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第一章 绪论

肿瘤是危害人类生命健康的主要疾病之一，也是当前医学防治和研究的重点。外科手术是肿瘤治疗中最早最古老的方法，目前仍是大多数肿瘤最有效的治疗方法，大部分尚未有播散的肿瘤经手术切除后可能达到治愈。手术同时是恶性肿瘤诊断及分期的工具，通过手术探查可了解肿瘤的准确部位、浸润范围、淋巴结及远处有无转移，以得到正确的分期。切除标本供病理学诊断和进一步免疫组化、分子生物学检查，从而进一步为治疗策略提供依据。
近数十年来，肿瘤在基础和临床研究上都取得了很大的进展，肿瘤的外科治疗在观念上也有了很大的改变，其内涵已远远超出了手术的范畴。手术是肿瘤治疗的重要手段，但手术作为单一治疗手段的时代已过去。肿瘤外科医生必须具有外科诊治的临床知识和手术技能，还要掌握肿瘤病理、生理、肿瘤分子生物学知识，了解肿瘤发生发展规律及各种肿瘤的生物学行为，才能制定和实施合理的手术方案。由于肿瘤外科医生常是首诊首治医生，并通过手术掌握肿瘤病理及术前后病情详尽资料，所以肿瘤外科医生还应担当包括放疗、化疗、生物治疗的综合治疗的组织和协调的重任。肿瘤外科起源于普通外科，藉肿瘤学蓬勃发展之势茁壮成长，虽仍与普通外科和肿瘤学血脉相通，但经过一个多世纪的演进，现时的肿瘤外科学已不是一般外科学或肿瘤学所能包容，肿瘤外科学肿瘤外科起源于普通外科，藉肿瘤学蓬勃发展之势茁壮成长，虽仍与普通外科和肿瘤学血脉相通，但经过一个多世纪的演进，现时的肿瘤外科学已不是一般外科学或肿瘤学所能包容，肿瘤外科学（oncosurgery）已形成一套完整的理论，逐渐成为一门理论与实践并重，临床与基础结合，自成一体的专门学科。

第一节 肿瘤外科发展简史

公元前1600年，古埃及Papyrus已有用手术切除肿瘤的记载。但直到中世纪国外一直由理发匠和铁匠充当施术者，对四肢、乳房及其他体表肿瘤进行简单切除或烧灼。我国东汉时代华佗(公元145～208年)首创手术治疗内脏肿瘤，《三国志：华佗传》有载：“若病结积在内，针药所不能及，当须刳割者，使饮其麻沸散，需臾使于醉死，无所知，因破取，病若在肠中，使断肠湔洗，缝腹膏摩，……。”公元七世纪，我国《晋书》记载：“初帝目有瘤疾，使医割之”。
现代的用手术切除肿瘤的报道则始于19世纪初。1809年圣诞节，Dr.Ephrain Mcdowell在家中施行卵巢肿瘤切除术，切除10.2kg的卵巢肿瘤，这是第一次成功施行脏器肿瘤切除。术后病人生存了30年。现代肿瘤外科治疗的发展见表1-1。
表1-1 肿瘤手术治疗的发展
年份 手术者 手术名称
1809 McDowell 卵巢肿瘤切除
1850～1880 Billroth 胃切除术
1890 Halsted 乳腺癌根治术
1896 Beatson 卵巢切除术治疗晚期乳腺癌
1904 Young 前列腺癌根治术
1906 Wertheim 子宫颈癌根治术
1913 Torek 胸段食管癌的切除
1927 Davis 肺转移灶切除术
1933 Graham 肺叶切除术
1935 Whipple 胰十二指肠切除术
1945 Huggins 肾上腺切除治疗晚期前列腺癌

