医院评审基本知识.docx

医院评审基本知识
1、院长是医院医疗质量管理和综合目标、安全管理的第一责任人，院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施；科主任是科室医疗质量管理和综合目标、安全管理的第一责任人，做到有计划、有实施、有评估、有整改。
2、认真执行医疗质量和医疗安全的13项核心制度。首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、手术安全核查制度。
3、应当熟知的关键制度。处方制度、转院制度、临床用血审核制度、临床药事管理制度、手术审批制度、手术分级管理制度、医疗过失报告制度、传染病登记及报告制度、业务学习制度、抗菌药物临床应用指导原则、危急值报告制度、医师外出会诊管理规定、医疗投诉处理预案、XX县区人民医院转院检查与治疗审批程序、XX县区人民医院围手术期管理规定、工作职责和岗位职责等。
4、应当熟知的法律法规：《执业医师法》1999.5.1《医疗机构临床用血管理办法》1999.1.5《医疗事故处理条例》2002.9.1《侵权责任法》2010.7.1
《突发公共卫生事件应急条例》2003.5.9《医疗废物管理条例》2003.6.16《传染病防治法》2004.12.1《抗菌药物临床应用指导原则》2004.10.9《麻醉药品和精神药品管理条例》2005.11.1《医师外出会诊管理暂行规定》2005.7.1《医院感染管理办法》2006.9.1《处方管理办法》2007.5.1《医师定期考核管理办法》2007.5.1《护士管理条例》2008.5.12
5、10项一票否决提醒条款：
（1）《医疗机构执业许可证》无效的；
（2）使用非卫生技术人员从事诊疗活动的；或抽查的病历中发现有不具备独立执业资格的人员独立执业的；
（3）执业的医师或护士未注册的；或实际执业地点与注册地点不一致的；
（4）超出诊疗科目执业的；或执业的医生或护士超范围执业的；
（5）对外出租、承包科室的；（6）发布虚假、违法医疗广告的；（7）非法自采自供临床用血的；（8）发生遗弃病人事件的；
（9）套取、骗取医保基金的；
（10）医院评审达标上等时，违反规定与营利性机构签约，未经省级卫生行政部门同意擅自邀请有关专家进行评审或复查前指导的；
6、33项倒扣分提醒条款：
（1）核心制度缺失一项倒扣10分；
（2）普通病房实际床护比未到达1：0.4的要求的，倒扣20分；
（3）未按要求开展对口支援等指令任务的（包括支援、受援单位双方，以及三州流动医疗工作），倒扣20分；
（4）未开展住院医师规范培训工作的，倒扣20分。（5）医生私自外出出诊治病人的，倒扣5分；（6）发生一级医疗事故，承担完全或主要责任的，倒扣20分；
（7）无准入资格，开展相应临床技术项目的，每发现一例，倒扣10分；
（8）急救设备不能保证完好的，倒扣20分；（9）值班人员未在岗的，倒扣10分；
（10）急诊科及救护车必备急救仪器设备不能正常使用或急救药品数量品种效期不合格的，倒扣20分；
（11）医院药事管理工作和临床用药有违法或严重违规行为的（为开展抗菌药物临床应用专项整治活动，包括三级
医院抗菌药物品种超过50种，二级医院抗菌药物品种超过35种），倒扣10分；
（12）有非药学专业技术人员从事药学专业技术工作的，倒扣5分；
（13）使用无批号、未经批准注册、过期、变质、失效药品，或从未经批准注册的供药渠道购入药品等任一情况的，倒扣20分；
（14）擅自生产、销售、使用未经批准注册制剂的，倒扣20分；
（15）静脉用药调配中心（室）不符合规定的，倒扣5分
（１６）配药发放未认真执行核对制度的，倒扣5分；（17）消毒供应室中心基本设备配臵不符合要求的，倒扣10分；
（18）复用医疗器件的包装质量不符合，包装材料破损、污垢、器械管腔、轴节、齿缝有炭化、污垢、锈迹、水渍、器械表面斑驳的，倒扣5分；
（19）发生医院感染爆发未及时处理并瞒报、缓报、迟报的，倒扣20分；
（20）二级以上综合医院未建立传染科的，倒扣10分；（21）发生漏报、瞒报或迟报传染病、中毒、群体性药物伤害、不明原因疾病和突发公共卫生事件或报告率达不到
100%的，倒扣10分；
（22）医生未书写门诊病历的，倒扣10分；（23）医生未书写急诊病历的，倒扣10分；（24）医院无急诊观察记录的，倒扣10分；
（25）发现丙级病历的，倒扣10分（26）丢失病案的，倒扣10分；
（27）无医用氧舱安全检查合格证或上岗证过期的，倒扣5分；
（28）无主管部门签发的射线装臵使用许可证或许可证失效的，倒扣10分；
