医疗质量安全核心制度范本.docx

十八项医疗质量安全核心制度（初稿）
一、首诊负责制度
首诊科室是指患者来院就诊的第一个科室，该科室接诊医师为首诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝患者诊治，做到热情接待，详细检查，认真书写病历，提出诊断和处理意见，严禁在患者及家属面前争执、推诿。
（一）门诊首诊负责制度
1．门诊患者经分诊到相关科室就诊，首诊医师应详细询问病史，完成病历记录和体格检查，精心诊治。如经检查后判断患者病情属他科疾患，应耐心解释，介绍患者到他科就诊。
2．如遇到诊疗有困难或涉及多学科的患者，首诊医师应先完成病历记录和体格检查。及时请上级医师指导，必要时邀请他科会诊。
3．首诊医师邀请他科会诊时，被邀请医师应及时会诊，做好病历记录，协助首诊医师进行诊治。
4．病情涉及到两个科室以上的患者，如需住院治疗，应按照“专病专治”原则根据患者的主要病情收住，如有争议则由双方的上级医师商定，在确定接受科室前，由首诊医师对患者全面负责。
（二）急诊首诊负责制度
1．患者经分诊到相关诊室就诊（危重患者按绿色通道制度执行)，各科不得以任何理由推诿患者（尤其在对分诊有疑义时）。护士分诊时应了解患者的基本情况，对于危重患者应在医师到来之前给予基本抢救处理（如吸氧、吸痰、监护等）。
2．首诊医师检查患者后，判断确实为他科疾患，应书写病历，做必要的检查和处理，尤其对于危重抢救患者，首诊医师必须及时实施抢救措施，同时提请有关科室会诊或诊治。如患者转科，应与接受科室当面交接患者后方可离开。在患者未正式转科前，严格执行首诊负责制。
3．凡遇到不能明确的诊断或治疗上有困难的患者，首诊医师首先承担诊治责任，及时请示上级医师。上级医师应亲临现场查看患者，提出处理意见，并及时记录病历，必要时牵头邀请有关科室会诊。在未确定接受科室前，首诊科室和首诊医师要对患者全面负责。
4．如不同科室的医师会诊意见不一致时，应分别请本科上级医师或科主任会诊。如仍不一致时，正常工作时间由医务处协调或指定，夜间或节假日由医疗总值班协调，必要时请示分管院长。
5．凡涉及多科室的危重患者，相关科室必须以患者为中心，协同抢救，不得擅自离开，各科室所做的相应检查和处理应及时记录。首诊科室在抢救过程中起主要协调作用。
6．确需转院者，必须经科主任同意后方可转院。患者生命体征不平稳，或在转院途中可能出现生命危险时，不得转院，转院前必须履行知情同意签字手续。

二、三级医师查房制度
1．建立三级医师查房体系，实行（副）主任医师（或科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
2．（副）主任医师或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师查房每周至少1次；副主任医师查房每周至少2次；主治医师查房每日至少1次；住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。
3．对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可随时请主治医师、（副）主任医师或科主任查房。
4．对新入院患者，住院医师应在入院30分钟内查看患者，急症病人需立即处置。主治医师应在24小时内查看患者并提出处理意见，（副）主任医师应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
5．查房前要做好充分的准备工作，如病历、影像资料、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。
6．查房内容：
(1)住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、诊断不明、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，核查当天医嘱执行情况，主动了解患者病情变化及需求。
(2)主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与分析，听取住院医师意见，倾听患者的陈述，检查病历，了解患者病情变化并征求对医疗、护理等的意见，核查医嘱执行情况及治疗效果。
(3)（副）主任医师查房，重点解决疑难病例；听取主管医师的汇报，审查新入院、危重患者的诊断、诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱、病历。具备条件的科室积极开展外语查房、教学工作等。

