新肾综合征出血热ppt课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,肾综合征出血热,(,hemorrhagic fever with renal syndrome,),田辉,1,.,教学目的及要求,掌握流行病学、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则,熟悉发病机制、病理解剖、实验室检查、并发症,了解病原学、预防原则,2,.,汉坦河流域,3,.,概述,又名流行性出血热,是由汉坦病毒引起的自然疫源性疾病,（人兽共患疾病）,鼠为主要传染源,主要临床特征为发热、出血、肾脏损害,基本病理变化：全身广泛小血管、毛细血管损害,典型病例呈发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期五期经过,4,.,病原学,形态,：,病毒颗粒呈圆形或椭圆形，直径平均120nm，有双层脂质包膜,一、病原学(Etiology),电镜照片,5,.,病原体-,汉坦病毒,单股负链,RNA,病毒,基因RNA分为大（L）、中(M)、小(S)三个片段,L片段 聚合酶,M片段 膜蛋白（G,1,、G,2,）,S片段 核蛋白,核蛋白:,核蛋白抗体出现最早,膜蛋白:,含中和抗原和血凝抗原,中和抗体是保护性抗体,6,.,在汉坦病毒感染的细胞内可见为数较多、形态不一的包涵体。,7,.,血清学分型,(serological types),至今已鉴定汉坦病毒（Hantaan virus）血清型已29种，我国流行的主要是:,型汉滩病毒（野鼠型）,型汉城病毒（家鼠型）,型病毒感染者的病情重于型,型普马拉病毒多为轻型（棕背鼠型）,其他：辛诺柏病毒（鹿鼠型)则引起汉坦病毒肺综合征（HPS），图拉病毒对人类不致病,8,.,抵抗力,(resistance),弱,HFRSV,对外环境抵抗力不强，不耐热、不耐酸，对紫外线、乙醚、,75%,酒精、,05%,碘酊均敏感,100 1,分钟可灭活,9,.,二、流行病学,(Epidemiology),（一）宿主动物与传染源,多宿主性,。,世界上有173种动物自然感染汉坦病毒，我国有67种。主要是啮齿类(Rodent)：,黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等，,人不是主要传染源,。,10,.,流行病学,褐家鼠,黑线姬鼠,11,.,（二）传播途径,-,3类5种,一、动物源性,:,1、呼吸道传播,（最重要途径）,2、消化道传播,3、接触传播,二、,垂直传播,4、母婴传播,（1）患病孕妇,（2）带病毒孕鼠,（3）带病毒螨经卵传递,三、,虫媒传播,5、,螨,媒传播,12,.,欧亚大陆。我国灾情最重,13,.,（三）流行特征,(Epidemiological features),1、地区性：,我国自2005年以来，病例数逐年，年发病数已降至1万左右;韩国每年 300例500例;日本自1984年后再未发现人间病例,欧洲部分国家HFRS的流行日渐严重-俄罗斯发病数明显增长,年发病率达到5.2/10万;芬兰年发病数超2000例,;比例时、瑞典、德国发病数,我国大陆所有省份及台湾均有病例报告。,我省高发疫区为沈阳、抚顺、葫芦岛、盘锦等地。