脑出血病人的护理查房.ppt

脑出血病人的护理查房脑出血病人的护理查房内内1科病房科病房 周娟周娟主要内容主要内容n概述概述n病历汇报病历汇报n护理诊断护理诊断n护理措施护理措施n效果评价效果评价n健康教育健康教育概述概述n1.定义定义n2.病因病因n3.发病机制发病机制n4.分型及临床表现分型及临床表现定义n脑出血系指原脑出血系指原发性非外伤性发性非外伤性脑实质内出血，脑实质内出血，占急性脑血管占急性脑血管病的病的2030。大脑半球。大脑半球出血占脑出血出血占脑出血的的80.病因病因n1.高血压并发细小动脉硬化：高血压并发细小动脉硬化：最常见最常见n2.颅内动脉瘤：主要为先天性动脉瘤颅内动脉瘤：主要为先天性动脉瘤n3.脑动静脉畸形：血管壁发育异常脑动静脉畸形：血管壁发育异常n4.其他：脑动脉炎其他：脑动脉炎.血液病血液病.抗凝及溶抗凝及溶栓治疗等栓治疗等发病机制发病机制n脑出血的发病主要是在原发性高血脑出血的发病主要是在原发性高血压和脑血管病变的基础上，体力过压和脑血管病变的基础上，体力过度和情绪改变等的外加因素使血压度和情绪改变等的外加因素使血压进一步骤升所致进一步骤升所致.分型分型n n1.1.基底节区出血：基底节区是最常基底节区出血：基底节区是最常基底节区出血：基底节区是最常基底节区出血：基底节区是最常见的脑出血部位，豆纹动脉的破裂见的脑出血部位，豆纹动脉的破裂见的脑出血部位，豆纹动脉的破裂见的脑出血部位，豆纹动脉的破裂出血血肿即位于基底节。出血血肿即位于基底节。出血血肿即位于基底节。出血血肿即位于基底节。壳核出壳核出壳核出壳核出血：基底节区的壳核是较为常见的血：基底节区的壳核是较为常见的血：基底节区的壳核是较为常见的血：基底节区的壳核是较为常见的出血部位，约出血部位，约出血部位，约出血部位，约50506060。丘丘丘丘脑出血：占脑出血脑出血：占脑出血脑出血：占脑出血脑出血：占脑出血2020。尾状核尾状核尾状核尾状核头出血头出血头出血头出血n n2.2.脑叶出血：发生率较少，约占脑脑叶出血：发生率较少，约占脑脑叶出血：发生率较少，约占脑脑叶出血：发生率较少，约占脑出血的出血的出血的出血的5 51010。n n3.3.脑桥出血：约占脑出血的脑桥出血：约占脑出血的脑桥出血：约占脑出血的脑桥出血：约占脑出血的1010。n n4.4.小脑出血：约占小脑出血小脑出血：约占小脑出血小脑出血：约占小脑出血小脑出血：约占小脑出血1010。n n5.5.脑室出血：约占脑出血脑室出血：约占脑出血脑室出血：约占脑出血脑室出血：约占脑出血3 355 临床表现临床表现n n脑出血的症状与出血的部位，出血量，出血速度，血肿大小及患者的一脑出血的症状与出血的部位，出血量，出血速度，血肿大小及患者的一脑出血的症状与出血的部位，出血量，出血速度，血肿大小及患者的一脑出血的症状与出血的部位，出血量，出血速度，血肿大小及患者的一般情况等有关，通常表现为不同程度的突发头痛，恶心呕吐，言语不清，般情况等有关，通常表现为不同程度的突发头痛，恶心呕吐，言语不清，般情况等有关，通常表现为不同程度的突发头痛，恶心呕吐，言语不清，般情况等有关，通常表现为不同程度的突发头痛，恶心呕吐，言语不清，小便失禁，肢体活动障碍和意识障碍。位于非功能区的小量出血可仅仅小便失禁，肢体活动障碍和意识障碍。位于非功能区的小量出血可仅仅小便失禁，肢体活动障碍和意识障碍。位于非功能区的小量出血可仅仅小便失禁，肢体活动障碍和意识障碍。位于非功能区的小量出血可仅仅表现为头痛及轻度的神经功能障碍，而大量出血以及大脑深部出血，丘表现为头痛及轻度的神经功能障碍，而大量出血以及大脑深部出血，丘表现为头痛及轻度的神经功能障碍，而大量出血以及大脑深部出血，丘表现为头痛及轻度的神经功能障碍，而大量出血以及大脑深部出血，丘脑出血或者脑干出血等可以出现迅速昏迷，甚至在数小时及数日内出现脑出血或者脑干出血等可以出现迅速昏迷，甚至在数小时及数日内出现脑出血或者脑干出血等可以出现迅速昏迷，甚至在数小时及数日内出现脑出血或者脑干出血等可以出现迅速昏迷，甚至在数小时及数日内出现死亡。