三、会诊制度
1．门诊会诊：
（1）首诊医师应在以下情形请他科医师对患者进行会诊：
①首诊为住院医师，综合病史、查体、辅助检查，考虑排除本科疾病，或合并患有他科疾病，先请本科主治医师职称及以上医师会诊，考虑有非本专科疾病，请其他科会诊。
②首诊为主治医师职称及以上医师，经问诊、查体或辅助检查后，考虑患者有非本专科疾病，或合并他科疾病，可直接请他科主治及以上职称医师会诊。
③首诊为住院或主治医师时，考虑本科疑难或复杂疾病，需请本科高级职称医师会诊。
（2）会诊前，首诊医师应做好以下工作：
①规范书写门诊病历，标明会诊的科室及会诊目的。
②做必要的辅助检查。
③向患者或家属解释清楚，告知到他科会诊的目的和程序，取得理解与配合。
④患者的流转：
A. 患者一般状态较好，可自行前往他科会诊。
B. 患者一般状态差，应先联系好会诊医师，由导诊员护送。
C. 患者为急诊，且可以转送，应陪送到急诊科，做好交接手续。
D. 患者为急危重患者，不宜立即转运，应请相关专科医师到场会诊，并实施救治，待病情稳定后交由相关专科医师。
（3）会诊医师应做好以下工作：
①详细询问病史，认真体检，提请必要的辅助检查，综合分析，明确诊断，予以治疗。
②前往会诊的医师应为主治及以上职称医师，会诊前做好本科工作交待。
③到他科会诊，患者病情较复杂，以本科疾病为主的，应先收治入院，若病情危重，则先实施救治，待适于转运时，护送到病房。
（4）门诊多科会诊：
①首诊科室报告门诊部，门诊部主任到场，或委派专人到场，组织会诊。
②门诊部主任或主任委托人向患者家属做好解释，取得理解与配合。
③对急危重患者先实施救治，待病情稳定按主病收入相关科室住院治疗。
2．急诊科会诊：
（1）急诊患者出现以下情形需要急诊科首诊医师请他科医师会诊：
①经过询问病史、查体、辅助检查初步排除本专科疾病。
②患者合并其他专科情况，需要综合治疗。
③患者病因难以明确，如发热、昏迷、腹痛等病症；危重患者抢救需多学科医师共同完成的情形。
（2）首诊医师请他科医师会诊的同时要做好以下工作：
①根据患者或家属的主诉书写急诊病历，准确并及时记录生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、意识等。
②为明确诊断，做必要急诊化验、影像检查（CT、MRI、超声等），为诊断提供参考依据，并视病情进行必要的紧急处置：外伤止血包扎，骨折简单固定，建立输血输液通路，心肺复苏等。
③向患者或家属做好解释说明工作，取得理解与配合。
（3）会诊医师接到会诊请求后应做好以下工作：
①到达时限：会诊医师在急诊室值班的，应立即到场；会诊医师在病区当班的，应在接到电话后10分钟内到场。
②综合首诊医师的病情介绍、患者或家属的陈述、专科体检、各种检查结果，做出初步诊断，给予正确处置：病情较轻的患者可留急诊用药观察；病情较重或诊断不明确的患者，建议入院进一步检查治疗；病情危重的患者，应现场与首诊医师共同实施抢救，如气管切开、气管插管、心肺复苏等。
（4）出现以下情形，会诊医师要及时请上级医师到场解决问题：不能明确诊断；会诊后经过用药及处置，患者病情未见好转。
3．病房会诊：
（1）科间会诊：
①会诊的提出：
A．涉及其他学科的诊治问题，在本学科无法解决的病例，可提出科间会诊。
B．主管医师经医疗组长或科主任同意后填写会诊单，会诊单内容应详实，便于会诊医师充分掌握患者的信息，进行正确的分析。
C．会诊可分急会诊和普通会诊，一般情况下施行普通会诊。普通会诊的含义是：其他科情况为次要矛盾，可择期诊疗；患者病情较轻，生命体征平稳。如需指定医师会诊，发会诊单前应该先联系会诊医师。
②急会诊（病区）的条件：
A．患者病情突然变化，疑似合并其他学科疾病。
B．患者合并他科疾病，有加剧趋势，需紧急治疗。
C．危重症患者抢救，需要他科协助。
③会诊前准备：
主管医师及时记录病程，详实反映患者病情变化，各种检查结果附于病历中，与患者或家属沟通，取得理解与配合。
④会诊到达时限：
A．普通会诊：48小时内完成。
B．急会诊：自接到急会诊单或电话请求，会诊医师必须于10分钟内到达现场。
⑤对会诊医师的要求：
A．必须为本院的主治及以上职称医师。
B．如会诊医师对患者的诊治不明确，应请本专业的上级医师前来会诊，解决问题。
C．病区急会诊，值班医师如为住院医师，可先行会诊，会诊后必须向上级医师请示再实施诊疗方案。
⑥会诊：
A．会诊医师了解病情，汇总信息，提出诊疗意见，在会诊单中详细记录。
B．邀请会诊病区的医师应陪同会诊，做必要的病史补充。
⑦会诊后：
主管医师及时记录会诊情况，向患者或家属告知会诊意见，主管医师执行会诊意见，特殊检查或治疗应征得知情同意后方可进行。
（2）院际会诊：
①会诊提出：
A．疑难复杂病例经科内会诊、院内会诊后，诊断仍不明确，或治疗上仍存在困难的病例。
B．少见罕见的疑难疾病。
C．需手术指导的病人、或家属提出需外请专家手术的病人。
D．医疗组填写会诊申请单，经科主任同意，报医务处。
E．医务处与拟邀请会诊医师所在医院的医务部门电话联系，请求落实，并告知时间与地点，简介患者病史等情况，陈述会诊目的。
②会诊前准备：
A．向患者及家属告知会诊的目的，征得同意并签字。
B．主管医师完成各种记录，各项检查结果附于病历中，影像等资料收集齐全。
③会诊：
A．医务处长或委托人协调并落实会诊人员。
B．提请会诊的科室主任主持，主管医师详细报告病史，提出需解决的问题，医疗组长做病情补充。
C．会诊医师了解病情，提出诊治意见。
D．医务处处长或分管院长总结。
④会诊后：
A．主管医师将会诊意见详细记录于病历中。
B．执行会诊意见。
C．主治及以上职称医师向患者或家属告知会诊结果，签署知情同意书后方可进行特殊的检查及治疗。
四、分级护理制度
1．分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）生活自理能力进行评定并确定实施不同级别的护理。分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
2. 根据患者 Barthel 指数总分确定自理能力的等级，Barthel指数评估细则如下：
（1）评估内容：共10项，包括进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、用厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯。
（2） 评估时机：入院、病情变化时、手术后、出院前。
（3） 评估方法：直接观察或访谈。
（4） 评定结果：
重度依赖：总分≤40分，全部需要他人照护；
中度依赖：总分41～60分，大部分需他人照护；
轻度依赖：总分61～99分，少部分需他人照护；
无需依赖：总分100分，无需他人照护。
3. 护士根据Barthel指数评估量表进行评估，当班完成并记录护理单中，汇报主管医生或值班医生，医生根据患者病情和（或）生活自理能力开立护理级别医嘱。
4. 护士根据医嘱，添加或更改患者床边级别护理牌，并以患者病情和生活自理能力为依据，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。
5. 护士长定期检查护士对住院患者Barthel指数的正确性及患者需求满足情况。
6．特级护理：
（1）符合以下情况之一的患者，可确定为特级护理：
①维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；
②病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；
③各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。
（2）护理要求：
①严密观察患者病情变化，监测生命体征。
②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
③根据医嘱，准确测量出入量。
④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。
⑤保持患者的舒适和功能体位。
⑥实施床旁交接班。
7．一级护理：
（1）符合以下情况之一的患者，可确定为一级护理：
①病情趋向稳定的重症患者；
②病情不稳定或随时可能发生变化的患者；
③手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
④自理能力中度或重度依赖的患者。
（2）护理要求：
①每小时巡视患者，观察患者病情变化。
②根据患者病情，测量生命体征。
③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。
⑤提供护理相关的健康指导。
8．二级护理：
（1）符合以下情况之一的患者，可确定为二级护理：
①病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；
②病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；
③病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。
（2）护理要求：
①每2小时巡视患者，观察患者病情变化。
②根据患者病情，测量生命体征。
③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。
⑤提供护理相关的健康指导。
9．三级护理：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者
护理要求：
①每3小时巡视患者，观察患者病情变化。
②根据患者病情，测量生命体征。
③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
④提供护理相关的健康指导。
10.生活护理质量标准：
①床铺平整、清洁、无碎屑、无尿渍、无血渍、枕头舒适。
②卧位舒适、符合病情和治疗要求。
③口腔清洁，无口臭，妥善处理口腔黏膜溃疡、出血等。
④指、趾甲、须发：洁净。
⑤会阴、肛门：清洁、无异味。
⑥皮肤：清洁、完整无破损。
⑦满足患者进食的需求（鼻饲等）。
⑧满足患者排泄、进水的需求。
⑨根据肢体功能，协助和指导适当的功能锻炼。