（29）无放射源管理安全措施的，倒扣5分；（30）向科室或医务人员下达创收指标的，倒扣5分；
（31）设臵账外账、“小金库”的，倒扣5分；（32）实行开单提成的，倒扣20分；
（33）有违反卫生部“八不准”、省卫生厅“五不准”廉洁行医规定的，倒扣20分；
卫生部“八不准”
一、医疗机构和科室不准实行药品、仪器检查、化验检查及其他医学检查等开单提成办法。
二、医疗机构的一切财务收支应由财务部门统一管理，内部科室取消与医务人员收入分配直接挂钩的经济承包办法，不准设立小金库。
三、医务人员在医疗服务活动中不准接受患者及其亲友的“红包”、物品和宴请。
四、医务人员不准接受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益。
五、医务人员不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。
六、医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费或提高标准加收费用。
七、医疗机构不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定，对中标药品必须按合同采购，合理使用。
八、医疗机构不准使用假劣药品，或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品与制剂。
XX省卫生厅“五不准”
一、医务人员不准索要或收取病人及家属的“红包”。
二、不准收受各种名义给予的回扣。
三、不准开单提成，推销药品、医疗用品。
四、不准推诿病人，无故拒绝诊治。
五、不准对法定传染病疫情等突发公共卫生事件隐瞒、缓报、谎报。
7、医疗质量关键环节常包括：危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业
务技术管理等；重点部门和重要岗位常包括。急诊、手术室、重症病房、内镜室、产房、新生儿病房、供应室等，主要针对院感高发区管理。
8、医疗质量管理和综合目标、安全管理责任追究制度的主要精神是：医院和科室对发生的医疗缺陷、争议、目标任务完成情况，进行原因分析、确定性质、对存在缺陷的个人和科室有处理意见、整改措施等。
9、为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导主要包括：诊断名称、扼要的住院诊治经过、治疗效果、出院带药（药名、剂量、用法、天数）出院注意事项及康复指导等。
10、常用法律法规基本常识：
（1）《执业医师法》规定：医师分执业医师、执业助理医师两级，划分为：临床、中医（包括中医、民族医、中西医结合）、口腔、公共卫生四类。
（2）《执业医师法》的基本内容：a加强医师队伍建设，提高医师职业道德和业务素质，保障医师合法权益，保护人民健康；b建立了两个核心制度即：医师资格考试制度、医师执业注册制度；c制定了执业规则；d建立了考核和培训机制；e对执业医师作出了法律责任的规定。
（3）《医师定期考核管理办法》规定：每2年一个考核周期；考核程序分为：一般程序、简宜程序；符合简宜程序的医师：①5年以上执业经历，考核周期内有良好行为记录；
②12年以上执业经历，考核周期内无不良行为记录；③省级以上卫生行政部门规定的其他情形。
（4）《医师定期考核管理办法》规定：国家实行医师行为记录制度，记录医师良好行为和不良行为，作为医师考核的依据之一；考核不合格医师卫生行政部门可采取：a暂停执业活动3个月至6个月，并接受培训和继续医学教育；b暂停执业活动期满，再次考核：考核合格者，允许其继续执业，但该医师在本考核周期内不得评优和晋升、对再次考核不合格的，注销注册，收回医师执业证书。
（5）医疗事故是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中，违反医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规、规范，过失造成患者人身损害的事故。医疗事故分为4级11等。（一级：甲、乙等；二级：甲、乙、丙、丁等；三级：甲、乙、丙、丁、戊等；四级：未分等）
（6）《传染病防治法》传染病分类、报告时限、报告程序。
a分甲、乙、丙3类。甲类（2种）：鼠疫、霍乱；乙类（25种）：丙类传染病（10种）
b传染病责任疫情报告单位和人员。各级各类医疗机构、疾病预防控制机构、采供血机构，均为责任报告单位；其执行职务的人员均为责任报告人员。
c报告时限：甲类和乙类中非典、肺炭疽、脊灰（06年
