《动物防疫条件合格证》申请表.doc

编号：
《动物防疫条件合格证》申请表

新办证□ 重新办证□

申请人（签章）
申 请 日 期

中华人民共和国农业部监制
填 写 说 明

1．“编号”由审核机关填写。
编号格式：年份+四位数字顺序号（“＋”不用填写，下同）。
2．“申请人（签章）”由申请人如实填写。没有签章的，加盖法定代表人（负责人）印章。
3．“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如：“生猪养殖”、“生猪屠宰”等。
4．“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址。
5.“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“□”中划“√”。其它有“□”栏目参照执行。
6.“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。
编号格式：发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位数字顺序号。
7．本申请表一式两份，用A4纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。

5

申请人名称

法定代表人
（负责人）
姓名

联系电话

身份证号

经营范围

设计生产规模

经营场所地址

场
所
类
别

1.动物养殖场 □
2.动物养殖小区 □
3.种畜禽养殖场（养殖小区） □
4.动物屠宰场（厂） □
5.动物屠宰加工场（厂） □
6.动物隔离场 □
7.动物无害化处理场
□
所
附
材
料
清
单

1.申办单位及场所的基本情况 □
2.场所地理位置图、各功能区布局平面图 □
3.设施设备清单（特别是防疫设施设备清单及其功能说明资料） □
4.管理制度材料（特别是防疫制度文本等材料） □
5.动物防疫条件自查表和总结 □
6.申办单位管理及防疫人员身份、资质和健康证明复印件等资料 □
（选附：当地乡镇（街道）兽医站出具的文字材料□、乡镇政府提供的文字材料□；县级以上环保部门环境评价材料□）

所属乡镇街道兽医站意见

（对申报材料进行初审，对现场进行查勘，是否同意申报办证）

意见：该场所动物防疫条件符合情况：符合□ 不符合□。

是否同意办理《动物防疫条件合格证》：同意□ 不同意□。
理由：

审核人（签字）：

乡镇街道兽医站公章：
年 月 日
所属乡镇街道政府意见

（是否符合养殖区域划分规定，是否同意乡镇街道兽医站意见）

意见：该场所位于我镇（乡、街道）的非规划区□、规划区□; 适养区□、
限养区□、禁养区□。
是否同意乡镇街道兽医站意见：同意□ 不同意□。
是否同意该场所建设（经营）： 同意□ 不同意□。

审核人（签字）：

乡镇街道政府公章：
年 月 日
区县级环保部门意见

（是否符合《畜禽养殖污染防治管理办法》等环保法律法规的规定）

意见：该场所是否办理环境保护有关审批手续并通过 是□、否□；
该场所排污设计（设施等）符合环境保护规定 是□、否□。
其它：

是否同意该场所建设：同意□ 不同意□。

审核人（签字）：

区县环保部门公章：

年 月 日
发证机关
现场审查组意见

□合格。

□ 不合格。原因：

现场审查组成员签字：

现场审查组组长签字：

年 月 日
发证机关审核意见

□同意发证。

□不同意发证。

签发人（签字）：

发证机关（盖章）：

年 月 日

动物防疫条件合格证编号
( )动防合字第（ ）号
发证经办人（签字）：

年 月 日
动物防疫条件合格证代码编号

令领证人（签字）：
年 年 月 日