五、值班、交接班制度
（一）值班制度
1．医院实行一线、二线、三线值班制。原则上一线班为住院医师，二线班为主治医师，三线班为副主任医师及以上人员。
2．各科室根据实际工作需要，安排一线、二线或三线班。
3．一线班医师原则上实行24小时负责制，二线、三线班确保通讯设施24小时开通，随叫随到，及时参加医疗抢救工作。
4．值班医师在下午下班前15分钟接受各级医师交办的医疗工作，巡视病房，了解危重患者病情，做好床头交接及病程记录。
5．值班医师负责科室医疗工作和患者临时性情况处理，对急诊入院患者及时检查、书写病历，并予必要的医疗处理，遇有疑难问题时应请示上级医师处理。
6．各科值班医师必须在值班室留宿，不得擅自离岗，护理人员唤请时应立即前往诊视。因工作暂时离岗，除标明去向外，还需告知联络方法及号码，离岗呼叫不到而影响抢救工作的要追究责任，承担后果。
7．值班人员不得私自调班，原则上不安排参加择期手术，情况特殊而参加者，必须由同级或高一级医师代班，并通知当班护士和科室相关人员。
8．50岁以上女性、55岁以上男性原则上不安排值班。各科低年资医师在参加值班前，需向医务处申请，经医务处审批后方可上岗。