新增）禽流感的病人、疑似病人，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，2小时内报告；对其他乙类、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，24小时内报告（06年修改）。
d报告程序：责任报告人→疫情管理办公室→网络直报及区cdc.（7）发现突发公共卫生事件时，应在2小时内报告卫生行政部门。指下列4种情形之一：①发生或可能发生传染病暴发、流行的；②发生或可能发生不明原因的群体性疾病的；③发生传染病菌种、毒种丢失的；④发生或可能发生重大食物和职业中毒时间的。
（8）《医院感染管理办法》要求：a经调查证实发生下列情形：5例以上医院感染暴发、或导致患者死亡、或导致3人以上人身损害后果，应于12小时内报告卫生行政部门；b发生下列情形：10例以上医院感染暴发事件、发生特殊病原体或新发病原体得医院感染、可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染，应在2小时内报告。
（9）医疗废物包括：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物。医疗废物的处理原则：分类收集，密封转运，集中处臵。对高危险性废物（病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等），应先行压力灭菌，再按感染性废物收集处理。
（10）三基三严的内容。基础理论、基本知识、基本技能；严格要求、严密组织、严谨态度。
（11）输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对的项目：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符号标准的输血器进行输血。
11、住院病人十大安全目标
（1）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
（2）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。
（3）严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。
（4）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。
（5）提高用药安全。
（6）建立临床实验室“危急值”报告制度。（7）防范与减少患者跌倒事件发生。（8）防范与减少患者压疮发生。（9）主动报告医疗安全（不良）事件。（10）鼓励患者参与医疗安全。
消毒供应中心“二规一标”内容：管理规范；清洁、消
毒及灭菌技术操作规范；清洁、消毒灭菌效果监测标准。
第二篇：医院评审基本知识医院评审基本知识
1、二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则基本内容设有都少章节条款：
答。共设置7章69节357条标准与监测指标。第一章至第六章共63节321条583款，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。其中核心条款33条，是为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
2、什么是二级医院。
二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；
3、什么是县医院。
“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件三级医院。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
4、什么是医院的“三重一大”，你知晓吗。
答。“三重一大”就是医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。
设备使用
一、如何做好植入与介入材料的使用登记。
答：
1.使用植入性医疗器械应由手术医师提出申请，经科主任审批同意后方可使用；超范围使用植入性材料须同时填写超范围使用申请单。
2.可追溯的唯一性标识、条码贴在此表背后，并由手术护士齐缝签字确认。
3.《植入性医疗器械使用验收登记表》由手术护士填写，由护士长进行电脑收费，并出请领单，交住院收费处作核对收费确认。
4.住院收费处完成收费后，由设备科统一收集、核对、汇总，与供应商发票一起作为验收入库依据。
二、如发生医疗器械不良事件怎么办。
