高血压的规范化治疗与管理.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,社区高血压规范化治疗与,管理,内容,中国高血压流行病特点及高血压与心血管风险,高血压规范化诊断与治疗,高血压诊断与危险评估,高血压治疗的原则,非药物治疗和药物治疗,典型病例分析,中国高血压流行病学变化趋势,患病率,(%),按,2010,年人口的数量与结构，目前我国约有,2,亿高血压患者，,每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5,。,1.2005,年版中国高血压指南,2.2009,年基层版中国高血压指南,3.2010,年版中国高血压指南,我国人群高血压流行的一般规律,高血压患病率随年龄增长而升高；,女性在更年期后迅速升高，甚至高于男性；,从南方到北方，高血压患病率呈递增趋势；,高血压患病率与饮食习惯有关，盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平和患病率也越高。,2010,中国高血压防治指南,我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到,12,克水平。,全国居民营养与健康状况调查,2002,年,*,中国居民膳食指南,(2007,版,),推荐,农村,城市,g/d,推荐*,高钠低钾膳食是中国高血压人群发病最主要危险因素,中国、日本、美国中年男性日平均钠和钾摄入量比较,钠摄入量,钾摄入量,中国,中国,日本,日本,美国,美国,245mmoL,211mmoL,163mmoL,38mmoL,49mmoL,74mmoL,中国,K/Na=0.15,日本,K/Na=0.23,美国,K/Na=0.45,未知晓,69.8%,知晓未治疗,5.5%,治疗未控制,18.6%,治疗控制,6.1%,中国心血管病报告，,2007,高血压患者,2,亿,全国总人口,13.2,亿,中国高血压现状：,2,亿患者与,6.1%,的控制率,我国最主要的心血管并发症是脑卒中,JAMA.2004 Jun 2;291(21):2591-9,20,20,6,7,3,39,9,3,4,4,5,54,4,1,1,35,13,4,4,2,4,0,10,20,30,40,50,60,70,(%),CHD,缺血性卒中,出血性卒中,CVD,高血压,吸烟,高,TC,低,HDL,糖尿病,肥胖,我国多省市心血管病危险因素队列研究,(Chinese Multi-Provincial Cohort Study,，,CMCS),结果,纳入,30121,名年龄,35-64,岁的受试者,高血压与心血管风险,血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系。,与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切。,目前，冠心病事件迅速增加，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症。,高血压致器官损害,高血压致残、致死源于严重并发症,脑卒中（中风）偏瘫,半身不遂、痴呆,肾功能衰竭,眼底视网膜病变,失明,冠心病,心绞痛、,心肌梗死、,心力衰竭,国家基本公共卫生服务项目（,2011,版）,100,问,高血压与哪些因素有关？,高血压,食盐过多,口味过重,遗传,精神紧张,压力大,缺乏运动,酗酒,肥胖,吸烟,我国人群高血压发病的重要危险因素,肥胖：超重：,BMI,24 kg/m,2,；,肥胖：,BMI,28 kg/m,2,腹型肥胖：,WC,男,85cm,；女,80cm,高盐、低钾膳食,:,我国北方盐摄入量,15g/d,高血压患病率较高,吸烟、过量饮酒：北方饮酒量较大，高血压患病率较高,缺乏身体活动、精神过度紧张等,内容,中国高血压的流行病学特点及与心血管风险,高血压规范化诊断与治疗,高血压诊断与危险评估,高血压治疗的原则,非药物治疗和药物治疗,典型病例分析,血压水平,分类,和,定义,注：当收缩压与舒张压属不同级别时，以较高的分级为准。,分类,收缩压,(mmHg),舒张压,(mmHg),正常血压,120,和,80,正常高值,120139,和,/,或,8089,高血压,140,和,/,或,90,1,级高血压,(,轻度,),140159,和,/,或,9099,2,级高血压,(,中度,),160179,和,/,或,100109,3,级高血压,(,重度,),180,和,/,或,110,单纯收缩期高血压,140,和,130/80mmHg,D 135/85mmHg,N ,120/70mmHg,夜间,血压,相关,定义,夜间血压下降百分率：,(,白天均值,夜间均值,)/,白天平均值,X 100%,SBP,与,DBP,不一致时，以,SBP,为准,杓型血压,：夜间血压下降百分率,10-20%,非杓型血压,：夜间血压下降百分率,20%,晨峰,血压,起床后,2h,内的,SBP,均值,夜间睡眠时的,SBP,最低值,(,包括最低值在内,1h,的平均值,),，,35mmHg,为晨峰血压增高。