死亡。死亡。死亡。n n典型的基底节出血可出现突发肢体的无力及麻木，语言不清或失语，意典型的基底节出血可出现突发肢体的无力及麻木，语言不清或失语，意典型的基底节出血可出现突发肢体的无力及麻木，语言不清或失语，意典型的基底节出血可出现突发肢体的无力及麻木，语言不清或失语，意识障碍，双眼向出血一侧凝视，可有剧烈头痛，同时伴有恶心呕吐，小识障碍，双眼向出血一侧凝视，可有剧烈头痛，同时伴有恶心呕吐，小识障碍，双眼向出血一侧凝视，可有剧烈头痛，同时伴有恶心呕吐，小识障碍，双眼向出血一侧凝视，可有剧烈头痛，同时伴有恶心呕吐，小便失禁症状；丘脑出血常破入脑室，病人有偏侧颜面和肢体感觉障碍，便失禁症状；丘脑出血常破入脑室，病人有偏侧颜面和肢体感觉障碍，便失禁症状；丘脑出血常破入脑室，病人有偏侧颜面和肢体感觉障碍，便失禁症状；丘脑出血常破入脑室，病人有偏侧颜面和肢体感觉障碍，意识淡漠，反应迟钝。意识淡漠，反应迟钝。意识淡漠，反应迟钝。意识淡漠，反应迟钝。n n脑桥出血小量时可有出血一侧的面瘫和对侧肢体瘫，而大量时可迅速出脑桥出血小量时可有出血一侧的面瘫和对侧肢体瘫，而大量时可迅速出脑桥出血小量时可有出血一侧的面瘫和对侧肢体瘫，而大量时可迅速出脑桥出血小量时可有出血一侧的面瘫和对侧肢体瘫，而大量时可迅速出现意识障碍，四肢瘫痪，眼球固定，危及生命。现意识障碍，四肢瘫痪，眼球固定，危及生命。现意识障碍，四肢瘫痪，眼球固定，危及生命。现意识障碍，四肢瘫痪，眼球固定，危及生命。n n小脑出血多表现为头痛，眩晕，呕吐，构音障碍等小脑体征，一般不出小脑出血多表现为头痛，眩晕，呕吐，构音障碍等小脑体征，一般不出小脑出血多表现为头痛，眩晕，呕吐，构音障碍等小脑体征，一般不出小脑出血多表现为头痛，眩晕，呕吐，构音障碍等小脑体征，一般不出现典型的肢体瘫痪症状，血肿大量时可侵犯脑干，出现迅速昏迷，死亡。现典型的肢体瘫痪症状，血肿大量时可侵犯脑干，出现迅速昏迷，死亡。现典型的肢体瘫痪症状，血肿大量时可侵犯脑干，出现迅速昏迷，死亡。现典型的肢体瘫痪症状，血肿大量时可侵犯脑干，出现迅速昏迷，死亡。n n体查时可发现轻度脑膜刺激征以及局灶性神经受损体征。体查时可发现轻度脑膜刺激征以及局灶性神经受损体征。体查时可发现轻度脑膜刺激征以及局灶性神经受损体征。体查时可发现轻度脑膜刺激征以及局灶性神经受损体征。n nCTCT检查见脑实质高密度阴影，脑脊液为血性。检查见脑实质高密度阴影，脑脊液为血性。检查见脑实质高密度阴影，脑脊液为血性。检查见脑实质高密度阴影，脑脊液为血性。病历汇报n n入院时间：入院时间：入院时间：入院时间：20132013年年年年9 9月月月月2424日日日日n n病人床号：病人床号：病人床号：病人床号：3232床床床床n n病人姓名：魏汉焰病人姓名：魏汉焰病人姓名：魏汉焰病人姓名：魏汉焰n n年龄：年龄：年龄：年龄：6767岁岁岁岁n n诊断：诊断：诊断：诊断：1.1.脑出血破入脑室脑出血破入脑室脑出血破入脑室脑出血破入脑室2 2高血压高血压高血压高血压3 3级极高危级极高危级极高危级极高危n n入院生命体征：入院生命体征：入院生命体征：入院生命体征：T36T36P75P75次次次次/分分分分R18R18次次次次/分分分分BP150/100BP150/100HgHgn n既往史：高血压既往史：高血压既往史：高血压既往史：高血压病例汇报l入院入院3小时前患者于起床解小便后，小时前患者于起床解小便后，突发右侧肢体无力摔倒被家属发现伴突发右侧肢体无力摔倒被家属发现伴失语，继而出现恶心失语，继而出现恶心.