答。不良事件发生后，临床科室应立即调查记录不良事件的有关资料，包括患者资料、发生情况与地点、医疗器械相关信息、操作使用人员等信息，并填写《可疑医疗器械不良事件报告表》。严重不良事件应立即电话通知设备科、医务科或护理部。
第三篇：二级医院评审基本标准二级医院评审基本标准
本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。
一、医院规模
应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。
1.病床不少于100张。
2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。
3.每床建筑面积不少于45平方米。
4.每床病室净使用面积不少于5平方米。
5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。
6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。
7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。
二、医院功能与任务
（一）医疗卫生服务
对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。
1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。
2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。
3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。
（二）与医疗相结合开展教学、科研工作
1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。
2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。
3.能承担省或市级科研项目。
（三）指导基层
与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。
三、医院管理
医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。
（一）组织管理
必备的有：
1.行政管理组织
2.医疗、预防、教学、科研管理组织
3.护理管理组织
4.财务管理组织
5.总务保障组织
6.思想政治工作和职业道德教育管理组织
7.必备委员会
（二）制度管理
根据1982年卫生部发布的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》的要求和关规定，结合医院实际，必须认真制订一整套切实可行的规章制度，并有相应的教育、执行、监督、检查、考评和奖惩办法。必备制度应包括：
1.医院工作制度
2.各级各类人员岗位责任制
3.各项技术操作规程
4.职工继续教育制度
（三）行政管理
1.有健全的行政管理组织，有一名院领导分管行政工作。
2.有远期发展规划、年度工作计划，季度安排和完成计划的进度、指标、措施、步骤、以及检查总结。
3.医院有各项行政管理工作制度，并组织实施。必备的制度有：各项会议制度、院总值班制度、医疗行政查房制度、文书档案管理制度。
4.有群众来信来房登记、参观访问、医院大事记录。
5.院领导要经常深入科室、社区了解情况、征求意见，改进工作。
（四）医疗管理
1.有健全的医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度，有一
位副院分管医疗工作。
2.制订切实可行的全院医疗建设规划和工作计划并组织实施。
3.有健全的医疗工作制度，切实可行的技术操作规程和医疗护理质量标准。
4.建立健全医疗质量管理组织，定期活动，对医疗、护理、医技质量进行监督、检查、评价，并提出改进意见。必备的质量管理组织有：医疗护理质量管理委员会、药事管理委员会、院内感染控制委员会、病案管理委员会。
5.加强业务人员的技术培训、考核，建立卫生技术人员业务技术档案。
6.非国家认定资格的技术人员，不得直接从事医疗医技和护理技术工作。
（五）护理管理
按《护理管理标准及评审办法》的有关要求管理。
（六）教学、科研管理
教学：
1.有健全的教学管理组织，有一名院领导分工负责教学管理工作。
2.有切实可行的教学规划和工作计划，并组织实施。
3.有健全的教学工作规章制度，做到有监督、有检查、有评价。