（二）交接班制度

1．各班医师应按时交接班，接班医师听取交班医师当班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。
2．对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。交班医师应将患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。
3．各病区设交接班记录本，将危重、Ⅰ级护理、手术当天、新入院患者的情况进行床头或书面交接班，其他需要观察、注意病情变化的患者，也需书面交接班，明确职责。值班人员离岗前，必须向当班医师进行交接班。
4．每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。
5．门急诊危重患者收入院、病区间危重患者转科、麻醉科护送术后患者时，应由医护人员护送至病区，并进行床头交班。
6．每天晨会交接班由科主任或护士长主持，时间为8点，特殊科室时间自定。
7．检验、放射、药房等科室值班人员遇重要情况亦应进行书面交接班。

六、疑难病例讨论制度
1．凡遇入院七天内未明确诊断、治疗方案不确定、疗效不确切等疑难病例均应组织科内疑难病例讨论。
2．科内疑难病例讨论由科主任或副高以上医师主持，召集科内医师、护士长或责任护士参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
3．诊断未明确、治疗方案不确定、疗效不确切、病情严重、出现严重并发症等病例需组织全院疑难病例讨论，由所在科室提请医务处，科主任或医务处主持。
4．主管医师须事先将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。讨论时，主管医师应作好书面记录，并将讨论情况记录于病历内。记录内容包括：讨论日期、主持人、参加人员及其专业技术职称、病情报告及讨论目的、参加人员具体讨论意见及主持人小结意见等，主持人小结意见记录于病程录中。

七、急危重患者抢救制度
1．对急危重患者应积极进行救治，正常上班时间由医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医疗总值班、医务处或院领导参加组织。
2．主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。
3．在抢救急危重症时，必须严格执行抢救规程，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
4．抢救室设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。抢救工作结束后，及时清理各种物品并进行初步处理，做好各项登记。
5．总结抢救中经验和教训，以利改进工作。

八、术前讨论制度
1．对下列情况必须进行术前讨论：
① 医院规定的中等以上手术；
② 致残（毁损性）、重要器官摘除手术；
③ 重大、疑难、病情复杂、手术风险高的手术；
④ 非计划性二次手术；
⑤ 多科联合重大疑难手术；
⑥ 新开展的手术。
2．术前讨论由副高以上医师或科主任主持，科内医师参加，手术医师、护士长或责任护士必须参加。
3．讨论内容包括：诊断及其依据，术前准备情况，手术指征，手术方案及注意事项，手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施和替代方案，麻醉方式的选择，手术室的配合要求，术后注意事项，患者思想情况与要求等。
4．术前讨论需记录参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者签名、参加讨论者签名。主持人小结意见记入病程录。
5．对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天上报医务处，邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前评估。
6．对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂者，必要时请医务处参与二次谈话。
7.对于疑难、复杂、重大手术需经医务处或分管院长审批备案后方能实施。