呕吐，呕吐物呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血无呕咖啡色胃内为胃内容物，无呕血无呕咖啡色胃内容物，遂由家属送入我院。入院时呈容物，遂由家属送入我院。入院时呈嗜睡状，失语，双侧瞳孔等大等圆，嗜睡状，失语，双侧瞳孔等大等圆，直径为直径为1.5对光反射减弱，右侧肢对光反射减弱，右侧肢体活动障碍，右侧肢体肌力体活动障碍，右侧肢体肌力0级。头级。头颅颅CT示：左侧丘脑脑出血溃入脑室。示：左侧丘脑脑出血溃入脑室。病例汇报：病例汇报：辅助检查辅助检查n n头颅头颅CT：示左侧丘脑脑出血溃入脑室：示左侧丘脑脑出血溃入脑室n n心电图：阵发性快速房颤心电图：阵发性快速房颤n n生化检查正常生化检查正常n n尿常规正常尿常规正常n n胸片：示主动脉硬化胸片：示主动脉硬化n n心脏彩超，肝胆腺胰泌尿系心脏彩超，肝胆腺胰泌尿系B超：超：1.右肾囊右肾囊肿肿2.双肾结石双肾结石3.左室壁增厚左室壁增厚4.左心舒张功能左心舒张功能减低减低5.三尖瓣中量反流，二尖瓣三尖瓣中量反流，二尖瓣.主动脉瓣主动脉瓣少量反流少量反流病例汇报：治疗病例汇报：治疗n给予降低颅内压，控制脑水肿，给予降低颅内压，控制脑水肿，营养脑细胞，维持水电解质平营养脑细胞，维持水电解质平衡，监测生命体征，吸氧，留衡，监测生命体征，吸氧，留置导尿等治疗置导尿等治疗护理诊断护理诊断n n1.躯体活动障碍：与肢体运动障碍有关躯体活动障碍：与肢体运动障碍有关n n2.生活自理缺陷：与肢体运动障碍有关生活自理缺陷：与肢体运动障碍有关n n3.语言沟通障碍：与语言中枢功能受损有关语言沟通障碍：与语言中枢功能受损有关n n4.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关n n5焦虑：与缺乏疾病相关知识，担心预后有关焦虑：与缺乏疾病相关知识，担心预后有关n n6有便秘危险：与瘫痪长期卧床有关有便秘危险：与瘫痪长期卧床有关n n7潜在并发症：再出血，脑疝，上消化道出血，潜在并发症：再出血，脑疝，上消化道出血，尿路感染尿路感染护理措施躯体活动障碍n n保持肢体功能为，避免受压，维持关保持肢体功能为，避免受压，维持关保持肢体功能为，避免受压，维持关保持肢体功能为，避免受压，维持关节韧带的活动度，防止肌肉萎缩；节韧带的活动度，防止肌肉萎缩；节韧带的活动度，防止肌肉萎缩；节韧带的活动度，防止肌肉萎缩；n n肢体功能锻炼护理：肢体功能锻炼护理：肢体功能锻炼护理：肢体功能锻炼护理：1.1.按摩，每日按摩，每日按摩，每日按摩，每日2 2次，每次次，每次次，每次次，每次15201520分钟，上肢从手指分钟，上肢从手指分钟，上肢从手指分钟，上肢从手指开始至前臂，肩关节周围；下肢从脚开始至前臂，肩关节周围；下肢从脚开始至前臂，肩关节周围；下肢从脚开始至前臂，肩关节周围；下肢从脚趾到小腿，大腿，髋关节周围，连续趾到小腿，大腿，髋关节周围，连续趾到小腿，大腿，髋关节周围，连续趾到小腿，大腿，髋关节周围，连续一周，按摩要轻柔，缓慢有节律地进一周，按摩要轻柔，缓慢有节律地进一周，按摩要轻柔，缓慢有节律地进一周，按摩要轻柔，缓慢有节律地进行；行；行；行；n n在床上活动瘫痪肢体：鼓励患者锻炼在床上活动瘫痪肢体：鼓励患者锻炼在床上活动瘫痪肢体：鼓励患者锻炼在床上活动瘫痪肢体：鼓励患者锻炼患肢，做各种活动；患肢，做各种活动；患肢，做各种活动；患肢，做各种活动；n n安全护理：防止坠床和跌倒，确保安安全护理：防止坠床和跌倒，确保安安全护理：防止坠床和跌倒，确保安安全护理：防止坠床和跌倒，确保安全，要求全，要求全，要求全，要求2424小时不间断陪护，予以小时不间断陪护，予以小时不间断陪护，予以小时不间断陪护，予以床栏；床栏；床栏；床栏；生活自理缺陷（1）协助做好口腔护理，保持口腔清）协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。