,社区卫生中心根据条件，可选择性检查,白天,夜间,高血压的诊断与风险评估,确诊高血压,排除继发性高血压（如疑似继发性高血压，需要转诊）,明确血压水平（分为,1,2,3,级）,评估心血管危险因素,寻找器官损害及相关临床情况,根据心血管风险分层确定治疗方案,临床资料采集,病史询问,：,发病时间、血压水平、治疗情况、有无继发性高血压及并发心脑肾损害的表现；,饮食习惯、烟酒嗜好、体力活动；,既往慢性疾病史,家族史：高血压、糖尿病、心脑血管病等,了解家庭、工作、心理状况等,体格检查,：,血压（特殊人群：卧立位、四肢血压）、脉搏；,身高、体重、腰围、浅表血管杂音、心率、心律,实验室检查,2010,中国高血压防治指南,基本项目,：,血生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、,高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、,肌酐）；,全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；,尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）；,心电图。,实验室检查,2010,中国高血压防治指南,推荐项目,：,24,小时动态血压监测,(ABPM),超声心动图,颈动脉超声,餐后血糖（当空腹血糖,6.1mmol,时测定）,尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）,尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）,眼底检查,胸片,脉搏波传导速度,（,PWV,）以及踝臂血压指数（,ABI,）等。,选择项目,：对怀疑继发性高血压患者，可以分别选择以下检查项目：,血浆肾素活性,血和尿醛固酮,血和尿皮质醇,血游离甲氧基肾上腺素（,MN,）及甲氧基去甲肾上腺素（,NMN,）,血和尿儿茶酚胺,动脉造影,肾和肾上腺超声,CT,或,MRI,睡眠呼吸监测等。,对有合并症的高血压患者,，进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。,实验室检查,2010,中国高血压防治指南,影响高血压患者心血管预后的重要影响因素,高血压（,1-3,级）；男性,55,岁；女性,65,岁；吸烟,糖代谢异常：,IGT,（餐后,2h,血糖：,7.8-11.0 mmol/L,）,和,/,或,IFG,（,FBG 6.1-6.9 mmol/L,）,血脂异常：,TC5.7mmol/L,或,LDL-C 3.3mmol/L,或,HDL-C1.0mmol/L,早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄,10,mol/L,（社区不作要求）,一、心血管危险因素,心血管预后的影响因素（续）,LVH,：,EKG,：,S-L38mv,或,Cornell2440mmmms,，,UCG:LVMI,：男,125,女,120g/m,2,颈动脉超声：,IMT0.9mm,或动脉粥样斑块,颈,-,股动脉脉搏波速度,12m/s,（*选择使用）,踝,/,臂血压指数,0.9,（*选择使用）,估算的肾小球滤过率降低（,eGFR133umol/L;,F124umol/L,，蛋白尿（,300mg/24h,）,外周血管疾病,视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿,糖尿病：,FBG,：,7.0mmol/L(126mg/dL),P2h BG,：,11.1mmol/L(200mg/dL,）、,HbA1c 6.5%,三、伴临床疾患（原为并存的临床情况，,ACC,）,ACC,：美国心脏学会,TIA,：短暂性脑缺血,MI,：心肌梗死,CHF,：充血性心力衰竭,DN,：糖尿病肾病,Cr,：血清肌酐,FBG,：空腹血糖,P2h BG:,餐后,2,小时血糖,HbA1c,：糖化血红蛋白,高血压患者心血管风险水平分层,血压,(mmHg),1,级,2,级,3,级,SBP 