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外科病案讨论

肿 瘤1
患者女, 30岁, 已婚, 农民, 于16年前左背部出现一约鸡蛋大小的肿物, 无疼痛, 未进行治疗。肿物逐渐增大, 至2009年10月10日人院时, 背部肿物已长至左前胸, 约40x40cm2大小。体查：肿物呈分叶状凸于体表, 质较软, 边界不清, 活动欠佳, 压痛（一）, 表面未闻及血管杂音,皮肤表面无坏死。
1、 患者初步诊断及诊断依据是什么？
2、 术前应作那些辅助检查？
3、 治疗原则是什么？
答：1、初步判断是脂肪瘤
诊断依据为：
（1）16年前左背部出现一个约鸡蛋大小的肿物，无疼痛,说明该肿物无恶化且多位于体表；
（2）患者30岁，中年女性，是脂肪瘤好发年龄；
（3）背部肿物已长至左前胸，脂肪瘤好发于四肢和躯干等部位，可长成巨大体积；
（4）肿物呈分叶状凸出于体表, 质地较软, 边界不清, 活动欠佳, 压痛（一）。表面未闻及血管杂音,皮肤表面无坏死，说明肿瘤良性未导致皮肤缺血坏死。
2、术前应做血常规，尿及粪便常规，生化检查、凝血功能以及影像学的检查。
3、治疗原则为以手术治疗为主，若有恶化可以进行放疗、化疗等治疗手段进行治疗。若是良性肿瘤应该以手术切除为主。尤其是临界性肿瘤必须彻底切除，否则极易复发或恶变。
若为恶性肿瘤，仅局部治疗不易根治，必须从整体考虑，积极治疗原发病灶。

肿 瘤2
患者女性,46 岁,空中乘务员。因右上肢肿胀,右腋下包块1 个月余,于2008年2 月16 日入院。查体: 右上肢明显肿胀,右侧腋窝可扪及3 cm ×3 cm×3 cm 大小包块,质硬,边界清楚,可移动,左侧乳房外上限可扪及2 cm ×2 cm×2 cm 大小结节,无压痛。右侧边界清楚,乳房无异常发现。辅查:颈部及上胸部CT 示:右侧腋窝及右侧锁骨下多个淋巴结肿大。
1、 初步诊断及诊断依据是什么？
2、 术前应做哪些辅助检查？
3、 治疗原则是什么？
答：1、①乳腺癌(右侧)；
②乳房纤维腺瘤(左侧)。
诊断依据：
(1)患者女性,46 岁,乳房纤维腺瘤是女性常见的肿瘤，乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，在45-50岁发病率较高。
（2）右上肢明显肿胀,右侧腋窝可扪及3 cm ×3 cm×3 cm 大小包块,质硬,边界清楚,可移动，说明病灶已转移，而乳腺癌多先经淋巴结转移至腋下，所以右侧应考虑为乳腺癌。
（3）左侧乳房外上限可扪及2 cm ×2 cm×2 cm 大小结节,乳房纤维腺瘤好发于乳房外上象限。边界清楚, 无压痛，腋下未见肿块，说明是良性肿瘤。
2.辅查:应做颈部及上胸部CT看是否有右锁骨淋巴结的肿大？术前应做血常规，尿及粪便常规，生化检查、凝血功能，病理切片检查来明确诊断。
3、治疗原则：乳房纤维腺瘤为手术切除，肿块常规作病理检查。乳腺癌也以手术治疗为主，还要辅助化疗、放射治疗。手术后应对转移的部位进行放疗和化疗，还可辅以药物治疗。术后应认真全面地进行定期复查，加强超声、CT等检查。防止复发。

外科感染
案例：患者，男性，68岁，因“右足第一趾背破溃不愈2+月”就诊于门诊，病人自述2+月前右足第一趾背抓痒后局部皮肤逐渐破溃扩大，并有淡黄色液体渗出，在家换药等处理(具体不详)。体查：右足第一趾背见一约3x3cm伤口，创底有少许淡黄色渗出液。周围皮肤色晦暗，边缘整齐，压痛，无明显红肿。患者既往有糖尿病史，双下肢静脉曲张。
问题：1、诊断及诊断依据是什么？
2、治疗原则是什么？
1．诊断为浅部组织的化脓性感染。
诊断依据：
（1）右足第一趾背抓痒后局部皮肤逐渐破溃扩大，局部皮肤破溃易引起继发的感染；
（2）有淡黄色液体渗出，说明可能有金黄色葡萄球菌感染，金黄色葡萄球菌感染引起的脓液一般呈黄色；
（3）右足第一趾背见一约3x3cm伤口，创底部有少许淡黄色渗出液，进一步说明有金黄色葡萄球菌的感染；
（4）周围皮肤色晦暗，说明周围组织处于缺血缺氧，边缘整齐，压痛，压迫或刺激末梢神经引起，无明显红肿，因已破溃；
（5）患者既往有糖尿病史，属于全身性抗感染能力低，易受感染，双下肢静脉曲张，易导致血流不畅，局部组织缺血缺氧，抑制吞噬细胞的功能，降低组织防御和修复能力且有助于致病菌的生长，当其发生溃疡时易继发感染。
2 治疗原则：
（1）局部处理：
1)保护感染部位，适当限制活动或加固，以免感染范围扩散。
2）理疗与外用药：由于该患者已经化脓，伤口需换药和清脓处理。
3）手术治疗：由于伤口有淡黄色液体渗出，已经感染，应及时切开引流。
（2）抗感染药物的应用：及时使用抗菌药物。由于患者右足第一趾背见一约3x3cm伤口，伤口较深，为避免出现破伤风，可进行抗破伤风处理。
（3）由于患者有糖尿病使，应予胰岛素和控制饮食控制糖尿病。