洁卫生。（2）协助喂食、翻身、被动活动）协助喂食、翻身、被动活动肢体。肢体。语言沟通障碍语言沟通障碍1).说话时用短而清楚的句子说话时用短而清楚的句子,速度比正常缓慢速度比正常缓慢点点.2).鼓励说话鼓励说话,不要强逼不要强逼,发问时用简单直接的问发问时用简单直接的问题题,使病人能答使病人能答“是是”或或“不是不是”3).对于有严重沟通问题者对于有严重沟通问题者,可以用手势及面部可以用手势及面部表情表达你的意见表情表达你的意见,亦可鼓励病人用手势去沟通亦可鼓励病人用手势去沟通.4).每次与病人交谈时每次与病人交谈时,要给予足够时间让他思要给予足够时间让他思考考 组织说话内容组织说话内容.5).用他熟悉的名称及术语跟他交谈用他熟悉的名称及术语跟他交谈.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 1）每）每23小时协助翻身一次，避免骶尾部继小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压。续受压。2）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩擦。）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩擦。3）在骶尾部褥疮周围涂红花酒精，并按摩皮）在骶尾部褥疮周围涂红花酒精，并按摩皮肤，以改善血液循环，促进愈合。肤，以改善血液循环，促进愈合。4/22/20244/22/2024焦虑焦虑1）向病人讲解疾病的相关知识。）向病人讲解疾病的相关知识。2）多与患者交流，鼓励患者说出）多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。自己的想法。3）让同病房的已康复的病人给其）让同病房的已康复的病人给其 现身说法，树立战胜疾病的信心。现身说法，树立战胜疾病的信心。有便秘的危险有便秘的危险（1）多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，）多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便。促进排便。（2）用手在脐周顺时针按摩，每晚）用手在脐周顺时针按摩，每晚12次，每次次，每次1530分钟。分钟。（3）必要时，给予软便剂或缓泻剂，）必要时，给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，以免颅内压增高，诱发脑但禁止灌肠，以免颅内压增高，诱发脑疝或再次出血。疝或再次出血。潜在并发症潜在并发症n n*再出血再出血：1.1.1.1.严密控制血压，严密控制血压，严密控制血压，严密控制血压，避免血压过高。避免血压过高。避免血压过高。避免血压过高。2.2.2.2.密切观察生命体征密切观察生命体征密切观察生命体征密切观察生命体征.意识意识意识意识.瞳瞳瞳瞳孔的变化，如有异常立即报告孔的变化，如有异常立即报告孔的变化，如有异常立即报告孔的变化，如有异常立即报告医生。医生。医生。医生。3.3.3.3.避免搬动：病情危重避免搬动：病情危重避免搬动：病情危重避免搬动：病情危重者发病初者发病初者发病初者发病初242424244848小时内避免搬小时内避免搬小时内避免搬小时内避免搬动，动，动，动，1212小时内避免大幅度翻身。小时内避免大幅度翻身。小时内避免大幅度翻身。小时内避免大幅度翻身。4.4.减少刺激：环境安静，集中减少刺激：环境安静，集中减少刺激：环境安静，集中减少刺激：环境安静，集中进行各项护理操作，保持大便进行各项护理操作，保持大便进行各项护理操作，保持大便进行各项护理操作，保持大便通畅，避免屏气用力，剧烈咳通畅，避免屏气用力，剧烈咳通畅，避免屏气用力，剧烈咳通畅，避免屏气用力，剧烈咳嗽，打喷嚏等。