肾综合征出血热的护理查房.ppt

肾综合征出血热肾综合征出血热 患者的护理查房患者的护理查房目录目录病例介绍护理诊断/措施疾病概述健康教育病例汇报病例汇报 患者患者刘玉利刘玉利，男，男，6565岁，以岁，以“胸闷乏力伴腹泻胸闷乏力伴腹泻1313天，天，神志不清神志不清2 2天天”为主诉于为主诉于2018-10-172018-10-17入院入院 入院诊断入院诊断：1 1、出血热伴有肾综合征出血热伴有肾综合征 2 2、多脏器功能衰竭、多脏器功能衰竭 3 3、肺部感染、肺部感染 4 4、急性呼吸窘迫综合征、急性呼吸窘迫综合征 5 5、消化道出血、消化道出血 6 6、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒 入院入院查体查体：T:37.1T:37.1，P:111P:111次次/分，分，R:40R:40次次/分，分，BP:120/70mmHgBP:120/70mmHg，被动体位，急性面容，点头氧呼吸，神，被动体位，急性面容，点头氧呼吸，神志昏迷，双肺呼吸音粗，脉搏短绌，昏迷状态，查体无志昏迷，双肺呼吸音粗，脉搏短绌，昏迷状态，查体无法合作法合作 简要病史简要病史患者患者10.410.4号无明显诱因下出现胸闷、乏力伴号无明显诱因下出现胸闷、乏力伴腹泻腹泻，未，未及时入院。及时入院。10.710.7号上述症状加重，于当地医院就诊，号上述症状加重，于当地医院就诊，10.910.9号完善相关检查，号完善相关检查，出血热抗体阳性出血热抗体阳性、血小板下降血小板下降、肾衰肾衰、严重低钠血症严重低钠血症，多学科会诊后诊断，多学科会诊后诊断“流行性出流行性出血热伴肾病综合征血热伴肾病综合征”，予对症治疗。，予对症治疗。1010月月1212号治疗中号治疗中出现咳痰，痰呈血性泡沫痰，考虑出现咳痰，痰呈血性泡沫痰，考虑“急性左心衰急性左心衰”予予气管插管，转气管插管，转ICUICU行机械通气，行机械通气，CRRTCRRT及器官功能支持治及器官功能支持治疗。疗。1010月月1515号患者出现号患者出现神志不清神志不清，为进一步治疗于我，为进一步治疗于我院急诊科就诊，以院急诊科就诊，以“出血热伴肾病综合征出血热伴肾病综合征”收住收住ICUICU 结核性胸膜炎病史（已治愈）结核性胸膜炎病史（已治愈）右肺肿物切除术右肺肿物切除术 阑尾切除术阑尾切除术既往史既往史辅助检查辅助检查 出血热抗体（出血热抗体（IGMIGM）：阳性）：阳性(外院外院)血肌酐血肌酐505ummoL/L 505ummoL/L 血常规：血常规：PLTPLT42.342.3*109/L Hb*109/L Hb 72g/L72g/L 血气分析：血气分析：Ph 7.20 Ph 7.20 血钠：血钠：139mmoL/L139mmoL/L 尿液分析：红细胞计数尿液分析：红细胞计数 109.30/UL 109.30/UL 隐血隐血2+2+尿蛋白尿蛋白1+1+胃液隐血实验胃液隐血实验:阳性阳性治疗措施治疗措施 拜复乐、科赛斯、斯沃、达菲广泛覆盖抗细菌感染、抗病拜复乐、科赛斯、斯沃、达菲广泛覆盖抗细菌感染、抗病毒毒 间断间断CRRTCRRT治疗，治疗，输注白蛋白、血浆，血小板，输注白蛋白、血浆，血小板，予强心、抑酸、化痰、营养支持治疗予强心、抑酸、化痰、营养支持治疗护理诊断护理诊断/措施措施 组织完整性受损组织完整性受损：与血管壁损伤造成出血有关：与血管壁损伤造成出血有关 保持皮肤清洁干燥保持皮肤清洁干燥 采取舒适体位采取舒适体位 