140159,或,SBP 160179,或,SBP180,或,DBP 9099 DBP 100109 DBP110,I,无其它危险因素低危中危高危,II1-2,个危险因素中危中危很高危,III3,个危险因素高危高危很高危,或靶器官损害,IV,临床并发症或合并,糖尿病,很高危很高危很高危,其它危险因素和病史,内容,中国高血压的流行病学特点及与心血管风险,高血压规范化诊断与治疗,高血压诊断与危险评估,高血压治疗的原则,非药物治疗和药物治疗,典型病例分析,高血压治疗的基本原则,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性,“,心血管综合征,”,，,常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。,抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。,定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。,提出了高血压是“心血管综合征”的概念,2010,中国高血压防治指南,治 疗 目 标,最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可,逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。,降压目标：一般高血压患者，应将血压（收缩压,/,舒张压）降至,140/90mmHg,以下；,65,岁及以上的老年人的收缩压应控制在,150mmHg,以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至,130/80mmHg,以下。伴有严重肾脏疾病或糖尿病，或处于急性期的冠心病或脑血管病患者，应按照相关指南进行血压管理。,舒张压低于,60mm Hg,的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。,2010,中国高血压防治指南,内容,中国高血压的流行病学特点及与心血管风险,高血压规范化诊断与治疗,高血压诊断与危险评估,高血压治疗的原则,非药物治疗和药物治疗,典型病例分析,非药物治疗适应范围,低危病人可先非药物治疗数月。,中危病人可先治疗数周,所有高血压病的辅助治疗措施，合并脂肪代谢紊乱或糖尿病者更为重要。,非药物疗法内容与目标,内 容,目 标,SBP,下降,减少钠盐摄入,每人每日食盐小于,6,克,2-8mmHg,合理膳食,少脂肪，蔬菜水果每日,1,斤,适度运动,每周,3-5,次 中量运动（,170-,年龄）,4-9mmHg,控制体重,BMI24kg/m,2,；腰围 男,90cm,；,女,85cm,5-20mmHg/10kg,戒烟,彻底戒烟,降低动脉粥样硬化风险,限酒,不提倡饮白酒；如饮酒,:,每日白酒小于,50ml,；,葡萄酒小于,100ml,；,啤酒小于,300ml,2-4mmHg,心理平衡,调节情绪，缓解压力,药物治疗基本原则,小剂量：,从,小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量,尽量应用长效制剂,：,使用每日服,1,次的长效药物，持续,24 h,平稳降压，以有效,控制夜间及晨峰血压,联合用药,合理联合不同机制降压药，增加降压效果、降低不良反应,个体化,根据患者病情、耐受性、个人意愿及经济承受能力，选择,适合患者的降压药物,常用降压药物,钙拮抗剂（,CCB),利尿药,受体阻滞剂,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI),血管紧张素,II,受体拮抗剂（,ARB),受体阻滞剂,（一）常用的钙拮抗剂（二氢吡啶类）,通用名,日剂量,(mg),服药次数,硝苯地平,缓释片,控释片,10-30,10-80,30-60,2-3,2,1,非洛地平缓释片,2.5-10,1,氨氯地平,2.5-10,1,左旋氨氯地平,1.25-5,1,拉西地平,4-8,1,尼群地平,10-60,2-3,乐卡地平,10-20,1,2010,中国高血压防治指南,（二）常用的钙拮抗剂（非二氢吡啶类）,通用名,日剂量,(mg),服药次数,维拉帕米,缓释片,80-480,120-480,2-3,1-2,地尔硫卓缓释片,90-360,1-2,主要不良反应：房室传导阻滞、抑制心肌收缩力、窦性心动过缓,禁忌证：高度房室传导阻滞（二或三度）、心衰,2010,中国高血压防治指南,钙拮抗剂（,CCB,）的降压机制,阻滞钙通道减少钙离子进入血管平滑肌细胞,降低血管张力和收缩力,引起血管扩张,降低外周阻力,降低动脉血压,Moser