,我省近年来流行性出血热疫情,14,.,2004-2013年中国HFRS疫情,15,.,我国肾综合征出血热的流行趋势,自2000年以来通过财政拨款，国内重点流行省区（,黑龙江、陕西、辽宁、山东、河北、浙江,）启动了扩大的疫苗接种计划，病例明显,新疫区病例,16,.,（三）流行特征,2、周期性和季节性：,野鼠型,11月至次年1月,为大高峰,5至7月,为小高峰,家鼠型,3至5月,为高峰,大林姬鼠,夏季,为高峰,3、人群分布：,男性青壮年农民和工人,17,.,黑线姬鼠及褐家鼠,黑线姬鼠,我国不同省市流行性出血热疫区分布,新疆,西藏,四川,贵州,海南,广东,广西,云南,河南,江苏,安徽,湖北,台湾,福建,江西,湖南,宁夏,山西,陕西,辽宁,上海,天津,黑龙江,山东,青海,甘肃,北京,河北,浙江,吉林,内蒙古,重庆,褐家鼠,大林姬鼠,18,.,（四）易感性,(Susceptibility),普遍易感，本病隐性感染率低，感染后有较强免疫力,19,.,三、发病机制,(Pathogenesis),出血热病毒具有,泛嗜性,，,病变累及多器官,3整合素是汉坦病毒感染的主要受体，并且可能参与了血管屏障功能的维持,（一）病毒直接作用,（二）免疫作用,:型变态反应是血管和肾脏损害的原因，存在型、型、型变态反应（淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞）,（三）各种细胞因子和炎性反应介质的作用,目前尚不能用一种学说解释全部发病机理。,20,.,HFRS发病机制与临床的联系,病毒血症,发热,小血管病变,内皮细胞肿胀,变性坏死,血浆外渗,组织水肿,血液浓缩,病毒直接作用,血容量,出血,肾损害,休克,低血压,免疫,作用,少尿期,多尿期,恢复期,扩张（充血）,通透性,脆性,炎症介质,细胞因子,21,.,休克,(shock),原发性休克血浆外渗性低血容量性休克。,（病程第37天发生）,继发性休克大出血、继发感染、多尿期水与电解质补充不足。,（少尿期以后发生）,22,.,出血(,bleeding),发热期皮肤出血点：,毛细血管受损,血小板减少,血小板功能异常,低血压休克至多尿早期：,DIC,血小板减少、血小板功能异常,肝素类物质增多,尿毒症,23,.,急性肾功能衰竭(,acute renal failure),肾血流不足,免疫损伤,肾间质水肿和出血,肾小球微血栓及缺血、坏死,肾素、血管紧张素激活,肾小管被蛋白和管型所阻塞,24,.,三、病理解剖(Pathology),出血性炎性反应,（一）血管：,小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死基本病变,（二）肾脏：皮质苍白、髓质暗红，极度充血、出血和水肿,（三）肝脏：肝细胞肿胀、变性、坏死,（四）心脏：右心房内膜下出血,（五）,肺：间质水肿、出血、肺实变,（六）脾、肾上腺、胸腺、胰腺、胃肠 充血、出血,坏死,（七）,脑垂体：前叶充血、出血和坏死,（八）后腹膜和纵隔有胶冻样水肿,25,.,病理解剖,颅内出血,HFRS患者尸检大脑脑回血管普遍扩张，充血,26,.,四、临床表现,(Clinical findings),潜伏期(incubation period)446天（714天）；,三类主症：发热及中毒症状、出血及血浆外渗和肾脏损害；,典型病例有五期经过,；,发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期,不典型和轻型可有越期现象；重者可有两期或三期重叠；,27,.,（一）发热期(Febrile period),1、发热：(,fever),热度,：高热，热度，病情；,热型,：稽留热和弛张热多见；,热程,：多3-7天，热程，病情；,与病情的关系,：轻者热退后病情减轻，重,者热退后病情反而加重；,28,.,2、全身中毒症状,(systemic toxemic