避免推、拉、拽避免推、拉、拽 做好口腔护理、会阴护理做好口腔护理、会阴护理 评价：患者住院期间皮肤完整评价：患者住院期间皮肤完整护理诊断护理诊断/措施措施 体液过多体液过多：与病变损伤肾脏有关：与病变损伤肾脏有关 予患者间断予患者间断CRRTCRRT治疗治疗 准确测量出入量准确测量出入量 身体低垂部位予抬高身体低垂部位予抬高 评价：患者肾功能得到改善评价：患者肾功能得到改善护理诊断护理诊断/措施措施 恐惧恐惧：与肾功能下降担心疾病预后有关：与肾功能下降担心疾病预后有关 鼓励家属不要将焦虑、紧张的情绪影响病人，以免加重鼓励家属不要将焦虑、紧张的情绪影响病人，以免加重病人的恐惧。病人的恐惧。鼓励病人家属树立战胜疾病的信心。鼓励病人家属树立战胜疾病的信心。将患者的病情好转消息及时告知。将患者的病情好转消息及时告知。评价：患者家属主动配合，未产生焦虑恐惧情绪评价：患者家属主动配合，未产生焦虑恐惧情绪护理诊断护理诊断/措施措施 知识缺乏知识缺乏：与缺少相关知识有关：与缺少相关知识有关 向患者家属讲解疾病的基本知识向患者家属讲解疾病的基本知识 消除患者家属焦虑消除患者家属焦虑 评价：患者家属主动配合，了解疾病基本知识评价：患者家属主动配合，了解疾病基本知识疾病概述疾病概述流行性出血热（又称肾综合征出血热），是由汉流行性出血热（又称肾综合征出血热），是由汉流行性出血热（又称肾综合征出血热），是由汉流行性出血热（又称肾综合征出血热），是由汉坦病毒引起的自然疫源性传染病。临床上以发热、坦病毒引起的自然疫源性传染病。临床上以发热、坦病毒引起的自然疫源性传染病。临床上以发热、坦病毒引起的自然疫源性传染病。临床上以发热、休克、充血、出血和急性肾衰竭为特征。休克、充血、出血和急性肾衰竭为特征。休克、充血、出血和急性肾衰竭为特征。休克、充血、出血和急性肾衰竭为特征。病原体：汉坦病毒一、定义一、定义流行性出血热流行性出血热本征最早见于本征最早见于本征最早见于本征最早见于1913191319131913年海参威地区，我国于年海参威地区，我国于年海参威地区，我国于年海参威地区，我国于1935193519351935年首次发现于黑龙江流域，年首次发现于黑龙江流域，年首次发现于黑龙江流域，年首次发现于黑龙江流域，1982198219821982年由年由年由年由WHOWHOWHOWHO统一命名为肾综合征出血热。统一命名为肾综合征出血热。统一命名为肾综合征出血热。统一命名为肾综合征出血热。1994199419941994年年年年我国卫生部决定将流行性出血热改称为肾我国卫生部决定将流行性出血热改称为肾我国卫生部决定将流行性出血热改称为肾我国卫生部决定将流行性出血热改称为肾综合征出血热。我国是流行的主要国家，综合征出血热。我国是流行的主要国家，综合征出血热。我国是流行的主要国家，综合征出血热。我国是流行的主要国家，占全世界病例数的占全世界病例数的占全世界病例数的占全世界病例数的90.4%90.4%90.4%90.4%。二、流行病学二、流行病学（一）传染源（一）传染源（一）传染源（一）传染源 1 1 1 1、黑线姬鼠（汉坦病毒）、黑线姬鼠（汉坦病毒）、黑线姬鼠（汉坦病毒）、黑线姬鼠（汉坦病毒）2 2 2 2、褐家鼠、褐家鼠、褐家鼠、褐家鼠 （汉城病毒）（汉城病毒）（汉城病毒）（汉城病毒）3 3 3 3、大林姬鼠、大林姬鼠、大林姬鼠、大林姬鼠（二）传播（二）传播途径途径 1 1 1 1、呼吸道传播、呼吸道传播、呼吸道传播、呼吸道传播 2 2 2 2、消化道传播、消化道传播、消化道传播、消化道传播 