M.Clinical management of hypertension.4 ed,二氢吡啶类,CCB,的适应人群,老年性高血压,单纯收缩期高血压,稳定性心绞痛,颈动脉,/,冠状动脉粥样硬化,周围血管病,2010,中国高血压防治指南,CCB,：钙通道阻滞剂,优势：降压疗效好,联合用药兼容性好,无绝对禁忌证,慎用：快速性心律失常、心功能不全,不良反应：,踝部水肿（,RASI,）,反射交感兴奋（,受体阻滞剂）,头痛，面部潮红、牙龈增生,二氢吡啶类,CCB,的优势,CCB,：钙通道阻滞剂,RASI:,肾素血管紧张素系统抑制剂,（二）利尿药,药理学分类,通用名,日剂量,(mg),服药次数,排钾利尿药,噻嗪类,氢氯噻嗪,6.25-25,1,噻嗪样,氯噻酮*,12.5-25,1,吲哒帕胺,0.625-2.5,1,吲哒帕胺缓释片,1.5,1,髓袢,利尿药,呋噻米,20-80,1-2,托拉噻米,#,2.5-5,1-2,保,钾,利,尿,药,醛固酮受体拮抗剂,螺内酯,20-60,1-3,依普利酮,50-100,1-2,氨苯蝶啶,25-100,1-2,阿米洛利,5-10,1-2,2010,中国高血压防治指南,*,国内无上市产品；,#,指南中无,利尿药降压机制,噻嗪类利尿药：,初期：排钠利尿，使细胞外液及血容量下降,心排量降低，血压下降,长期：血管平滑肌细胞内低钠，对缩血管物质反,应性降低，,扩张血管作用,(,反射兴奋交感、激活,RAS),噻嗪样利尿药：属苯磺酰胺类，兼有利尿和直接扩血管作用,RAS:,肾素,-,血管紧张素系统,主要适用人群：,单纯收缩期高血压（,ISH,）,老年或高龄老年高血压,高血压伴心力衰竭,难治性高血压（联合用药的基础）,增强其它降压药效果（联合用药）,禁忌证：痛风,利尿药适应证与禁忌证,2010,中国高血压防治指南,利尿药降压机制与应用（续）,髓袢利尿药：,排钠利尿作用强于噻嗪类，作用快，但持续时间短，降压,作用不如噻嗪类，不良反应增加；,应用：,非常规降压药，主要用于容量负荷增加的高血压急症或,心、肾功能不全者,利尿药降压机制与应用（续）,保钾利尿药：,机制不同，但均作用远曲肾小管和集合管，抑制钠的重吸,收，促进钾的排泌；,醛固酮受体阻滞剂：阻断醛固酮受体,阿米洛利、氨苯蝶啶：阻断肾上皮钠通道,特点：利尿作用弱，与排钾利尿药合用，避免低钾；,醛固酮受体阻滞剂：用于原醛、顽固性高血压或心衰治疗,阿米洛利、氨苯蝶啶：还用于,liddles,综合征治疗,Liddles,综合症：利德尔综合征,(Liddle syndrome),主要不良反应,排钾利尿药：,剂量降压效应曲线较平坦（剂量增加疗效增加不明显）,剂量不良反应曲线较陡（剂量增加不良反应增加明显）,1),电解质紊乱（低钠、低钾、低氯、低镁）,2),糖脂代谢异常,;,3),高尿酸血症,保钾利尿药：,高钾血症、男性乳腺发育,（三）,-,受体阻滞剂,通用名,日剂量,(mg),服药次数,选择性,比索洛尔,2.5-10,1,美托洛尔,缓释片,50-100,47.5-190,2,1,阿替洛尔,12.5-50,1-2,非选择性,普萘洛尔,20-90,2-3,+,受体,阻滞剂,拉贝洛尔（,1:3,）,200-600,2,卡维地洛（,1:8,）,12.5-50,2,阿罗洛尔（,1:8,）,10-20,1-2,2010,中国高血压防治指南,受体阻滞剂的降压机制,通过阻断,1,受体：减慢心率、降低心肌收缩力,降低心输出量、降低外周血管阻力,阻断肾小球旁细胞,1,-,受体，减少肾素释放,通过血脑屏障，阻断中枢受体，外周交感神经活性降低,阻断外周,NE,能神经末梢突触前膜,2,受体，抑制正反馈调节作用，减少去甲肾上腺素的释放,减弱运动或应激时儿茶酚胺的增压作用,NE,：去甲肾上腺素,高血压合并,快速性心律失常,冠心病（心绞痛、心肌梗死）,慢性心衰,高交感活性增高,高动力状态,青光眼,妊娠,-,受体阻滞剂的适应人群,2010,中国高血压防治指南,2007ESH/ESC,ESH,：欧洲高血压学会,ESC,：欧洲心脏病学会,不良反应：,疲乏、肢体冷感，激动不安，胃肠不适,糖脂代谢异常,禁忌：,2-3,度房室传导阻滞，哮喘,慎用：,COPD,、运动员、周围血管病，糖耐量异常,-,受体阻滞剂的适应证与禁忌证,2010,中国高血压防治指南,COPD:,慢性阻塞性肺疾病,（四）血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI),通用名,日剂量,(mg),服药次数,卡托普利,25-300,2-3,依那普利,2.5-40,2,贝那