九、死亡病例讨论制度
1．死亡病例讨论一般情况为患者死亡1周内进行，特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）应及时讨论。
2．死亡病例由副高以上医师或科室主任主持，科室医护人员参加，也可邀请相关科室医师参加，特殊情况请医务处派人参加。参加人员要签名并注明职称与专业。
3．讨论内容包括：讨论日期、入院诊断、诊疗过程、死亡原因、死亡诊断、抢救经过和经验教训。主管医师汇报病例，包括：入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等。医疗组长或主治医师补充入院后的诊治情况，对死亡原因进行分析。其它医师发表对死亡病例的分析意见。主持人对讨论意见进行总结。
4．讨论内容经整理后，以“死亡病例讨论记录”的形式置于病历中。
十、 查对制度
1．临床科室：
(1)处理医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
(2)执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。
(3)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
(4)给药前，需询问有无过敏史；使用毒、麻、精、放类药品时需经过两人核对；要注意药品有无变质，瓶口有无松动、裂缝；使用多种药物时，要注意配伍禁忌。
(5)输血时要严格进行“三查八对”：查血液的有效期、血液的质量、输血装置是否完好；对床号、住院号、受血者和供血者姓名、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和剂量。
2．手术室：
(1)手术患者一律实行手术安全核查制度，未经术前确认不得实施任何麻醉和手术操作。
(2)接收患者时，根据病历及患者识别带查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药（药物试验结果）。
(3)手术前，手术者、麻醉师、手术护士共同确认患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方法及麻醉用药，并填写《手术风险评估表》与《手术安全核查表》。
(4)术前、缝合皮肤前与缝合后清点所有敷料和器械数，并记录签名。
3．药房：
(1)配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
(2)发药时，查对姓名、性别、年龄、药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对药品有无变质，有效期；交代用法及注意事项。
4．血库：
(1)血型鉴定和交叉配血试验，需两人“双查双签”，一人工作时要重新核对一次。
(2)发血时，要与取血人共同查对科别、住院号、床号、姓名、性别、血型、交叉配合试验结果、血液有效期、血液质量并签名。
5．检验科：
(1)采取标本时，核对科别、床号、姓名、检验项目。
(2)收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
(3)检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。
(4)检验后，核对科别、姓名、住院号、床号、检验项目、检验结果等。
(5)发报告时，核对科别、姓名、住院号、床号等。
6、病理科：
(1)收集标本时，核对科别、姓名、性别、住院号、标本名称并进行编号。
(2)制片（诊断）时，核对编号、标本种类、临床诊断等。
(3)发报告时，核对科别、姓名、性别、住院号、标本名称、诊断等。
7．放射科：
(1)检查时，核对科别、姓名、年龄、住院号、片号、检查部位、检查目的等。
(2)治疗时，查对科别、姓名、年龄、住院号、片号、治疗部位、条件、时间、角度、药品名称及剂量等。
(3)发报告时，核对科别、姓名、年龄、住院号、片号、检查部位、检查或治疗结果等并双签名。
8．理疗科及针灸科：
(1)治疗时，核对科别、姓名、性别、治疗部位、种类。
(2)低、中频治疗时，查对极性、电流量、次数。
(3)高频治疗时，检查体表、体内有无金属异物。
(4)针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
9．消毒供应室：
(1)器械包消毒前，查对品名、数量、清洁度。
(2)发器械包时，核对品名、消毒日期、有效期、外观。
(3)收器械包时，查对品名、数量、清洁度。
10．特检科（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）：
(1)检查时，核对科别、床号、住院号、姓名、性别、编号、临床诊断、检查部位、检查目的。
(2)诊断时，核对科别、床号、住院号、姓名、性别、编号、临床诊断、检查部位、检查目的、检查结果。
(3)发报告时，核对科别、床号、住院号、姓名、性别、编号、临床诊断、检查部位、检查目的、检查结果并签名。

十一、手术安全核查制度
1．手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
2．本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。　
3．手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。　
4．手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
5．实施手术安全核查的内容及流程
（1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 由手术医生打钩并签名。
（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。由麻醉医生打钩并签名。
（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。由巡回护士打钩并签名。
6．手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
7．术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
8．住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
9．手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
10．医院相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

