近中边缘常位于相邻第一磨牙远中外形高点根方，且其临床牙冠存在暴露不足的问题，治疗的第一步是通过在冠部施加远中推（拉）力脱离第一磨牙的锁结。因远中推(拉)力与第二磨牙阻抗中心之间的距离较小，即所产生的直立力矩较小，持续的推力易导致第二磨牙与第一磨牙之间出现间隙。若第三磨牙位于第二磨牙远中根尖1/3处，可通过阻碍第二磨牙的远中移动，间接在根方提供近中推力形成力偶，促进第二磨牙的直立18 。直立过程中第三磨牙与第二磨牙之间的相互位置关系不断发生变化，当其垂直向位置平齐或高于第二磨牙阻抗中心时，可考虑拔除第三磨牙。本研究有3例第三磨牙初始垂直向位置较高，且存在后牙段轻度拥挤,故在治疗前拔除。部分病例在直立中出现远中软组织堆积,拔除第三磨牙同时进行楔形瓣手术减小磨牙后垫厚度，以减小远中龈袋的深度，减小后期发生牙周病损的概率。部分病例直到治疗结束仍未拔除，提示第三磨牙的去留应根据实际情况制定相应的治疗计划。4.4第一磨牙远中牙槽骨高度丹）（本文编辑：曹807口腔医学2023年9 月第43卷第9 期直接拔除阻生第二磨牙可能面临的问题是第一磨牙远中牙槽骨高度恢复不佳，不仅不利于相邻第一磨牙的健康,也不利于后期的种植修复18 。三维有限元研究显示：在阻生第二磨牙直立过程中，其牙周膜近中邻面方1/2 表现为张应力，即在其直立过程中近中邻面以新骨形成为主19。研究结果显示：第二磨牙直立后,其牙槽骨高度增加达8 mm,基本恢复正常的牙槽骨高度，牙周探诊深度基本正常，说明正畸牵引直立倾斜磨牙利于局部牙周健康的恢复。除合理的生理刺激，成功诱导牙槽骨高度增加的另一个重要因素是局部炎症的控制。对于高位阻生者，因部分牙体组织暴露于口腔内，若其面与相邻第一磨牙远中邻面之间存在一定间隙，常易滞留食物碎屑而引发牙周炎症，严重影响新骨的形成。为有效避免炎症细胞对新生骨的干扰和破坏，一方面需要早发现早干预2 0 。若下颌第二磨牙在12 岁左右仍未有萌出迹象，可考虑拍摄全景片观察萌出方向，一旦发现方向异常，可及时予以干扰。本研究所选病例均为青少年，阻生第二磨牙暴露量较少，暴露时间较短，第一磨牙远中邻面结合上皮位置尚未受到明显的影响，可很好地保护新生骨组织。另一方面也可以在治疗中简化矫治器设计，强化患者口腔护理。本研究充分利用NiTi丝的高回弹性，避免了复杂圈曲的弯制，不等抗力学设计避免额外辅弓或种植钉的使用,降低了患者局部护理的难度。临床研究结果显示患者在牙周医生的定期检查和指导下，均保持良好的牙周健康，利于新生骨的稳定。参考文献1冉君一，刘奕.下颌近中阻生第二磨牙病因和治疗方法的研究进展J.临床口腔医学杂志，2 0 2 1，37（6）：38 1-38 3.2黄优，潘永初，王林，等。三段式辅弓簧联合带环装置竖直下颌第二磨牙的临床应用J.南京医科大学学报（自然科学版），2 0 19,39(11)：16 32-16 35.3Tamer I,Oztas E,Marsan G.Up-to-date approach in the treatmentof impacted mandibular molars:A literature review J.Turk JOrthod,2020,33(3):183-191.4Musilli M,Marsico M,Romanucci A,et al.Molar uprighting withmini screws:Comparison among different systems and relative bio-mechanical analysis J.Prog Orthod,2010,11(2):166-173.5Magkavali-Trikka P,Emmanouilidis G,Papadopoulos MA.Man-dibular molar uprighting using orthodontic miniscrew implants:Asystematic reviewJ.Prog Orthod,2018,19(1):1.6徐衍喆，李志华。自制推簧远中直立近中阻生磨牙的力学分析及临床应用J.华西口腔医学杂志，2 0 2 1，39（3）：36 2-367.7Bilinska M,Kristensen KD,Dalstra 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