普利,5-40,1-2,赖诺普利,2.5-40,1,雷米普利,1.25-20,1,福辛普利,10-40,1,西拉普利,1.25-5.0,1,培哚普利,4-8,1,咪哒普利,2.5-10,1,2010,中国高血压防治指南,（五）血管紧张素受体拮抗剂（,ARB),通用名,日剂量,(mg),服药次数,氯沙坦,25-100,1,缬沙坦,80-160,1,厄贝沙坦,150-300,1,替米沙坦,20-80,1,坎地沙坦,4-32,1,奥美沙坦,20-40,1,依普沙坦*,40,80,1,2010,中国高血压防治指南,*,中国未上市,ACEI,同时作用于,RAS,和,KKS,系统,发挥双系统保护作用,肽链,内切酶,血管舒张,抗增殖,抑制心肌细胞肥大,利尿利钠作用,无活性肽,Ang-(1-7),AT,(,1-7),受体,ACE,ACE,血管紧张素原,肾素,血管紧张素,I,Ang II,AT,1,受体,AT,2,受体,AT,3,受体,AT,4,受体,血管收缩,增殖,基质形成,醛固酮分泌,血管舒张,抗增殖,凋亡,血管完整性,PAI-1,？,血管舒张,一氧化氮,促前列腺素,tPA,无活性肽,激肽原,缓激肽,激肽释放酶,BK B,2,受体,ACE-I,抑,制,抑,制,阻,断,ARB,血管紧张素,II,的多种生物学作用,血管紧张素,II,Modified after Burnier,M&Brunner,H Lancet 2000,and Schmeider,R et al Lancet 2007,血管收缩,血小板聚集,心肌收缩力增强,促血栓形成,SNS,激活,氧化应激,VSMC,生长,促醛固酮分泌,血管加压素,水平升高,内皮素,水平升高,细胞外基质,生成增加,心脏和血管,肌细胞生长,冠心病,心衰,左室功能不全,左室肥厚,（非）糖尿病肾病,/,尿白尿,/,微量蛋白尿,代谢综合征,颈动脉粥样硬化,房颤预防,ACEI,咳嗽（,ARB),ACEI,或,ARB,的优势人群,ACEI:,血管紧张素转换酶抑制剂,ARB,：血管紧张素,II,受体拮抗剂,禁忌证：高钾血症、双肾动脉狭窄、妊娠,主要不良反应：,持续性干咳（,ACEI,）,血管神经性水肿,高血钾,ACEI,与,ARB,禁忌证、不良反应,ACEI:,血管紧张素转换酶抑制剂,ARB,：血管紧张素,II,受体拮抗剂,（六）,1,-,受体阻滞剂,通用名,日剂量,(mg),服药次数,多沙唑嗪,1-16,1,哌唑嗪,1-10,2-3,特拉唑嗪,1-20,1-2,2010,中国高血压防治指南,阻断外周,1,-,受体，使血管扩张，从而降压,应用：,不作为一般高血压患者的首选治疗,适用于高血压合并前列腺增生,顽固性高血压,不良反应及禁忌证：体位性低血压（需睡前服）；,心衰,特点：对糖脂代谢具有良好作用,1,-,受体阻滞剂降压机制与应用,（七）其它降压药,分类,通用名,日剂量,(mg),服药次数,主要不良反应,中枢,降,压,药,可乐啶,0.1-0.8,2-3,低血压，口干，嗜睡，便秘,利血平,0.05-0.25,1,消化道出血，抑郁、窦过缓,甲基多巴,0.25-1.0,2-3,肝功能受损，免疫失调,肾素抑制剂,阿利吉伦,150-300,1,高钾，血管性水肿,2010,中国高血压防治指南,常用降压药种类的临床选择,分,类,适 应 症,CCB,老年高血压、周围血管病、,ISH,、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化,CCB,（非二氢吡啶类,),心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速,ACEI,心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿,/,微量白蛋白尿、代谢综合征,ARB,糖尿病肾病、蛋白尿,/,微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纤颤预防、,ACEI,引起的咳嗽、代谢综合征,ISH,：单纯收缩期高血压,CCB,：钙通道阻滞剂,ACEI:,血管紧张素转换酶抑制剂,ARB,：血管紧张素,II,受体拮抗剂,常用降压药种类的临床选择,分,类,适 应 症,噻嗪类利尿剂,老年,/,高龄老年高血压、,ISH,袢利尿药,肾衰、心衰,醛固酮受体拮抗剂,心衰、心梗后,受体阻滞剂,心绞痛，心梗后，快速型心律失常，,慢性心衰,受体阻滞剂,前列腺增生、高脂血症,ISH,：单纯收缩期高血压,绝对与相对禁忌证（,2010,中国高血压指南）,药物,绝对禁忌证,相对禁忌证,噻嗪类利尿剂,痛风,代谢综合征 糖耐量异常 