食品经营许可申请表.doc

北京市食品药品监督管理局行政许可文书
食品经营许可申请表
名 称

社会信用代码（组织机构代码、身份证号码）

主 体
类 型

住 所

经营场所

是否外设仓库
□是□否
仓库地址

法定代表人(负 责 人)

固定电话

移动电话

食品安全管理人员

使用面积
(平方米)

主体业态
及经营形式
1. □ 食品销售经营者
商场超市□ 便利店□ 食杂店□ 食品贸易商□ 食品自动售货销售商 □ 网络食品销售商□
2. □ 餐饮服务经营者
普通餐饮：（特大型餐饮□ 大型餐饮□ 中型餐饮□ 小型餐饮□ 微型餐饮□) 中央厨房□ 集体用餐配送单位□
3. □ 单位食堂
学生食堂□ 托幼机构食堂□ 职工食堂□ 工地食堂□ 其他食堂□ （含集体用餐配送□ 含中央厨房□）
标注：是否同时通过网络经营： 是□ 否□ 网址：
经营场所是否在食品集中交易市场内： 是□ 否□
经营项目
1预包装食品销售:含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品□
2.散装食品销售:含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品□
3.特殊食品销售:保健食品□(委托生产保健食品□)特殊医学用途配方食品□婴幼儿配方乳粉□其他婴幼儿配方食品□
4.其他类食品销售:
5.热食类食品制售□
6.冷食类食品制售□
7.生食类食品制售□
8.糕点类食品制售（含裱花蛋糕□不含裱花蛋糕□）
9.自制饮品制售（不含使用压力容器制作饮品）□
10.其他类食品制售:
连锁经营
□是 □否
连锁品牌

连锁方式
□直营 □加盟
总部名称

总部联系人

总部联系电话

总部E-mail

总部地址

提交材料清单：
□（一）食品经营许可申请表
□（二）营业执照或者其他主体资格证明文件复印件
□（三）法定代表人(负责人)的身份证明复印件
□（四）经营场所方位图、与食品经营相适应的经营平面布局流程图（标注主要设备设施）
□（五）外设仓库的具体地址、方位图、面积、设备设施、储存条件
□（六）食品安全管理制度：包括从业人员健康管理制度和培训管理制度、食品安全管理员制度、食品安全自检自查与报告制度、食品经营过程与控制制度、场所及设施设备清洗消毒和维修保养制度、进货查验和查验记录制度、食品贮存管理制度、废弃物处置制度、不合格食品处置制度、食品安全突发事件应急处置方案
从事食品批发的企业还应当建立食品批发销售记录制度□
从事制售类的食品经营者，使用食品添加剂，应当制定食品添加剂使用公示制度□
□（七）直接接触食品的工具、容器和包装材料具有符合食品安全标准的承诺书
□（八）其他材料：
1.自酿酒的经营者应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告□
2.连锁企业门店应提交包含连锁企业及品牌名称、经营方式（加盟或直营）、联系人、联系电话等内容的说明□
3.中央厨房还应提供食品供应商遴选制度加工制作场所环境及设施设备卫生管理制度关键环节操作规程，包括采购、贮存、烹调温度控制、专间操作、包装、留样、运输、清洗消毒等食品添加剂使用管理制度、食品检验制度□
4.单位食堂经营地址与主体地址不同的，应提供场所合法使用的有关证明□
5.利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料□
6.申请销售散装熟食的，提交与生产单位（供货商）的合作协议（合同或意向书），提交生产单位的《食品生产许可证》复印件□
□（九）《授权委托书》（申请人委托代理人提出许可申请时提交）
本单位（本人）承诺，申请食品经营许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。

申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字：

年 月 日 年 月 日
北京市食品药品监督管理局行政许可文书
食品经营许可变更申请表
项 目
原许可事项
申请变更许可事项
名称

社会信用代码（组织机构代码、身份证号码）

住所

经营场所

外设仓库地址

法定代表人(负责人)