symptoms),“三痛”症状,：头痛、腰痛、眼眶痛；,腹痛、关节痛,消化道症状,：食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呃逆；,神经精神症状（重症）：,嗜睡、烦躁、谵妄、幻觉、视物不清、抽搐、昏迷,；,29,.,3、毛细血管损害征,(capillary lesion),充血,：,“皮肤三红征”面、颈和前胸充血重者醉酒貌,“粘膜三红征”眼结膜、咽和软腭、舌充血；,出血,：,腋下、胸背部、软腭及眼结膜出血点,，,重者,可有,大片瘀斑和腔道出血,；,渗出,：“,三肿征,”,球结膜、颜面和眼睑水肿,，重者可有胸、腹腔积液及渗出性肺水肿；,束臂试验阳性,30,.,又叫毛细血管脆性试验,方法是在前臂屈侧肘窝下4cm，画一直径5cm的圆圈（先把已有的出血点标出），解压5分钟后自然光下数出新的出血点数目，超过10个为阳性,束臂试验阳性，可见于血小板减少性紫癜，维生素C缺乏,束臂试验及其临床意义,加压至收缩压与舒张压之间，持续8分钟,31,.,4、肾损害(renal lesion),尿蛋白、血尿及管型,32,.,临床表现,搔抓样出血点,软腭出血点,33,.,皮肤搔抓出血,临床表现,34,.,临床表现,大片瘀斑,口腔出血,35,.,临床表现,眼结膜出血,眼结膜水肿,36,.,临床表现,球结膜出血、水肿,口、鼻、结膜及皮肤出血,37,.,醉酒貌,38,.,（二）低血压休克期,1、发生时间：4-6病日，发热末期或热退时；,2、持续时间：不一，一般1-3天；,持续时间长短与病情轻重、治疗有关,3、分度：低血压倾向（,收缩压100，脉压差26）,低血压,休克（,收缩压70，脉压差20）,难治性休克：血压测不出2h，末梢循环严重衰竭，一般抗休克无效，有重要脏器功能严重障碍；,4.,发热期进入低血压休克期标志,：口渴等血浆外渗表现更明显，毒血症加重，,心率增快,39,.,低血压休克期,烦躁不安，甚至恍惚，躁动，精神异常,渗出及组织水肿加重；毒血症加重，“三痛”、淤点、淤斑更明显,末梢循环障碍：面色苍白、口唇发绀、皮肤发花,少尿或无尿,电解质平衡紊乱：低血钠、低血氯、高血钾等。血二氧化碳结合力降低,少数病人可合并,DIC,、,脑水肿、,ARDS,、,急性肾衰,40,.,（三）少尿期(Oliguric period),1、发生和持续时间：多在5-8病日，持续2-5天，,持续时间，肾损越重，,2、分度：,少尿倾向尿量1000ml/24h或40ml/h，,少 尿尿量 400ml/24h或20ml/h，,无 尿尿量 50ml/24h或尿闭，,3、临床表现：尿毒症，酸中毒和水、电解质紊,乱，有消化道和神经系统症状，出血症状加重。重者可有高血容量综合征和肺水肿、腔道大出血；,41,.,高血容量综合征,体表静脉充盈，脉搏洪大，脉压差增大（血压,160/100）,，脸部胀满，心率快，心音亢进，呼吸困难,严重时易发生肺水肿心力衰竭、脑水肿等,血象有血液稀释表现,输液见接头回血明显，滴速减慢,42,.,（四）多尿期,(Diuretic period),1、发生和持续时间：多在9-14病日，持续时间不一,2、分期：,尿量 ml,尿素氮、肌酐,症状,移行期,500-2000,上升,加重,多尿早期,2000-3000,上升,加重,多尿后期,3000,下降,好转,43,.,（五）恢复期,病后,34,周开始恢复,尿量逐渐减少趋于正常,2000ml/24h,各种症状逐渐消失,尿比重及,BuN,等正常,少数可遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损、垂体功能减退等,44,.,临床分型,根据发热高低、中毒症状轻重、出血和休克、肾功能损害程度分5型：,体温,中毒症状,毛细血管损伤,低血压,肾损,轻型,39,轻,出血点,无,轻，无少尿,中型,39-40,重,明显球结膜水肿、出血,低血压倾向,有少尿期，尿蛋白+,重型,40,严重,瘀斑、腔道出血,休克,严重，少尿5天，无尿2天,危重型,重型,基础,上出现严重,合并症,之一,不典型,38,不显,散在出血点,无,尿蛋白,45,.,出血热,早期定度,参考标准,病情,轻度,中度,重度,体温(,持续3天),40度,恶心呕吐,不明显,有,频 