妊娠,-,阻滞剂,哮喘,房室传导阻滞,(2/3,度,),周围血管病，糖耐量异常，,COPD,运动员,钙拮抗剂,(,二氢吡啶类,),无,快速型心律失常,心衰,钙拮抗剂,(,非二氢吡啶类,),房室传导阻滞,(2,度或,3,度,),心衰,ACEI,ARB,妊娠、高钾血症,双侧肾动脉狭窄,醛固酮拮抗剂,肾衰 高钾血症,1,-,受体阻滞剂,体位性低血压,心衰,ACEI:,血管紧张素转换酶抑制剂,ARB,：血管紧张素,II,受体拮抗剂,COPD,：慢性阻塞性肺疾病,常用,固定剂量复方,降压药物,优点：使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，,是联合治疗的新趋势,缺点：不能自由调节剂量,配伍原则：不同机制的降压药联合，,不良反应互相抵消或降低,应用：中重度高血压或某些高危患者可作为初始治疗,的药物选择之一,固定复方制剂,传统复方制剂：,复方利血平（复方降压片）、,复方利血平氨苯蝶啶片（降压,0,号）,珍菊降压片,新型复方制剂,ACEI/ARB+,噻嗪类利尿剂（海捷亚，安博诺，复代文，美嘉素）,二氢吡啶类,CCBARB,；（倍博特）,二氢吡啶类,CCB+,受体阻滞剂；,噻嗪类利尿剂,+,保钾利尿剂（复方阿米洛利）,降压药与非降压药物复方制剂：,二氢吡啶类,CCB,他汀（多达一）,ACEI+,叶酸,CCB,：钙通道阻滞剂,ACEI:,血管紧张素转换酶抑制剂,ARB,：血管紧张素,II,受体拮抗剂,选择单药或联合降压治疗流程图,B,D,A,C,确诊高血压,血压,160/100mmHg;,或低危患者,血压,160/100mmHg,；或高于目标血压,20/10mmHg,的高危患者,对象：,第一步,C+B,C+D,A+D,C+A,第二步,可再加其它降压药，如可乐定等,第三步,注：第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。,C+D+A,C+D,C+B,A+D,C+A,C+A+B,A+D+,C+A+D,C+A+B,A+D+,F,F,联合治疗,单药治疗,2010,中国高血压防治指南,联合治疗方案推荐,优先推荐,一般推荐,不常规推荐,D-CCB+ARB,利尿剂,+,阻滞剂,ACEI+,阻滞剂,D-CCB+ACEI,阻滞剂,+,阻滞剂,ARB+,阻滞剂,ARB+,噻嗪类利尿剂,D-CCB+,保钾利尿剂,ACEI+ARB,ACEI+,噻嗪类利尿剂,噻嗪类,DD+,保钾利尿剂,中枢作用药,+,阻滞剂,D-CCB+,噻嗪类利尿剂,D-CCB+,阻滞剂,2010,中国高血压防治指南,D-CCB,：二氢吡啶类钙通道阻滞剂,ACEI:,血管紧张素转换酶抑制剂,ARB,：血管紧张素,II,受体拮抗剂,特殊人群降压治疗,特殊人群,降压目标,理想降压药物,老年高血压,150/90mmHg,平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。常用的,5,类降压药物均可以选用,高血压伴卒中,140/90 mmHg,常用的,5,种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或,TIA,作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些,高血压伴房颤,140/90 mmHg,主张使用以,RAAS,阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示,ARB,可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。,高血压伴冠心病,130/80 mmHg,受体阻滞剂是基石，,CCB,可代之（,ST,段抬高心梗不宜使用），,ACEI/ARB,和利尿剂亦有证据,CCB,：钙通道阻滞剂,特殊人群降压治疗（续）,特殊人群,降压目标,理想降压药物,合并心衰,130/80 mmHg,RAAS,抑制剂及,受体阻滞剂，或二者联合,伴肾脏疾病,130/80mHg,ACEI,或,ARB,为首选，可加用长效钙,CCB,和,DD,合并糖尿病,130/80mmHg,；老年或伴严重冠心病,140/90mmHg,首先考虑使用,ACEI,或,ARB,；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。,代谢综合征,130/80mHg,主要推荐,ACEI,或,ARB,也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用,受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂,外周血管病的降压治疗,140/90 mmHg,受体阻滞剂？