主体业态
及经营形式
1. □ 食品销售经营者
商场超市□ 便利店□ 食杂店□ 市场内商户□ 食品贸易商□ 食品自动售货销售商 □ 网络食品销售商□
2. □ 餐饮服务经营者
普通餐饮(特大型餐饮□ 大型餐饮□ 中型餐饮□ 小型餐饮□ 微型餐饮□) 中央厨房□ 集体用餐配送单位□
3. □ 单位食堂
学生食堂□ 托幼机构食堂□ 职工食堂□ 工地食堂□ 其他食堂□ （含集体用餐配送□ 含中央厨房□）

标注：是否通过网络经营： 是□ 否□ 网址：
经营场所是否在食品集中交易市场内： 是□ 否□
1. □ 食品销售经营者
商场超市□ 便利店□ 食杂店□ 食品贸易商□ 食品自动售货销售商 □ 网络食品销售商□
2. □ 餐饮服务经营者
普通餐饮(特大型餐饮□ 大型餐饮□ 中型餐饮□ 小型餐饮□ 微型餐饮□) 中央厨房□ 集体用餐配送单位□
3. □ 单位食堂
学生食堂□ 托幼机构食堂□ 职工食堂□ 工地食堂□ 其他食堂□
（含集体用餐配送□ 含中央厨房□）

标注：是否通过网络经营： 是□ 否□
网址：
经营场所是否在食品集中交易市场内： 是□ 否□
经营项目
1预包装食品销售:含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品□
2.散装食品销售:含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品□
3.特殊食品销售:保健食品□(委托生产保健食品□)特殊医学用途配方食品□婴幼儿配方乳粉□其他婴幼儿配方食品□
4.其他类食品销售:
5.热食类食品制售□
6.冷食类食品制售□
7.生食类食品制售□
8.糕点类食品制售（含裱花蛋糕□不含裱花蛋糕□）
9.自制饮品制售（不含使用压力容器制作饮品）□
10.其他类食品制售:
1预包装食品销售:含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品□
2.散装食品销售:含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品□
3.特殊食品销售:保健食品□(委托生产保健食品□)特殊医学用途配方食品□婴幼儿配方乳粉□其他婴幼儿配方食品□
4.其他类食品销售:
5.热食类食品制售□
6.冷食类食品制售□
7.生食类食品制售□
8.糕点类食品制售（含裱花蛋糕□不含裱花蛋糕□）
9.自制饮品制售（不含使用压力容器制作饮品）□
10.其他类食品制售:
备注

申请变更经营场所其它信息
使用面积(平方米)

许可证编号

其他信息
许可证有效期
自 年 月 日 至 年 月 日止
固定电话

移动电话

E-mail

邮政编码

经营者名称、法定代表人（负责人）、地址门牌号改变（实际经营场所未改变）提交材料：
□（一）食品经营许可变更申请表
□（二）营业执照或者其他主体资格证明文件复印件
□（三）食品经营许可证正本、副本原件
□（四）与变更食品经营许可事项有关的其他材料
□（五）《授权委托书》（申请人委托代理人提出许可申请时提交）

许可事项、布局流程、主要设备设施提交材料：
□（一）食品经营许可变更申请表
□（二）营业执照或者其他主体资格证明文件复印件
□（三）食品经营许可证正本、副本原件
□（四）上级主管部门批准的文件或者任职证明或文件、变更后法定代表人身份证明复印件
□（五）变更后经营场所方位图、与食品经营相适应的经营平面布局流程图（标注主要设备设施）
□（六）变更后外设仓库的具体地址、方位图、面积、设备设施、储存条件
□（七）与变更食品经营许可事项有关的其他材料
□（八）《授权委托书》（申请人委托代理人提出许可申请时提交）

本单位（本人）承诺，申请变更许可所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。

申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字：

年 月 日 年 月 日
北京市食品药品监督管理局行政许可文书
食品经营许可延续申请表
名 称

社会信用代码（组织机构代码、身份证号码）

主 体
类 型

法定代表人（负责人）

食品安全管理员

住所

经营场所

是否外设仓库
□是 □否
仓库地址

主体业态

经营项目

许可证编号

原许可证
有效期限

变化情况
布局流程、设施设备等有无变化□无□有（另附变化情况说明材料）
提交材料：
□（一）食品经营许可延续申请表
□（二）营业执照或者其他主体资格证明文件复印件
□（三）食品经营许可证正本、副本
□（四）经营条件是否发生变化的声明
□（五）与延续食品经营许可事项有关的其他材料
□（六）《授权委托书》（申请人委托代理人提出许可申请时提交）