十二、手术分级管理制度
为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强各级医师的手术管理，根据《医院手术分类标准及管理规范<暂行>》，结合我院实际情况，特制定本制度。
1．本制度适用于已取得执业医师资格的医师和应邀来我院会诊的上级医院执业医师，未取得执业医师资格的医师、进修医师及实习医师不能独立进行手术，只能担任助手。
2．手术分类、手术医师分级、各级医师手术范围及手术审批权限按《医院手术分类标准及管理规范<暂行>》执行。
3．各级医师必须严格按照《医院手术分类标准及管理规范<暂行>》所规定的本专业相应级别手术医师的手术范围开展手术。开展范围外手术由所在科室根据其实际工作能力和水平初定后报医院审核，经卫生局批准后方可执行。
若遇紧急情况，需开展与其级别不相称的手术，必须邀请上级医院会诊并电话报请主管局批准后进行，术毕一周内补办书面手续。
4．对屡次发生医疗事故的人员降一级处罚，直至取消手术资格，并报市卫生局备案；若重新恢复手术级别，须报市卫生局考核后裁定。
5．科研性项目手术必须取得伦理委员会批准并征得患者或家属同意。
(一)、手术分级管理办法
为进一步规范我院手术分级管理，确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，根据《医院手术分类标准及管理规范（暂行）》，结合我院实际情况，特制定本办法。各科室主任负责本科室的手术分级管理工作。医务处、质控处对全院手术分级管理情况进行全面监督、检查。
1．手术分类、手术医师分级与各级医师手术范围
（1）手术分类
主要根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术划分为四类。
① 四类手术：手术过程复杂、手术技术难度大、风险度大的各种重大手术。
②三类手术：手术过程较复杂、手术技术有一定难度、风险度较大的各种大手术。
③二类手术：手术过程不复杂、手术技术难度不大、风险度中等的各种中等手术。
④一类手术：手术过程简单、手术技术难度低、风险度较小的各种普通手术。
（2）手术医师分级方法和级别确认
①手术医师分级：根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。
A．住院医师：低年资住院医师：从事住院医师工作３年以内，或临床硕士生毕业取得执业医师资格，从事住院医师２年以内者；高年资住院医师：从事住院医师工作３年以上，或临床硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师２年以上者。
B．主治医师：低年资主治医师：担任主治医师３年以内，或临床博士生毕业２年以内者；高年资主治医师：担任主治医师３年以上，或临床博士生毕业２年以上者。
C．副主任医师：低年资副主任医师：担任副主任医师３年以内，或博士后从事临床工作２年以上者；高年资副主任医师：担任副主任医师３年以上者。
D．主任医师。
②手术医师级别的确认：
A．各级手术医师必须取得执业医师资格。
B．从事某职称工作的起始时间以医院聘任该任职资格的时间为准。当符合上一级手术医师条件时自动晋级为上一级手术医师。
（3）各级医师手术范围
①低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一类手术。
②高年资住院医师：在熟练掌握一类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二类手术。
③低年资主治医师：熟练掌握二类手术，在上级医师指导下，逐步开展三类手术。
④高年资主治医师：掌握三类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四类手术。
⑤低年资副主任医师：熟练掌握三类手术，在上级医师指导下，逐步开展四类手术。
⑥高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四类手术，亦可根据实际情况单独完成部分四类手术、新开展的手术和科研项目手术。
多学科研项目手术。
2．手术审批
（1）范围内手术审批权限
①正常手术：
A．四类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务处备案。特殊手术须填写《重大疑难手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务处，由业务院长或医务处处长审批。
B．三类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单。
C．二类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。
D．一类手术：由主治医师审批，并签发手术通知单。
E．开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。
②特殊手术：
A．被手术者系外宾、港、澳、台同胞的。
B．被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。
C．各种原因导致毁容或致残的。
D．存在医疗纠纷；存在精神症状或明确诊断精神疾病者。
E．非计划性二次手术。
F．多学科联合手术。
G.高风险手术(患者年龄超过80岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质等)。
H．外院医师来院参加手术者。异地行医必须按《执业医师法》有关规定执行。
以上手术，须经科内讨论，填写《重大疑难手术审批单》（一式二份），科主任签字报医务处审核，由业务院长或医务处长审批，一份归入病历，一份留医务处存档。由副主任医师以上人员签发手术通知单。
执业医师在异单位、异地行医手术，需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。外籍医师的执业手续按国家有关规定审批。
外请专家手术的病例，主刀医师必须填写专家，术前一助查房写明邀请原因，专家意见等内容，术前谈话、手术记录、术后谈话可由本院一助签名。
此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和行政总值班汇报，不得延误抢救时机。
（2）超范围手术的审批
①各科室和各级医师要严格执行“手术范围”，开展手术范围外手术由所在科室根据其实际工作能力和水平初定后报医院审核并报主管局批准后方可执行。对屡次发生医疗事故的人员降一级处罚，直至取消手术资格，并报市卫生局备案；重新恢复手术级别，须经医院和市卫生局考核后裁定。
②若遇紧急特殊情况，医院或医师超范围开展与职称不相称的手术，需应邀请上级医院会诊并电话报请主管局批准后进行，术毕一周内补办书面手续。科研性项目手术必须征得患者或家属同意。
③超范围手术的审批程序，由科室提出申请，医务处报请医院学术委员会讨论同意后，报主管局批准。申请批准时需提供以下材料：《医疗机构执业许可证》原件和复印件；医院相关科室、医护人员学历、职称、技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况；近两年本科室重大医疗过失行为、医疗事故争议、医疗事故发生情况统计；开展新手术的可行性论证报告；人员进修学习情况；是否有上级指导医师；其他需要提供的材料。
（二）、手术权限审批程序
1．医院对各手术科室医师（包含返聘专家）的手术权限实行院科两级审批制。未经医院授权，任何医师都不得以术者的身份进行手术操作。
2．手术权限审批程序：由手术医师本人提出申请，填写《手术权限审批表》（见附件），经所在科室主任初审同意并签署意见后报医务处复审，复审通过后发给手术权限授权书。
3．医院组织或授权科室定期（每年）对手术医师能力进行评估，书面提出调整手术权限建议，报医务处审核批准后实行。
4．手术权限审批内容
（1）确定申请人的手术医师分级。按照《规范》中关于手术医师分级的标准，根据申请人聘任相应任职资格的时间确定其手术医师级别。对屡次发生医疗事故的人员降一级处罚，直至取消手术资格。
（2）确定申请人手术范围。在《规范》规定的各级医师手术范围内，根据申请人的实际工作能力确定其手术范围，上限不得超过规定范围。
5．手术权限审批要求
（1）申请人必须取得执业医师资格证书、执业证书和住院医师以上任职资格。
（2）申请人必须在本院本岗位工作1月以上。
（3）手术医师级别提高后，需扩大手术范围的应重新申请。
（4）上级医院下乡专家来我院后经医务处审核给予相应级别手术权限，新调入医师在入院3个月后经所在科室主任考核合格后，填写《手术权审批表》（见附件）后报医务处复审，复审通过后发给手术权限授权书。