4.有相应的教学设施与设备。
5.卫生部认定的“教学医院”，按卫生部《全国高等医学院校教学医院工作暂行规定》（待发）进行管理。
科研：
1.有专（兼）职人员负责科研管理并有相应的工作制度。
2.建立科技人员、科研成果档案。
3.有鼓励开展医学和管理科研办法。
（七）信息管理
1.有健全的信息管理组织和有关工作制度。
2.应设立图书馆（室），并且有足够数量的医学图书和期刊。
3.有处理医疗、管理和图书情报信息的专职管理人员。
4.院内各部门提供的信息应真实、完整、准确，并及时分析、反馈与利用。
（八）计量管理
根据《中华人民共和国计量法》，医院必须加强计量工作管理。
1.有负责计量管理工作的部门或人员。
2.建立有关计量管理制度，主要包括：
（1）计量管理办法。
（2）计量人员岗位责任制。
（3）计量器具周期检定制度。
3.采用国家法定计量单位。
4.在用强制检定计量器具均应进行周期检查。
（九）财务管理
1.设有财务机构，人员编制合理，职责范围明确，并有健全的岗位责任制度和工作制度。
2.设有专（兼）职收费管理人员，严格执行医疗收费标准，实行明码
标价，接受群众监督。
3.会计凭证、帐簿、报表符合会计制度。
4.建立会计档案和管理制度。
5.有健全的财会监督制度，对违反财经、物价纪律现象应及时严肃处理。
（十）审计管理
1.设有与财务机构相平行的审计机构或者职级相应的审计人员，人员编制合理，并具有一定的审计专业知识。
2.对财务收支及有关的经济活动实行经常性审计监督。
3.对资金财产的安全、完整以及各项内部控制制度的健全、有效，进行监督检查。
4.经常检查、评估资金、财产的使用效益并提出改进建议。
5.无重大损失浪费、贪污盗窃和严重违反财经法规事件。
（十一）设备管理
1.有健全的管理组织，实行计划管理。
2.万元以上大型精密仪器购置要有适宜性和可行性论证，进货要验收，使用有专人保管。
3.医疗设备有定期的保养、维修与更新制度，保证医疗工作需要。
（十二）总务管理
1.有健全的总务管理机构、岗位职责和工作制度。
2.一般物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度。
3.主动、及时为全国各科室特别是临床科室服务，做到三下（下收、下送、下修），保证三通（水通、电通、气通），不发生两漏（漏水、漏电），做到两满意（职工、病人满意）。
4.有意外情况下的供电措施，确保临时照明。
5.救护车配有基本设备、药品，随叫随到，保证医疗、抢救和转送病人的需要。
（十三）建筑管理
1.医院的新建、改建和扩建，要经过可行性论证，适应总体发展规划，资料保存完整。
2.新医院选址、布局、设计要合理，符合建筑规范及卫生学要求。
3.医院各部分（门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科（室）的建筑布局、人物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学的要求）。
4.医院旧建筑有维修计划及预算，并认真执行。不得在危房中从事医疗活动。
四、质量管理
（一）医院应有切实可行的质量管理方案。
（二）有院、科两级质量管理组织。
（三）质量管理的重点是。医疗、护理、医技、教学、科研和病案质量等。
（四）有质量教育、监督、检查和评价制度及改进方案。
（五）院内感染控制
1.控制感染组织应符合1988年卫生部下发的《建立健全医院感染管理组织的暂行办法》的规定。
2.有全院性控制感染方案、对策、措施、效果与评价。
3.建立严格的消毒、隔离和传染病登记报告制度。传染病房的设置应符合卫生学要求。
4.有院内感染控制的在职教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行正确无菌技术操作。
5.有合理使用抗生素的管理办法。
6.有特殊区域（如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、治疗室等）的保洁监控措施。
7.现场检验要达到规定要求。
五、思想政治工作与医德医风建设
1.具有强有力的思想政治工作管理体系和相应的工作制度。
2.制定有关思想政治工作和医德医风建设的计划，并组织实施。
3.贯彻执行党的路线、方针、政策，党政工团齐抓共管，做好全院职工经常性思想政治工作，定期组织学习，进行研究分析总结。
4.认真贯彻执行《医务人员医德规范及实施办法》，有医德教育措施。严格实行岗前教育制度。
5.建立有效的群众监督和严格的考核奖惩制度。
6.患者、社区或合同单位对医院的满意度达到规定要求。