本单位（本人）承诺，申请许可延续所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。

申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字：

年 月 日 年 月 日
北京市食品药品监督管理局行政许可文书
食品经营许可注销申请表
名 称

许可证编号

申请人

固定电话

移动电话

申请注销
原 因

□1.食品经营许可有效期届满不再经营；
□2.食品经营者主体资格依法终止；
□3.食品经营许可依法被撤回、撤销或者食品经营许可证依法被吊销；
□4.因不可抗力导致食品经营许可事项无法实施；
□5.法律法规规定的应当注销食品经营许可的其他情形。

提交材料：
□（一）食品经营许可注销申请表
□（二）食品经营许可证正本、副本
□（三）与注销食品经营许可有关的其他材料
□（四）《授权委托书》（申请人委托代理人提出许可申请时提交）

本单位（本人）现向许可机关申请注销《食品经营许可证》，提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。

申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字：

年 月 日 年 月 日

北京市食品药品监督管理局行政许可文书
食品经营许可证补办申请表
名 称

许可证编号

原许可证
颁发日期

食品经营
许可证种类
□许可证正本 □许可证副本
申请补办的原因
□遗失 □损坏
公告报样
粘 贴 处

提交材料：
□（一）食品经营许可证补办申请表
□（二）食品经营许可证遗失的，申请人应当提交在区县局、直属分局网站或者其他区县级以上主要媒体上刊登遗失公告的材料；食品经营许可证损坏的，应当提交损坏的食品经营许可证原件
□（三）《授权委托书》（申请人委托代理人提出许可申请时提交）

申请人签字（盖章）： 指定代表或者委托代理人签字：

年 月 日 年 月 日
注：1、提交的文件、证件应当使用A4纸。
2、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或者签字笔（蓝色或者黑色）。
北京市食品药品监督管理局行政许可文书
撤回办理食品经营许可申请表
申请人

联系电话

申请日期

主体业态

撤回原因

本单位（本人）现向许可机关申请撤回食品经营许可申请，提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。

申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字：

年 月 日 年 月 日

授权委托书
(行政审批事项)
委托人：
工作单位： 职 务：
联系电话： 身份证件号码：
被委托人：
工作单位： 职 务：
联系电话： 身份证件号码：
兹委托 向食品药品监督管理机关办理 事宜。
授权范围：□1、接受行政机关依法告知的权利。
□2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料、撤回申请的权利。
□3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。
□4、签收 批件的权利。
□5、其他权利 。
委托期限自 年 月 日至 年 月 日。

(委托人单位公章) 被委托人：
年 月 日 年 月 日
注：已授权的请在□中打“√”，未授权的请在□中打“×”。
委托人、被委托人身份证明文件复印件附后。 北京市食品药品监督管理局行政许可文书
受理通知书
编号：（ ）[ ] 号

：
你（单位）申请 ，经审查，申请材料齐全，符合法定形式，根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条第一款第（五）项的规定，决定予以受理。受理材料见申请人申请材料目录 件。
该申请期限（不含送达期限）为 二十个工作日，从 年 月 日开始。行政许可决定审核通过后，凭此通知书到 领取证件，特此告知。
联系电话：

（行政许可专用章）
受理人签字： 年 月 日

本通知书已于 年 月 日 时 分收到。
接收人签字：

注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交申请单位（人）。
申请人应对其申请材料实质内容的真实性负责。

北京市食品药品监督管理局行政许可文书

不予受理通知书
编号：（ ）[ ] 号

：
你（单位）提出的 申请，经审核，依据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条第一款第（一）（二）的规定：
□1、该申请事项不需行政审批；
□2、申请事项不属于本部门职权范围，请向 申请；
决定不予受理。
如不服本决定，可自接到本通知书之日起60日内依法向
申请行政复议或6个月内向
人民法院起诉。
也可拨打投诉电话：