十三、新技术、新项目及重大技术准入管理制度
为了确保医疗质量和医疗安全，降低患者医疗风险，对我院首次实施的新技术、新项目及重大技术，尤其是医疗风险大或对社会伦理道德产生重大影响的技术进行准入管理。
1．新技术、新项目及重大技术的概念
凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目(即通过新手段取得的新成果)，在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段，称为新技术、新项目。国内首创、首次从国外引进、医疗风险大或对社会伦理、道德产生重大影响的技术如变性手术、断骨增高、关节置换、人体器官移植技术、非血缘造血干细胞采集和移植技术、人类辅助生殖技术、基因扩增检验技术等，称为重大技术。
2．新技术、新项目的分级
（1）对开展的新项目实行分级管理，按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、市级。
（2）国家级：具有国际先进水平的成果，在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的医疗、护理新项目。
（3）省级：具有国内先进水平的成果，在省内尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新项目。
（4）市级：具有省内先进水平，在本市及本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新项目。
3．新技术、新项目及重大技术准入的必备条件
（1）开展的新技术、新项目及重大技术应符合国家相关法律法规和各项规章制度。
（2）学术思想先进、具有创新性，目标明确，结合医院发展的趋势，且有一定的研究水平。
（3）起点高，具有一定的研究工作能力，近期内可望取得成果。
（4）课题设计合理，技术路线切实可行。
（5）技术或项目的开展，具备人员、时间、设备等条件的保证。
（6）已有明确结论的科研不再立项，防止低水平的重复。
（7）重大技术必须是成熟的、被业界同行认可的，疗效、适应症范围、技术路径得到明确，远期效果确切的技术。
（8）拟开展的新技术、新项目及重大技术所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提供加盖企业印章的复印件备查。凡使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律