嗽，打喷嚏等。嗽，打喷嚏等。嗽，打喷嚏等。n*脑疝脑疝：要特别注意防止要特别注意防止颅内压突然增高，对病人颅内压突然增高，对病人的意识状态进行严密的动的意识状态进行严密的动态观察，主要是注意瞳孔态观察，主要是注意瞳孔的变化，一侧瞳孔散大表的变化，一侧瞳孔散大表示颅内压增高，双侧瞳孔示颅内压增高，双侧瞳孔散大表示脑疝形成。如发散大表示脑疝形成。如发现烦躁不安，频繁呕吐，现烦躁不安，频繁呕吐，意识障碍进行性加重，双意识障碍进行性加重，双侧瞳孔大小不等，血压进侧瞳孔大小不等，血压进行性升高，脉搏加快，呼行性升高，脉搏加快，呼吸不规则这是脑疝的前驱吸不规则这是脑疝的前驱症状，应立即通知医生。症状，应立即通知医生。潜在并发症潜在并发症n*上消化道出血上消化道出血：注意观察有无呃注意观察有无呃逆，上腹部饱胀逆，上腹部饱胀不适，胃痛不适，胃痛.呕血呕血.便血，尿量减少便血，尿量减少等症状，遵医嘱等症状，遵医嘱给予保护胃黏膜给予保护胃黏膜的药物，如：法的药物，如：法莫替丁莫替丁.奥美拉唑奥美拉唑等。等。n*尿路感染尿路感染：1.鼓励病人多饮水，鼓励病人多饮水，增加尿量，以防增加尿量，以防治泌尿系统感染治泌尿系统感染和结石。和结石。2.保持保持会阴部清洁和干会阴部清洁和干燥。燥。3.做好引流做好引流管护理，每天更管护理，每天更换引流袋。换引流袋。效果评价效果评价n患者神志清楚，能发音，稍吐词不清，患者神志清楚，能发音，稍吐词不清，食欲较前好转；皮肤完好，未发生压食欲较前好转；皮肤完好，未发生压疮，大便已解，心率暂时平稳已停心疮，大便已解，心率暂时平稳已停心电监护，停氧气，暂未出现再出血，电监护，停氧气，暂未出现再出血，病情较平稳！病情较平稳！健康教育n n避免情绪激动，去除不安，避免情绪激动，去除不安，避免情绪激动，去除不安，避免情绪激动，去除不安，恐惧，愤怒，保持心情舒畅。恐惧，愤怒，保持心情舒畅。恐惧，愤怒，保持心情舒畅。恐惧，愤怒，保持心情舒畅。n n饮食清淡，多吃含水分，纤饮食清淡，多吃含水分，纤饮食清淡，多吃含水分，纤饮食清淡，多吃含水分，纤维素的食物，忌辛辣等刺激维素的食物，忌辛辣等刺激维素的食物，忌辛辣等刺激维素的食物，忌辛辣等刺激性强的食物。性强的食物。性强的食物。性强的食物。n n生活要规律，养成定时排便生活要规律，养成定时排便生活要规律，养成定时排便生活要规律，养成定时排便的习惯，切记大便时用力过的习惯，切记大便时用力过的习惯，切记大便时用力过的习惯，切记大便时用力过度和憋气。度和憋气。度和憋气。度和憋气。n n避免重体力劳动，坚持做保避免重体力劳动，坚持做保避免重体力劳动，坚持做保避免重体力劳动，坚持做保健体操，打太极拳等适当的健体操，打太极拳等适当的健体操，打太极拳等适当的健体操，打太极拳等适当的锻炼，注意劳逸结合。锻炼，注意劳逸结合。锻炼，注意劳逸结合。锻炼，注意劳逸结合。n n康复训练过程艰苦而漫长，康复训练过程艰苦而漫长，康复训练过程艰苦而漫长，康复训练过程艰苦而漫长，需要有信心，耐心，恒心，需要有信心，耐心，恒心，需要有信心，耐心，恒心，需要有信心，耐心，恒心，应在康复医师指导下循序渐应在康复医师指导下循序渐应在康复医师指导下循序渐应在康复医师指导下循序渐进，持之以恒。进，持之以恒。进，持之以恒。进，持之以恒。n n定期测量血压，复查病情，定期测量血压，复查病情，定期测量血压，复查病情，定期测量血压，复查病情，及时治疗可能存在的动脉粥及时治疗可能存在的动脉粥及时治疗可能存在的动脉粥及时治疗可能存在的动脉粥样硬化，高血脂症，冠心病样硬化，高血脂症，冠心病样硬化，高血脂症，冠心病样硬化，高血脂症，冠心病等等等等。4/22/20244/22/2024谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！