3 3 3 3、接触传播、接触传播、接触传播、接触传播 4 4 4 4、垂直传播、垂直传播、垂直传播、垂直传播 5 5 5 5、虫媒传播、虫媒传播、虫媒传播、虫媒传播(三三)流性特征流性特征 季节性：城市疫区季节性：城市疫区季节性：城市疫区季节性：城市疫区3 3 3 35 5 5 5月为高峰，月为高峰，月为高峰，月为高峰，农村疫区农村疫区农村疫区农村疫区11111111月次年月次年月次年月次年1 1 1 1月为高峰月为高峰月为高峰月为高峰,林区以夏秋季节为高峰林区以夏秋季节为高峰林区以夏秋季节为高峰林区以夏秋季节为高峰 流行趋势：由北向南，由农村向城市扩展流行趋势：由北向南，由农村向城市扩展流行趋势：由北向南，由农村向城市扩展流行趋势：由北向南，由农村向城市扩展 流行地区：亚洲和欧洲，我国为重灾区流行地区：亚洲和欧洲，我国为重灾区流行地区：亚洲和欧洲，我国为重灾区流行地区：亚洲和欧洲，我国为重灾区 人群分布特点：以男性青壮年，尤其是农民、矿工和野外人群分布特点：以男性青壮年，尤其是农民、矿工和野外人群分布特点：以男性青壮年，尤其是农民、矿工和野外人群分布特点：以男性青壮年，尤其是农民、矿工和野外 作业者发病较多作业者发病较多作业者发病较多作业者发病较多 (四四)易感人群易感人群人群普遍易感，显性感染为主，病后可获持久免人群普遍易感，显性感染为主，病后可获持久免人群普遍易感，显性感染为主，病后可获持久免人群普遍易感，显性感染为主，病后可获持久免疫力疫力疫力疫力18病毒血症发热广泛小血管病变，内皮细胞肿胀变性坏死血浆外渗 组织水肿 血液浓缩病毒直接作用血容量出血肾损害休克 低血压免疫 作用少尿期多尿期恢复期扩张（充血）通透性脆性炎性介质细胞因子三、发病机制与临床的联系三、发病机制与临床的联系四、临床表现四、临床表现潜伏期：潜伏期：潜伏期：潜伏期：4-464-464-464-46日，平均日，平均日，平均日，平均1-21-21-21-2周周周周三大主征：发热、出血、肾损害三大主征：发热、出血、肾损害三大主征：发热、出血、肾损害三大主征：发热、出血、肾损害五期经过：可重叠或越期。五期经过：可重叠或越期。五期经过：可重叠或越期。五期经过：可重叠或越期。a.a.a.a.发热期发热期发热期发热期 b.b.b.b.低血压休克期低血压休克期低血压休克期低血压休克期 c.c.c.c.少尿期少尿期少尿期少尿期 d.d.d.d.多尿期多尿期多尿期多尿期 e.e.e.e.恢复期恢复期恢复期恢复期发热期发热期 发热发热：体温达：体温达39-4039-40，稽留热、弛张热，（，稽留热、弛张热，（3-73-7日）日）全身中毒症状全身中毒症状：1.1.“三痛三痛”（头痛、腰痛、眼眶痛）；（头痛、腰痛、眼眶痛）；关节肌肉痛；肾区叩击痛关节肌肉痛；肾区叩击痛 2.2.消化道症状；消化道症状；3.3.精神症状；精神症状；毛细血管损伤表现毛细血管损伤表现：1.1.充血：颜面、颈部、胸部明显充血充血：颜面、颈部、胸部明显充血潮红（潮红（“三红三红”）似醉酒貌）似醉酒貌 2.2.出血；出血；3.3.