高血压的药物治疗学时.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,第十章 第一节高血压的药物治疗,温州医学院药学院药理教研室,王 萍,血压水平的定义和分类,类别 收缩压（,mmHg),舒张压（,mmHg),正常血压,120,140,90,1,级高血压（轻）,140-159 90-99,2,级高血压（中）,160-179 100-109,3,级高血压（重）,180,110,单纯收缩期高血压,140,1.6,亿,糖尿病,2.6%,2000,万,糖耐量异常,1.90%,2000,万,超重,22.80%,2,亿,肥胖,7.10%,6000,万,高,TC(5.72mmol/L),2.90%,1.6,亿人次,高,TG(1.7mmol/L),11.90%,低,HDL(80,次,/,分,),的,中青年患者,中或合并心绞痛时。,高血压合并,心绞痛心肌梗死后,、快速心律失常、充血性心力衰竭，妊娠,与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果及减少副作用。,-,受体阻滞剂,副作用,疲劳、肢体寒冷，常见于非选择性,受体阻滞剂。,糖代谢、脂质代谢紊乱。,少见的副作用,:,对哮喘患者可能诱发支气管痉挛，,也可有胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点等。,相对罕见的副反应包括心力衰竭加重、肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增高、皮疹、阳萎及性功能减退等。,-,受体阻滞剂,普萘洛尔,:,口服易吸收，但生物利用度,25%,且个体差异大,20,倍。,优点：服用方便；半衰期,4,小时，,1-2,次,/,日；,价廉。,用法：口服从小剂量开始，每次,10mg,最大耐受量维持但,停药时必须逐渐减量。,突然停药可使心绞痛加剧，甚至诱发急性心肌梗死，血压升高甚至超过给药前水平。,支气管哮喘、心衰、心动过缓或房室传导阻滞者，胰岛素依赖型糖尿病患者应避免使用,-,受体阻断药。,返回,ACEI,（血管紧张素转换酶抑制剂）,常用品种：,卡托普利（巯甲丙脯酸、开博通）,依那普利（依苏、依那林、悦宁定）,西拉普利（一平苏）,赖诺普利（捷赐瑞）,苯那普利（洛汀新、贝那普利）,福辛普利（蒙诺）,ACEI,（血管紧张素转换酶抑制剂）,血管紧张素原,ANg,ANg,AT,受体,AT,受体,结构重塑,器官损伤,ACE,肾素,高血压,ACEI,ANg,血管紧张素,ACE,血管紧张素转换酶,AT,血管紧张素受体,循环,组织,ARB,ACEI,（血管紧张素转换酶抑制剂）,该类药物优点：,1.,既可降压减轻心脏负荷,;,又逆转高血压左室肥厚和抑制血管平滑肌的,“,构形重构,”,，作用明显。,2.,不影响血脂,.,能增加糖耐量,.,3.,无中枢不良反应，无水钠潴留作用，不干扰交感神经反射功能，不致直立性低血压，连续长期用药（如,1-2,年）不产生耐受性，停药无反跳现象。,该类药物缺点：,咳嗽，高血钾，肾动脉狭窄禁用,ACEI,（血管紧张素转换酶抑制剂）,临床应用的指征,:ACEI,是安全和有效的降压药物，可用于治疗各级高血压，尤其适用于,:,1),高血压伴有左心室肥厚；,2),左心室功能不全或心力衰竭,:,3),心肌梗死后心室重构；,4),糖尿病伴微量蛋白尿；,ACEI,（血管紧张素转换酶抑制剂）,注意事项,妊娠高血压者禁用，因可致胎儿畸形。,肾血管性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄者禁用。,重度血容量减少；重度主动脉瓣、二尖瓣狭窄；缩窄性心包炎；重度充血性心衰；肾功不全,(,肌酐,3 mg/dL),时慎用或禁用。