7.有健全的廉洁行医措施。
六、医院安全
1.有医院安全保卫管理组织。
2.有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录，并定期对安全管理进行的评价。
3.对易发生危险的设备及要害部门有特殊的管理措施，如高压氧仓、氧气供应室、危险品仓库、同位素室、配电室、手术室、细菌室等。
4.消防设备齐全、标志醒目，定期检查更换，使用方便。
5.紧急状态时有与外界联络的可靠方式。
6.严格执行剧毒、麻醉、精神药品管理制度。
7.照明系统发生意外情况时，有安全可靠的非开放替代光源。
七、医院环境
1.院内应整洁、卫生，有健全的卫生检查、评比制度，并有专人负责。
2.污水、污物、放射性物质、有毒气体排放及消烟均应符合环保部门有关规定。
3.医院环境幽静美观，有与医院占地面积相适应的绿化地带。
4.病房秩序良好，做到整洁、安静、舒适、安全，室内细菌含量符合卫生学标准。
5.门急诊、病房等医疗区禁止吸烟。
6.室内采光、色彩设计符合卫生学要求。
7.门诊噪音不高于45分贝，病房、手术室噪音不高于38分贝。
二级医院分等标准
本标准是二级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。
一、科室设置
科室设置应与二级医院的功能、任务、规模相适应。
（一）职能科室
院办公室、政工科（含人事、宣教、保卫）、医务科、护理部、门诊部、预防保健科、信息科（室）（可含图书、病案、统计）、总务科、医疗设备科（组）、财务科。
（二）临床科室
1.一级科室
应设急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科（以上三科也可合并建科）、皮肤科（可并入内科或外科）、传染科、康复科、理疗科（可根据情况与康复科合并，但不能相互替代）、家庭病床科、中医科。
2.二级专业组（室）
（1）内科。应有3个以上专业组（室）。根据实际情况从呼吸、消化、心血管、血液、内分泌、泌尿和神经内科室等专业中选设。
（2）外科。3个以上。可从腹、骨、胸、泌尿和神经外科等专业中选设。
（3）妇产科。妇科、产科专业必设。
（4）儿科。儿内必设。有条件的单位可设小儿外科专业。
3.重点专科（组）
（1）全院至少应有1个重点专科（组）。
（2）重点专科（组）的发展，应依据区域内服务人群的实际需要，由区域内卫生行政部门统一规划，由医院负责组建。
（3）重点专科（组）条件：
学科带头人应具有副主任医师以上职
称，并具有相应专业技术水平；专业人才形成梯队；技术水平在卫生区域范围内居领先地位；
有一定数量病床和必要的仪器设备；
有切实可行的专业发展规划。
4.icu与ccu
（1）icu：内、外科必备
（2）ccu：全院至少有1个
（三）医技及其他业务科室
药剂科（须建制剂室）、放射室、检验科、功能检查科（室）、病理室（科）、营养室（科）、手术室、消毒供应室、预防保健科。
二、人员配备
医院应配备与其功能、任务相适应的技术力量。各级技术人员的资历、职称获国家认可。人员构成比例符合下列要求：
1.医师与护士之比为1∶2。
2.主任医师、副主任医师、主治医师和医师之比为1∶2∶4∶8。护师以上占护理人员总数≥20%。
3.临床营养师至少1人。
4.工程技术人员（技师以上）适量。
三、管理水平
医院应强化科学管理意识，各级管理人员应具有相应管理知识和技能。医院领导班子的结构要合理，职责要明确、责权要相称、工作要协调。院长和副院长还应满足下列要求：
1.全面了解第二级医院业务，具有三年以上二级医院工作和一年以上
科室管理经历。院长和业务副院长应具有中级以上卫生技术职称，分管行政和后勤的副院长应具有初级（师）以上技术职称。
2.上岗前经过医院管理专业培训，能掌握医院管理的一般原理、原则和一些重要方法（规则、决策、授权、项目论证、质控图等）。
3.能运用上述原理和方法，结合本院具体情况设计并组织制订医院发展规划、实施方案和审度计划。
4.经常深入科室了解情况，并能充分利用信息资源作为决策的依据。
5.注意公共关系，能争取地方政府、各界人士、社区群众对医院的理解、关怀及支持。
6.医院职工对院长和院领导班子的结构、合作和工作效率满意度≥80%。
四、技术水平
医院的技术水平应与其功能、任务相适应，并符合下列要求。
（一）临床科室
1.一级科室主任或学科带头人应具有副主任医师以上技术职称，非重点二级科室主任应有主治医师以上技术职称。
2.能成功地开展《附件一》所要求的诊疗技术。
（二）医技科室
1.科室主任应具有中级以上技术职称和相应专业技术水平。
2.能成功地开展（附件二）所要求的检测项目。