球结膜水肿球结膜水肿 肾损害：肾损害：蛋白尿、血尿等表现蛋白尿、血尿等表现低血压休克期低血压休克期 多发生在病程多发生在病程4-64-6日，持续日，持续1-31-3日日 体温下降病情反而加重体温下降病情反而加重是本期的重要特点，主要表现为低是本期的重要特点，主要表现为低血压和休克，重症病人可能出现血压和休克，重症病人可能出现DICDIC、脑水肿、脑水肿、ARDSARDS、肾、肾衰竭衰竭 病程持续长短与轻重与是否及时、正确接受治疗有关病程持续长短与轻重与是否及时、正确接受治疗有关少尿期少尿期 为本病的极期，常发生于病程为本病的极期，常发生于病程5-85-8日，持续日，持续2-52-5日日 此期表现：此期表现：少尿或者无尿（少尿少尿或者无尿（少尿400ml2000ml2000ml 多尿后期多尿后期3000ml,3000ml,可达可达400040008000ml,8000ml,甚至甚至10000ml10000ml此期此期易发生水、电解质紊乱易发生水、电解质紊乱 继发性休克继发性休克恢复期恢复期尿量正常，精神和食欲恢复正常。尿量正常，精神和食欲恢复正常。需要需要1-31-3个月，甚至更长时间个月，甚至更长时间五、辅助检查五、辅助检查 血常规血常规 白细胞计数增高，早期以中性粒细胞为主，白细胞计数增高，早期以中性粒细胞为主，4 45 5天后淋巴细胞增多，可出现异型淋巴细胞，天后淋巴细胞增多，可出现异型淋巴细胞，血小板减少血小板减少 尿常规尿常规 蛋白尿、血尿、管型尿等蛋白尿、血尿、管型尿等 生化检查生化检查 低血压休克期血尿素氮、血肌酐开始升高，少低血压休克期血尿素氮、血肌酐开始升高，少尿期最明显。休克期和少尿期可有代谢性酸中毒。少尿期尿期最明显。休克期和少尿期可有代谢性酸中毒。少尿期血钾升高，多尿期血钾降低。血钾升高，多尿期血钾降低。特异性血清学检查特异性血清学检查 IgM 1IgM 1：2020为阳性，为阳性，IgG 1IgG 1：4040为阳性，为阳性，相隔相隔1 1周双份血清抗体滴度升高超过周双份血清抗体滴度升高超过4 4倍以上者，有诊断价倍以上者，有诊断价值值 病原学检查病原学检查 血清、血细胞可进行病毒分离及用血清、血细胞可进行病毒分离及用PCRPCR检测病检测病毒毒RNARNA。目前尚无特效疗法。目前尚无特效疗法。治治疗疗原原则则为为“三三早早一一就就”，即即早早期期发发现现、早早期期休休息息、早早期期治治疗疗和和就就近近治治疗疗。在在各各个个时时期期进进行行对对症症治治疗疗，积积极极防防治治出出血血、休克和肾衰竭是治疗本病的关键。休克和肾衰竭是治疗本病的关键。六、治疗要点六、治疗要点护理措施护理措施1 1 1 1、休息与隔离、休息与隔离、休息与隔离、休息与隔离a.早期绝对卧床休息，忌随意搬动病人，以免加重组织出血，恢复期可逐渐增加活动量，勿过早下床活动b.严格探视制度，减少交叉感染的机会d.避免情绪波动，保持大便通畅2 2、饮食护理、饮食护理a.a.予清淡可口、易消化、高热量高维生素半流予清淡可口、易消化、高热量高维生素半流食食 b.b.急性期胃出血应禁饮食，胃肠减压急性期胃出血应禁饮食，胃肠减压 c.c.发热期增加饮水量；少尿期限制饮水量，钠发热期增加饮水量；少尿期限制饮水量，钠盐和蛋白质的摄入，病人口渴时可采用漱口盐和蛋白质的摄入，病人口渴时可采用漱口或棉签湿润口唇的方式加以缓解；多尿期注或棉签湿润口唇的方式加以缓解；多尿期注意液体、电解质、和维生素的补充，多摄入意液体、电解质、和维生素的补充，多摄入含钾的食物含钾的食物3 3、病情观察、病情观察a a.注意休克早期征象注意休克早期征象 密切观察生命体征和意识变化密切观察生命体征和意识变化;定时定时测量体温、血压、脉搏测量体温、血压、脉搏;注意有无体温骤降、烦躁不安、注意有无体温骤降、烦躁不安、脉搏增快、脉压差缩小等休克早期征象脉搏增快、脉压差缩小等休克早期征象;一旦出现脉搏细一旦出现脉搏细弱、口唇发绀、四肢冰冷、尿量减少、血压下降等应立弱、口唇发绀、四肢冰冷、尿量减少、血压下降等应立即配合抢救。