,一般不与保钾利尿药合用以免发生高钾血症，与噻嗪类利尿剂合用无需常规补钾。,卡托普利,(captopril),第一个,【,药理作用,】,直接抑制,ACE,的作用,降压作用,起效快,，,降压持续时间约,812h,。,胰岛素敏感性增高,含,SH,有自由基清除作用。,降压机制：,ACEI,紧张素,；缓激肽,【,体内过程,】,口服吸收快,生物利用度为,75%,宜在进餐前,1h,服用。,T,1/2,为,2h,在,体内消除较快,。,【,临床应用,】,高血压（,急性）,充血性心力衰竭,心肌梗死 糖尿病性肾病,卡托普利,(captopril),【,不良反应,】,首剂低血压,咳嗽（,常见,）,高血,钾,-ADS,低血糖,肾功能损伤,妊娠,与哺乳,血管神经性水肿,含,SH,化学结构的,ACE,抑制药的不良反应：,味觉障碍,；白细胞减少；皮疹,特点：,作用比卡托普利,强约,10,倍,。,作用,出现较缓慢,维持时间较长,每日,给药,1,次,（半衰期为,10,小时）,对血糖和脂质代谢影响很小,.,常见不良反应为,干咳、低血压、血管神经性,水肿、高血,钾,、急性肾功能衰竭等。,依那普利,(enalapril),赖诺,普利,、贝那,普利,、福辛,普利,喹那,普利,、雷米,普利,、培哚,普利,西那,普利,等,共同特点：,1.,长效,2.,除,赖诺普利,外,其余都是前体药,其他,普利,ARB(,血管紧张素,受体拮抗剂,),ARB,是最新使用的一类降压药物，其适应证与禁忌证同,ACEI,。用于对,ACEI,不能耐受的患者。注意事项见,ACEI,。,ARB(,血管紧张素,受体拮抗剂,),常用品种：,缬沙坦（代文）,氯沙坦,(,科素亚,),厄贝沙坦,(,伊贝沙坦、安博维、科苏,),坎地沙坦,(,康得沙坦,),替米沙坦（美卡素）,返回,-,受体阻滞剂,常用品种,哌唑嗪,特拉唑嗪,-,受体阻滞剂,临床应用指征：,主要用于轻、中度高血压。,有改善脂质代谢异常和糖耐量异常的,作用,可减轻前列腺增生患者的尿路梗阻症状。,-,受体阻滞剂,副作用,主要的副反应为,体位性低血压,，尤多见于老年单纯性收缩期高血压、脑血管病患者，故应用过程中应监测立位血压。,-,受体阻滞剂,注意事项,为防止体位性低血压，首剂应减半，并在入睡前服用。,随疗程延长易产生耐药性，应根据血压变化调整剂量。,其它抗高血压药,1.,作用（,1,）舒张小,A,；,（,2,）减弱心功能；,（,3,）抑制胃肠蠕动和分泌。,2.,机制,（,1,）,激动中枢的,2,和,I1-,咪唑啉受体，使外周交感神经活动降低；,（,2,）激动中枢的,2,受体可引起镇静；,（,3,）激动脑阿片受体，,可以降压和治疗阿片 类药物的戒断症状。,一、作用于中枢系统的药物,药理作用及机制,可乐定,(clonidine),抗高血压药,治疗中度高血压,治疗高血压危象,合并溃疡病的高血压,控制吗啡类药物的戒断症状,。,应用,抗高血压药,常见嗜睡、口干,久用致水钠潴留而减弱降压作用,久用突然停药可出现交感神经功能亢进现象，如血压骤升、心悸、出汗等,禁用,1.CNS,处于抑制状态的病人；,2.,需高度集中注意力的工作者。,不良反应,抗高血压药,莫索尼定,(moxonidine),1.,第二代中怄性降压药；,2.,口服易吸收；,1,次,/,日给药；,3.,激动,I1-,咪唑啉受体而降压；,4.,治疗轻、中度高血压；,5.,无减弱心功能及镇静作用；,二、血管舒张药,直接舒张血管药,硝普钠,(sodium nitroprusside),1.,药理作用,扩张小动脉和静脉降压。可反射性增加心率和心,输量，提高血浆肾素活性及水钠潴留。,2.,作用机制：,通过血管内皮细胞释放,NO,，使血管平滑肌松弛,3.,主要用于轻、中度高血压病，与利尿药、,受体阻断药合用可提高疗效，主要用于,高血压危象。