,ACEI,RAAS,：肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统,CCB,：钙通道阻滞剂,DD,：利尿剂,ACEI:,血管紧张素转换酶抑制剂,ARB,：血管紧张素,II,受体拮抗剂,内容,中国高血压的流行病学特点,高血压规范化诊断与治疗,高血压诊断与危险评估,高血压治疗的原则,抗高血压药物的选择与联合应用,典型病例分析,病例一,患者：男性，,59,岁,发现血压高,15,年，伴头晕。,五年前体检时发现血压高，后高达,188,110mmHg,自服“心痛定”“珍菊降压片”血压控制不佳，以清晨血压升高为主，波动在,150,100mmHg,左右。,无其它慢性病史，,吸烟：,20,支日，,20,年,家族史：高血压，中风,查体,BP148,99mmHg,，,P86bpm,，,身高,1.68m,体重,80kg,腰围：,98cm,体重指数（,BMI,）,28.3kg/m,2,颈部未闻及血管杂音，心率,86bpm,，律整,肺未及罗音，双下肢无浮肿,其它未见明显异常,实验室及辅助检查,血常规：未见异常,尿常规：蛋白，余无异常,电解质：血钾,3.84mmol/L,肾功能：血肌酐,62umol/L,血尿酸,390umol/L,血糖：（空腹）,5.8mmol/L,(,餐后,2hr),8.5mmol/L,血脂（,mmol/L,）：,TG3.58,；,TC.5.34,HDL-C:,1.00,；,LDL-C,：,2.50,尿白蛋白肌酐比值：,10.5mg/mmol,动态血压：,24h 142/88mmHg ,P 78bpm,日间：,145,90mmHg 88bpm,夜间：,137,85mmHg 66bpm,已排除肾血管性、内分泌性高血压,TG,：甘油三酯,TC,：总胆固醇,HDL-C,：高密度脂蛋白胆固醇,LDL-C,：低密度脂蛋白胆固醇,问题讨论,诊断及诊断依据是什么？,治疗的原则是什么？,治疗的主要目标有哪些？,如何调整降压药？,诊断与鉴别诊断,原发性高血压（高危）,糖耐量异常,高甘油三酯血症,单纯性肥胖,微量蛋白尿,诊断依据,中年、男性，高血压病史,15,年，服降压药后血压不达标；,有高血压、中风家族史；,无其它慢性疾病史,;,吸烟,BP,148,99mmHg,；腰围：,98cm,，,BMI 28.3kg/m,2,血糖（餐后,2hr),8.5mmol/L,血脂（,mmol/L,）：,TG,3.58,；,尿白蛋白肌酐比值：,10.5mg/mmol,动态血压：,24h 142/88mmHg ,P 78bpm,日间：,145,90mmHg 88bpm,夜间：,137,85mmHg 66bpm,血压中度升高，昼夜节律消失,BMI,：体重指数,治疗原则是什么？,高血压是一心血管综合征。该患者具有多种危险因素和早期器官受损的高危高血压患者。治疗的主要原则是在优化生活方式的基础上，采用联合降压治疗，使血压控制达标并干预多重危险因素，以最大限度降低心脑血管并发症。,治疗的主要目标？,优化生活方式的目标：戒烟,体重目标：,68kg,（粗算：身高,cm-100,）,BMI 25kg/m,2,腰围目标：,90cm,血压的靶目标：,130/80mmHg,血糖目标：,餐后,2h 7.8mmol/L,血脂目标：甘油三酯,1.7mmol/L,尿微量白蛋白肌酐目标：,2.5mmol/L,如何调整治疗方案？,一、,非药物治疗,低盐、低脂、戒烟，控制饮食，,增加体育活动，使体重达标；,二、降压方案调整,原治疗方案的缺陷：,选择药物及联合治疗不合理,患者高血压合并代谢综合征，微量蛋白尿,但药物选择为：短效,CCB+,利尿药中枢降压药,服药不规律,治疗结果：各项指标未达标，血压波动大,CCB,：钙通拮抗剂,调整后的药物治疗,调整降压药应：,首选强效、长效降压药；,（尽早控制血压，且更平稳，克服晨峰现象）,优选,RAS,抑制剂,（针对代谢综合征、蛋白尿）,降压药：培哚普利,8mg qd,（,6-7am),纳催离缓释片,1.5mg qd,（,6-7am),非洛地平缓释片,5mg qd (2PM),倍他乐克,25mg bid(6-7am,2pm),调酯（非诺贝特,0.2mg,日）及抗血小板药物,RAS,：肾素一血管紧张素系统,随 访,每月随访：,至三个月时，血压,128,82mmHg,脉搏,62,次分,甘油三酯达标,微量蛋白尿转阴，,BMI26.5kg/m,2,（超重）,烟量减少一半，但未能彻底戒除,继续原治疗，并强化戒烟及体重控制,经,1,年努力，体重达标，烟借助药物也成功戒除,BMI,：体重指数,病 例 二,患者，女性，,65,岁,主诉：血压高,15,年，加重,2,年,现病史：,15,年前发现血压高，近,2,年加重，单药或多种药物联合（,CCB,、,ACEI,、,受体阻滞剂、袢利尿药），血压不达标；服,ACEI,咳嗽，不耐受；,5,年前确诊,2,型糖尿病，口服双胍及磺脲类等降糖药；,HbA1c,控制在,7.5,左右。