送达人签字： （行政许可专用章）
年 月 日 年 月 日

本通知书已于 年 月 日 时 分收到。

接收人签字：
注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交申请人。
北京市食品药品监督管理局行政许可文书
行政许可审批流程表
受理编号：
名 称

法定代表人（负责 人）

住所

经营场所

主体业态

经 营
项 目

联 系 人

联系电话

受理人

受理时间

审批类型
□新办 □变更 □延续 □补办 □注销
审

核
意见：

签 字： 年 月 日

审 核 时 间
实 际 用 时
年 月 日至 年 月 日
个（工作日）
审

批
意见：

签 字： 年 月 日

审 批 时 间
实 际 用 时
年 月 日至 年 月 日
个（工作日）
其他

制证件日期
年 月 日
证件号

注：本文书由业务处（科）打印存档

北京市食品药品监督管理局行政许可文书

行政许可决定书
编号：（ ）[ ] 号
企业名称：
地址： 联系方式：
法定代表人（负责人）： 职务：

你（单位）申请 ，经依法审核，依据《北京市食品经营许可管理办法（暂行）》、《北京市食品经营许可审查细则（暂行）》的有关规定，基本符合法定条件和验收标准，现作出予以行政许可的决定。

（行政许可专用章）
年 月 日
注：本文书为制作式一式二联，第一联存档，第二联交申请人。
北京市食品药品监督管理局行政许可文书

不予行政许可决定书
编号：（ ）[ ] 号

企业名称：
地址： 联系方式：
法定代表人（负责人）： 职务：
你（单位）申请 ，经依法审核，依据 规定，不符合 ，现作出不予 行政许可的决定。
如不服本决定，可在接到本决定书之日起60日内依法向
申请行政复议或6个月内向 人民法院起诉。

送达人签字： （行政许可专用章）
年 月 日 年 月 日
本决定书已于 年 月 日 时 分收到。

接收人签字：
注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交申请人。

北京市食品药品监督管理局行政许可文书

补正材料通知书
编号：（ ）[ ] 号

许可项目名称

编 号

申请人（单位）

联 系 人

电 话

递交材料时间

共收到你（单位）的申请材料 件 页。
补正材料告知
应提交材料
已提交材料
材料审查意见
需补正的材料或存在的问题
1、
□

审查人签字：
年 月 日
2、
□

3、
□

4、
□

5、
□

6、
□

7、
□

8、
□

9、
□

10、
□

11、
□

12、
□

备注：
告知人员签字

告知申请人时间
年 月 日
申请人意见：

申请人签字： 年 月 日
注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交申请人。
申请人应对其申请材料实质内容的真实性负责。

北京市食品药品监督管理局行政许可文书
行政许可申请材料接收凭证
编号： ( ) [ ] 号

：
你（单位）提交的 行政许可申请及相关材料共 件，本机关现已查收，特发此证明。
申请材料不齐全或者不符合法定形式的，本机关将在五日内一次性告知你(单位)需要补正的全部内容，逾期不告知的，自收到申请材料之日起即为受理。

（行政许可专用章）
年 月 日

申请人签收：
年 月 日

备注：本通知书共两联，第一联存档，第二联交申请人。

北京市食品药品监督管理局行政许可文书

送达回执

受送达单位（人）：

送达文件名称及文件编号：

送达方式： 送达地点：

送达人： 送达日期：_____年___月___日 时 分

收件人： 收件日期： 年___月___日 时 分

（行政许可专用章）
年 月 日

备注：

注：本文书一式一联存档。
北京市食品药品监督管理局行政许可文书

撤回办理行政许可通知书
编号：（ ）[ ] 号

：
你（单位）于 年 月 日提出对
撤回行政许可的申请。经审查，本机关决定同意该项行政许可撤回，申请材料予以退回。
特此通知。

（行政许可专用章）
年 月 日
送达人签字：
年 月 日

本通知书已于 年 月 日 时 分收到。

接收人签字：

注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。