剧烈,充血渗出,出血现象,不明显,有充血水肿明显山血点,严重,神经系统症状,头痛轻,明显头痛兴奋或失眼,烦躁不安或意识障碍,尿蛋白,+,+-+,+,注:具备其中三项者作为定度标准,46,.,六、实验室检查,(Laboratory findings),（一）血常规,：WBC，PLT，出现较多异型淋巴细胞；血红蛋白和红细胞：发热后期和低血压期明显升高（血液浓缩,）,；血小板病后第2天开始减少,（二）尿常规,：尿蛋白（出现早，短期波动大）、红细胞和管型，膜状物（蛋白和脱落上皮细胞的凝聚物）；,47,.,实验室检查,血中异型淋巴细胞,尿中膜状物,尿中有膜状物为重症,48,.,（三）生化检查：,肾功异常 肌酐 尿素氮升高,血清离子紊乱、心肌酶谱异常、肝功异常,（四）凝血功能：,（五）其他,心电图常见窦性心动过速或过缓,B超 双肾增大,回声增强,眼压增高，视乳头水肿,X-线：肺水肿，胸腔积液和胸膜反应,实验室检查,49,.,（六）病原学检查,抗体：,IgM抗体,ELISA 法:,1：20（+）,胶体金标记试纸条快速检测（15 分钟内）,IgG抗体,免疫荧光法（IFA）、ELISA 法,1：40（+），双份血清滴度4倍升高,Vero 细胞分离汉坦病毒,RT-PCR 检测汉坦病毒基因及分型,实验室检查,免疫荧光检查,50,.,七、并发症(Complication),（一）腔道出血：胃肠道出血多见,（二）中枢神经系统并发症：脑炎、脑膜炎、脑,水肿、高血压脑病、脑出血；,（三）肺水肿：常见于休克期和少尿期,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,心衰性肺水肿,（四）其他：继发感染、肾破裂、心和肝脏损伤。,自发性肾破裂,突然腰部剧痛，冷汗，血压下降，B超和CT 可确诊.,51,.,早期特殊临床类型,十种临床类型,流感伤寒型,：,高热,相对缓脉；,胃肠型,：,吐泻,急腹症型,：,腹痛,压痛,反跳痛,肺型,：,咳、痰、喘,呼吸困难,预后差,脑型：,头痛,呕吐,昏迷,幻觉,晕厥型,：心律失常,肾型,：,浮肿,贫血,蛋白尿,类白血病型,外周血白细胞,，出现幼稚细胞,出血型,注射部位大血肿。严重出血,休克,肝型：,乏力,纳差,黄疸,说明,早期临床表现极为复杂,易混淆，要注意鉴别,52,.,八、诊断(Diagnosis),（一）诊断依据,1、流行病学,2、临床特征：早期3种主要表现和五期经过；热退全身症状反而加重,3、实验室检查：,IgM（+）或双份血清IgG 4倍升高或5病日后，单份血清IgG 1：320；汉坦病毒抗原或RNA,（二）早期诊断依据,发热,、,软腭出血点,、,血小板减少和尿蛋白阳性,53,.,早期诊断时注意事项,详细询问流行病学资料：,全面的体格检查:重点检查皮肤、眼及口咽、肾区叩痛。,注意:,软腭出血点出现早,可存在3-4天,尿蛋白和血小板变化快,疾病早期应反复查,.,不能片面强调某些阴性表现而轻易否定诊断。,不能过份依赖实验室诊断,出血热具有发热、出血、肾损害三大主症，但具备三大主症的并不都是出血热。,54,.,九、鉴别诊断,（Differential diagnosis）,根据不同时期不同的主要临床表现进行鉴别,发热期：,发热性疾病：HFRS无咽痛。,流脑、登革热、钩体病等。