即配合抢救。b b.观察皮肤黏膜和内脏出血征象观察皮肤黏膜和内脏出血征象 注意皮肤的温湿度和色泽注意皮肤的温湿度和色泽变化变化;皮肤瘀斑的分布、大小及有无破溃等皮肤瘀斑的分布、大小及有无破溃等;若血小板进若血小板进行性下降行性下降,凝血酶原时间延长凝血酶原时间延长,提示病人可能发生提示病人可能发生DICDIC。c c.早期发现氮质血症早期发现氮质血症 注意病人有无厌食、恶心、呕吐、顽注意病人有无厌食、恶心、呕吐、顽固性呃逆等症状固性呃逆等症状;严格记录严格记录2424小时出入量小时出入量,观察尿量、颜观察尿量、颜色、性状及尿蛋白的变化色、性状及尿蛋白的变化;监测电解质及酸碱平衡监测电解质及酸碱平衡,以及以及血尿素、肌酐；当尿量减少甚至无尿时血尿素、肌酐；当尿量减少甚至无尿时,病人出现体表静病人出现体表静脉充盈、脉搏洪大、脉压差增大、心率增快等表现则提脉充盈、脉搏洪大、脉压差增大、心率增快等表现则提示有高血容量综合征可能。示有高血容量综合征可能。4 4、对症护理对症护理 a a.高热高热 物理降温为主物理降温为主,勿用乙醇擦浴勿用乙醇擦浴,以免加重皮肤的充以免加重皮肤的充血、出血损害血、出血损害,可配合药物降温可配合药物降温,忌用大量退热药以防大量忌用大量退热药以防大量出汗诱发低血压促使病人提前进入休克期。出汗诱发低血压促使病人提前进入休克期。b b.低血压休克低血压休克 按医嘱早期补充血容量按医嘱早期补充血容量,保证输液通畅，输保证输液通畅，输液时应警惕输液反应的发生。一旦出现休克症状液时应警惕输液反应的发生。一旦出现休克症状,立即通立即通知医师，配合抢救。知医师，配合抢救。c c.体液过多体液过多 少尿期病人应注意控制补液量和速度少尿期病人应注意控制补液量和速度,按按“量出为入量出为入,宁少勿多宁少勿多”的原则输入液体。出现高血容量综的原则输入液体。出现高血容量综合征时应减慢输液速度或停止输液合征时应减慢输液速度或停止输液,按医嘱给予利尿、导按医嘱给予利尿、导泻等处理泻等处理,如发生急性肾衰竭时给予相应的护理。对需要如发生急性肾衰竭时给予相应的护理。对需要透析治疗的病人透析治疗的病人,配合做好透析护理。配合做好透析护理。d.d.d.d.皮肤黏膜护理皮肤黏膜护理皮肤黏膜护理皮肤黏膜护理 保持皮肤清洁干燥保持皮肤清洁干燥 采取舒适体位采取舒适体位 避免推、拉、拽避免推、拉、拽 做好口腔清洁做好口腔清洁 保持会阴部清洁保持会阴部清洁5 5、心理护理、心理护理a.a.建立良好的护患关系，关心体贴病人，倾听其心理情况和建立良好的护患关系，关心体贴病人，倾听其心理情况和诉说，尽量满足其合理要求。诉说，尽量满足其合理要求。b.b.护士与家属不要将焦虑、紧张的情绪影响病人，以免加重护士与家属不要将焦虑、紧张的情绪影响病人，以免加重病人的恐惧。病人的恐惧。c.c.鼓励病人树立战胜疾病的信心。鼓励病人树立战胜疾病的信心。d.d.将患者的病情好转消息及时告知。将患者的病情好转消息及时告知。1.出院后13个月避免劳累，生活规律，保证足够的睡眠，安排力所能及的活动。2.做好防鼠、灭鼠措施，改善卫生条件，防止鼠类排泄物污染食物和水源；流行季节野外作业或疫区工作时应加强个人防护（戴口罩、穿“五紧服”），不用手直接接触鼠类及其排泄物，重点人群可行疫苗接种。3.用药指导：向病人介绍所用药物的名称、剂量、方法、不良反应等，禁用对肾有害的药物4.定期门诊复查健康指导健康指导Thanks