,半年来偶有活动后胸闷，心电图：,LVH,；心肌蛋白,(-),；尿蛋白（,1+,）、血肌酐,108umol/l,，血钾最低,3.37mmol/L,。,无烟酒嗜好；有高血压、糖尿病、脑出血家族史,CCB,：钙通道阻滞剂,ACEI,：血管紧张素转换酶抑制剂,LVH,：左室肥厚,HbA1c,：糖化血红蛋白,体格检查,BMI 27.5Kg/m,2,，,体重,66kg,腰围,90cm,BP 165/108mmHg,，,颈部血管杂音（），,心率,88,次,/,分，律齐，杂音（）；,腹部未及血管杂音，双下肢无浮肿,.,实验室检查,尿常规：正常；,血肌酐：,108.0umol/L,eGFR 46.9ml/min.,尿蛋白：,508 mg/24h,血脂（,mmol/L,）：,TG,：,1.87,；,TC,：,6.12,；,HDL-C,：,0.94,；,LDL-C 4.05,；,血糖（,mmol/L),：空腹：,4.2,，餐后,2h,：,12.7,HbA1c,：,7.4%,eGFR,：肾小球滤过率,HbA1c,：糖化血红蛋白,TG,：血清总甘油三酯,TC,：血清总胆固醇,HDL-C,：高密度脂蛋白胆固醇,LDL-C,：低密度脂蛋白胆固醇,实验室检查（续）,血钾：,3.35 mmol/L,，尿钾：,23.2 mmol/L,尿钠：,169.5 mmol/24h,，,尿醛固酮：,8.41 ug/24h,血醛固酮：基础：,103.4,，立位：,183.4 pg/ml,血浆肾素：基础：,0.20,，立位：,1.05 ng/ml/h,血醛固酮肾素活性（,ARR,）：,240,（不支持原醛）,ARR,：血浆醛固酮水平,/,肾索活性比值,实验室检查,(,续,),EKG,：窦缓，左室肥厚，,ST-T,变化,心超：左室肥厚伴左室舒张功能降低,GFR,：左：,24.8,，右：,30.8 ml/min,肾,B,超：左：,100 x 41 mm,右：,113 x 41 mm,，,颈动脉,Doppler,：双侧颈动脉分叉处粥样硬化斑块,肾上腺,CT,平扫：左肾上腺饱满,肾动脉,MRA,：左肾动脉开口处约,30%,狭窄,EKG,：心电图检查,GFR,：肾小球滤过率,MRA,：磁共振血管造影,讨论题,诊断及心血管危险分层？,主要治疗方案？,最佳的联合降压方案？,是否需要,受体阻滞剂？,是否需要使用利尿剂？,多重危险因素控制包括哪些？,病例,2.,诊断,诊断：,原发高血压（极高危）,2,型糖尿病，糖尿病肾病,慢性肾脏疾病,3,期,低钾血症（药物性）,左肾动脉狭窄（,30%,）,主要治疗方案及目标？,一、基础治疗：优化生活方式,低盐、低脂、优质低蛋白、糖尿病饮食；,控制体重（目标：,BMI25kg/m,2,),二、控制血压（目标：,130,80mmHg,）,三、多重危险因素的干预,控制血糖,:,(,目标：,HbA1c,6.5.-7.0%),调脂,(,目标：,LDL-C 1.8mmol/L),抗血小板功能,四、减少蛋白尿、改善肾功能，预防心血管事件,强化饮食控制、血压控制、避免肾损害的各种因素,BMI,：体重指数,HbA1C,：糖化血红蛋白,LDL-C,：低密度脂蛋白胆固醇,最佳的联合降压方案？,ACEI,（或,ARB,）联合长效钙拮抗剂（,CCB,）,根据需要加用,受体阻滞剂和利尿药,1.,坎地沙坦,8mg,qd (6-7 am),2.,非洛地平缓释片,5mg bid (6-7am,2pm),3.,倍他乐克,25mg bid(6-7am,2pm),4.,复方阿米洛利,1,片,qd,（,6-7am,）,ACEI:,血管紧张素转换酶抑制剂,ARB,：血管紧张素,II,受体剂抗剂,CCB,：钙通道阻滞剂,为什么加用,受体阻滞剂？,受体阻滞剂可以作为起始降压或维持治疗药物；,高血压合并糖尿病是用,受体阻滞剂的强适应症；,用,受体阻滞剂可以改善症状，改善预后；,受体阻滞剂可以控制心率；,受体阻滞剂可以降低猝死风险。,高血压合并糖尿病时是否需要使用利尿药？,利尿药是各类高血压基础药物之一；,难治性高血压是利尿药的强适应证,;,2.,高血压合并糖尿病时目标血压低，更需联合利尿药,;,3.CKD,时盐敏感及容量负荷增加需用利尿药；,4.,联合用药时，代偿性钠水潴留需用利尿药。,CKD,：慢性肾脏病,谢谢,