（三）重点专科（组）
1.能熟练地开展（附件一）所列之专科诊疗技术。
2.能接受其他二级医院转诊，解决较疑难的诊疗问题。
3.科研意识强，有专业开拓精神，每年都有新进展或新成果。
（四）预防保健和社会医学服务
医院预防保健和社会医学服务，是现代医院的基本功能之一，是全院性工作，应搞好这方面的工作，并达到较好水平。
1.指导基层，取得实效。
2.能开展多种形式健康教育并有效果评价。
3.能开展心理卫生、遗传咨询等门诊服务。
4.开展家庭病床服务。
5.预防保健科能指导社区预防保健并参与院内环境管理和医院感染控制。
五、信息管理
医院信息工作必须与医疗、预防、教学、科研和管理工作相适应。要做到：
1.及时、准确、全面地完成规定的各种卫生统计报表。
2.能开展社区内人口动态和就诊病人的疾病发生动态的分析并提出对策。
3.能根据需要，开展慢性非传染性疾病的登记监测工作。
4.能开展医疗质量和成本效益分析工作。
5.能开展有关医院管理、药物、仪器设备及临床医学（含护理、医技等）的中文情报工作。
6.能开展信息资料科学分类、编码和索引编制工作。
7.能充分发挥各类情报和统计资料的效用，做到利用情况有记录、有评价、有改进措施。
8.有条件的单位能应用计算机进行信息处理。
9.应设立医学图书馆（室），具有足够的医学专业图书和期刊。
六、教学、科研
（一）教学
1.有切实可行的在职职工在职教育规划。
2.能承担部分大学本、专科医学生的临床实习任务。
3.有一定比例的中级以上职称的专、兼职带教人员。
4.能承担基层单位的中级卫生技术人员的进修和培训工作。
5.有备课、评教评学和检查性听课制度，有基本的教学设备，病种和病人数量能满足临床教学需要。
6.如实被认定教学医院，应符合《全国高等医学院校教学医院工作暂行规定》的要求。
（二）科研
有科研意识，有一定的科研能力，取得相应的科研成果，并达到以下要求：
1.能坚持科研与临床相结合的正确方向。
2.在评审前三年内，国家级杂志发表论文≥5篇。
3.在评审前三年内获省级以上的科技进步成果≥1项。
七、医疗设备
医院应具有与其医疗、护理、预防、教学和科研相适应的仪器设备。
1.常规设备齐全。
2.专科设备适宜。
3.大型设备有成本效益分析。
八、各项统计指标
1.门诊诊断与出院诊断符合率≥90%2.入院诊断与出院诊断符合率≥90%3.手术前后诊断符合率≥95%4.临床与放射线诊断符合率≥90%5.临床病理诊断符合率≥90%6.入院三日确诊率≥95%7.门诊收治待诊率≤5%8.b超检查阳性率≥30%9.大型x光机（500ma以上）检查阳性率≥60%10.临床化学室间质评实验室年平均每次vis＜15011.临床化学室内质控各项cv值在允误差范围内
12.细菌质控，参加
13.尸检率≥10%
14.单病种治愈好转率≥平均值（与省内同级医院相比）（下同）
15.危重病人抢救成功率≥80%16.病房抢救成功率≥84%17.无菌手术切口甲级愈合率≥97%18.单病种病死率≤平均值
19.住院产妇死亡率≤0.02%20.活产新生儿死亡率≤0.5%21.单病种术后十日内死亡率≤平均值
22.麻醉死亡率≤0.02%23.门诊处方合格率≥98%24.门诊病历书写合格率≥90%25.住院病历甲级率≥90%26.x光摄片甲级片率≥40%27.护理技术操作合格率≥90%28.基础护理合格率≥90%29.特护、一级护理合格率≥90%30.五种表格书写合格率≥98%31.常规器械消毒合格率≥98%32.责任制护理病区数≤10%33.陪护率≥8%
34.住院病人就餐率≥80%35.治疗饮食就餐率100%36.病床使用率适宜范围85～90%37.平均住院日≤18天
38.病床周转次数≥20次/年
39.副主任医师以上出门诊≥2次/周
40.医疗仪器设备完好率80%
41.院内感染率≤8%
42.无菌手术切口感染率≤0.5%43.昏迷、瘫痪病人褥疮发生数044.传染病登记报告漏报数0
45.年一级以上责任医疗事故发生数0
医疗事故正确处理率100%46.每百张病床年严重差错发生数＜1
47.年意外事故发生次数0
（含火灾、爆炸、房屋倒塌、造成工作人员人身伤害者）
48.平均单病种医疗费用≤平均值
49.平均每门诊人次医药费用≤平均值
50.卫生技术人员三基考核合格率100%51.一人一针一管执行率100%
第四篇：等级医院评审相关知识详解等级医院评审相关知识
一、消防安全
1.病区火情处置原则
判断火情、启动预案；疏散病员、同时报告；视情灭火、保护病历；救命第
一、降低损失。
2.灭火器使用程序（演示）
一提：提起灭火器；二拉：拉出铅封拉环；三瞄：瞄准火苗根部，灭火人员距火焰1-