,四、,1,受体阻断药,哌唑嗪,(prazosin),降压机制：阻断血管,1,受体,降压中等偏强，用于中度高血压,长期应用能改善脂质代谢,（降低总胆固，增高,HDL,）,不良反应：首剂现象,五、影响肾上腺素能神经递质药,利血平（,reserpine,）,降压机制,：单胺类递质耗竭作为抗高血压药已少用,复方制剂（合用利尿剂）治疗轻、中度高血压。,长期单用易引起抑郁症、胃溃疡等不良反应。,改变生活方式,:,未能有效控制血压升高,(,160/90mmHg),药物治疗,:,首选药,:,利尿药,受体阻断药,钙拮抗剂、转化酶抑制剂,未达抗高血压疗效,或 或,仍未达抗高血压疗效,加上第二个或第三个,抗高血压药物,增加药物剂量,更换另一抗高血压药,加上第二个作用机制和部位不同的抗高血压药,第五节 抗高血压药物治疗的新概念,一、有效治疗与终身治疗,有效治疗：,将血压控制在,140/90mmHg,以下；,纠正尽量不用药的错误。目标血压：,138/83mmHg,。,终身治疗：,病因不明无法根治需终身治疗。,第五节 抗高血压药物治疗的新概念,二、保护靶器官：,ACEI,长效钙拮抗药,AT1,受体阻断药有保护靶器官的作用,三、平稳降压：,要求,谷,/,峰,比在,50%,以上,关于,T/P,比值,T/P,比值,（降压作用谷,/,峰比值），是指降压药物在一天内最小作用及最大作用的比值,高,T/P,比值的意义是：,真正每日一次用药，更加严格的稳定控制血压。,恢复高血压患者的血压昼夜节律。,避免血压波动，进一步减少对靶器官的损害。,明显减少副作用，显著改善病人耐受性。,peak,trough,第五节 抗高血压药物治疗的新概念,四、个体化治疗：,1978,年,WHO,专家组提出抗高血压药物的,阶梯治疗方案,20,世纪,90,年代抗高血压药物治疗方针,从阶梯治疗方案转为,个体化治疗方案（,individualized therapy,），,即根据病人的具体情况，如年龄、性别、种族、血压升高 和重要器官损伤的程度及有无其它合并症等，选用药物。,对病人进行抗高血压反应的敏感性试验。,第五节 抗高血压药物治疗的新概念,五、联合用药：,不同机制的药物联用可抵消副作用，增加降压效应，减少各药用量，减少不良反应。,HOT,（,Hypertension Optimal Treatment,）研究的五步治疗方案,第一步,5mg,波依定,第二步,5mg,波依定,+,小剂量,-,阻滞剂或,ACEI,第三步,10mg,波依定,+,小剂量,-,阻滞剂或,ACEI,第四步,10mg,波依定,+,大剂量,-,阻滞剂或,ACEI,第五步,10mg,波依定,+,大剂量,-,阻滞剂或,ACEI,+,小剂量利尿剂或其他药物,LIFE,（,Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study,）,的四步方案,第一步 氯沙坦,50mg,或阿替洛尔,50mg,第二步 氯沙坦或阿替洛尔,50mg+HCTZ 12.5mg,第三步 氯沙坦或阿替洛尔,100mg+HCTZ 12.5mg,第四步 氯沙坦或阿替洛尔,100mg+HCTZ,12.525mg+,其他降压药,INSIGHT,（,International Nifedipine once-daily Study Intervention as a Goal in Hypertension Treatment,）,试验的五步方案,第一步 硝苯地平控释片（拜新同）,30mg,第二步 拜新同,60mg,第三步 拜新同,60mg+,阿替洛尔,25mg,或依那普利,5mg,第四步 拜新同,60mg+,阿替洛尔,50mg,或依那普利,10mg,第五步 拜新同,60mg+,阿替洛尔,50mg,或依那普利,10mg+,其他降压药,敬请提出宝贵意见,谢 谢！,