,休克期：流脑、感染性休克等。,肾衰表现者：钩体病、原发性肾小球肾炎等,明显出血者：血小板减少性紫癜、DIC等。,急腹症,55,.,鉴别诊断,（Differential diagnosis）,人粒细胞无形体病,：蜱叮咬史或直接接触患者血液，,相对缓脉，,WBC减少，外周血涂片光学显微镜检查中性粒细胞内可见桑葚状包涵体,嗜吞噬细胞无形体 抗体阳性，,参照丙类传染病,的报告要求于 内报告，选择“其他传染病”,56,.,人粒细胞无形体病,57,.,十、预后 (Prognosis),与病型轻重，治疗迟早，措施正确否有关。病死率3%-5%,58,.,十一、治疗(Treatment),原则：“三早一就”，即早期发现、早期休息、早期治疗和就近治疗。,治疗中关键是防治休克、肾功能衰竭和出血（,防治三关）,治疗以综合疗法为主，早期抗病毒治疗，中晚期对症治疗,低血压与少尿重叠，先纠正休克,59,.,（一）发热期,1、,早期抗病毒（,发病5天内应用）,利巴韦林、干扰素,2、,减轻外渗,：,液体疗法以平衡盐液为主,。渗出较重者，可适量补胶体液以防低血压休克。每曰补液约1000-2000ml。,3、,改善中毒症状,：早期高热中毒症状严重时，可,短期,用激素；,发热期忌用强烈发汗解热药,4、,预防DIC,：降低血液粘滞性：低分子右旋糖酐、丹参；检查凝血时间，及时给与小剂量肝素抗凝,60,.,（,二）低血压休克期,积极的液体疗法是治疗的关键环节,原则是 1、,补充血容量,2、,纠正酸中毒,3、,改善微循环,做到三边：边输液，边观察，边调整。,(量 成份 速度)。,61,.,（,二）低血压休克期,补充血容量：,早期快速适量：4小时内血压稳定,常用的,晶体液,有：5%碳酸氢钠、平衡盐液、林格氏液、生理盐水。,常用的,胶体液,有：低分子右旋糖酐、甘露醇、血浆、白蛋白,不用全血,62,.,低血压休克期补液成分,休克期晶胶比例一般,2,：,1，看渗出、吐泻,液体顺序：,5%碳酸氢钠,低分子右旋糖酐,平衡盐液,甘露醇,葡萄糖,63,.,低血压休克期补液速度,快速扩容阶段：,速度一般800-1200ml/h，,多数0.5-1,小时血压即可回升。,继续扩容阶段：,200-400ml/h，,维持12-24小时，,以后按一般需要输液即可。,一般3-4小时检测血常规，以指导补液。,64,.,补液要,达到的指标,病人安静，神清。呼吸平稳。,收缩压100mmHg.,脉压差26mmHg。,心率3天或尿闭1天；2、BUN 正常4倍；3、高分解状态；4、高血钾；大于6mmol/L 5、高血容量综合征、心衰肺水肿，脑水肿及腔道大出血；6、严重不,易纠正的酸中毒,67,.,（四）多尿期,移行期和多尿早期的治疗同少尿期，,多尿后期主要是维持水和电解质平衡，防治继发感染,。,补液以口服为主，注意补钾，尿量3000ml后，每排尿1000ml，补钾1克。防治继发感染,注意口腔卫生,室内空气消毒,感染及时诊断治疗,禁用肾毒性药物,68,.,（五）恢复期,补充营养,逐步恢复工作，体力完全恢复1-3个月,69,.,十二、预防(Prevention),防鼠灭鼠,疫苗接种,我省是混合型疫区接种双价疫苗(抗型和型病毒),常规免疫：在流行高峰前1个月内完成,应急免疫：当月本村发生1例HFRS病人发病户周围20户或50米范围内的居民；如1月内1个自然村发病2例以上则全村,双价疫苗,1660岁,上臂外侧三角肌,肌内注射,1ml,（0，14天，6月）,70,.,发现病人后所要开展的有关工作,个案调查,送血清样本,71,.,重点内容,流行病学,肾综合征出血热三主症,五期名称及主要表现,高血容量综合征,血、尿常规检查的特点,早期诊断依据,各期治疗原则,休克的发生机制,72,.,