回顾200年来近代肿瘤外科的发展，大致可分为以下三个阶段。
1.单纯肿瘤切除→根治术：萌芽阶段的肿瘤外科
19世纪中后叶，维也纳的医师Theodor Billroth及其学生Theodor Kocher成为开创肿瘤外科的先驱。Billroth首先报道了对远端胃癌成功地施行胃部分切除术及胃十二指肠吻合术，其后又建立了Billroth Ⅱ术式，1872年又成功地施行了食道胃切除术，次年又做了喉切除术、小肠广泛切除术及重建术，因而被誉为现代胃肠外科之父。 Theodor Kocher曾于1909年因其在甲状腺生理及外科方面杰出的划时代贡献而成为第一个被授予诺贝尔奖的外科医师。
19世纪后叶，各种肿瘤切除手术蓬勃开展，法国Pean于1879年完成了第一例胃癌根治性切除。1887年Schlatter与德国Kraske描述了经骶部径路做直肠癌切除，1883年Czermg与1894年Maunsel分别介绍了经腹、会阴联合径路的直肠癌切除术。肿瘤外科藉各种相关基础学科及外科的发展，逐渐成为外科中的一个分支。
2.癌症“整块”切除根治术：广泛切除的肿瘤外科
由于认识到肿瘤切除术后的复发转移，出现依靠外科扩大手术切除范围的时期。1890年美国William Stewart Halsted首先提出了乳癌“整块”切除的根治概念，认为由于乳癌有首先转移至腋部的倾向，因而做乳癌根治术时须将乳腺连同覆盖其上的皮肤、乳头、胸肌以及腋窝内容一并整块切除。美国Gorge Crile于1906年描述了颈淋巴整块切除术，副神经、胸锁乳突肌及颈内静脉等一并被切除，直至50年代此术式仍作为治疗颈部原发肿瘤的典型颈部淋巴结清扫术。
英国伦敦W．Ernest Miles于1908年发表的直肠癌经腹、会阴联合切除技术沿用至今，这是根据他认为直肠癌的淋巴转移途径不仅向上，也向侧方及下方转移的研究结果。施行该术后不但将留下永久性的结肠造瘘，同时也将有近半数男性患者遗留性功能障碍。Alexander Brunschwig于1948年创建了盆腔多个脏器一并整块切除治疗晚期盆腔肿瘤的技术，对个别仍局限于盆腔但局部难以切除的直肠癌甚至考虑做半体切除术(hemicorporectomy)。
Wangensteen由于发现胃肠道癌常因术后局部复发而导致手术失败，因而建议在术后6～9个月尚未发现有复发前，常规地做再次剖腹术(second-look laparotomy) ，以切除可能存在的复发灶。美国纽约Whipple于1935年成功地对3例壶腹癌做了分期的胰十二指肠根治术，其后于1940年一期完成此手术。
3. 合理的癌症根治术＋综合治疗：最大限度根治肿瘤和最大限度保存机体组织及功能的肿瘤外科
由于扩大手术给病人造成严重伤害，20世纪下半叶以来，一些破坏性极大的术式被废除或得到改良。肿瘤外科的治疗经过了局部切除、根治术和扩大根治术，近30年在根治肿瘤的同时重视脏器功能的保护和术后生活质量的提高，趋向于个体化治疗和综合治疗。
芬兰的Mustkallio于1954年首次报道了127例早期乳癌做原发病灶局部完整切除及术后于局部及腋窝予以21Gy放疗的疗效，其结果与根治术相仿，且局部复发率很低。随后Crile, Peters及多个前瞻性的随机分组报告均证实了上述结果。在此基础上，负责美国乳癌及肠癌外科辅助治疗全国协作(NSABP)的Dr.Bernard Fishes修正了Halsted的观点，指出乳癌在其早期就已是一全身性疾病，此观点现已被广泛接受。目前对乳腺癌的手术治疗逐渐缩小，保乳根治术的比例不断提高，同时更重视化疗、放疗、内分泌治疗和生物治疗的作用。
现已证实在甲状腺癌或某些病情较轻的颈部肿瘤做保留副神经、胸锁乳突肌及颈内静脉的颈清扫，其结果与经典的颈清扫同样有效，甚至考虑到外观及功能的影响，是否对某些头颈部肿瘤不必做预防性颈清扫。
20世纪初肿瘤外科医师相信为了防止直肠癌术后复发，至少要切除远侧5cm以上的直肠，直至1939年Dixon注意到在Hartmann手术后遗留的直肠远端很少有肿瘤局部复发，而报道了直肠癌的低位前切除术。其后发现直肠癌主要向近侧发生淋巴转移，且其沿肠壁浸润很少超过2cm，从而使多数直肠癌病人可安全地保留肛门，并减少膀胱及性功能障碍。其后又发展了消化道吻合器，以克服低位吻合手术受限于盆腔过于狭等技术因素。
自Dr.Norman Nigro于1983年报道了化放疗联合治疗肛管癌的疗效后，在20世纪80年代初期已明确5-氟尿嘧啶、丝裂霉素及放射治疗的疗效优于经腹会阴联合切除术对肛管癌的疗效。目前除已侵及肛周皮肤及肛缘时仍首选手术治疗外，放化疗联合治疗已代替手术成为肛管癌的第一线治疗方案。
这一时期蓬勃发展的微创外科及其观念亦渗入肿瘤外科，内镜和腔镜在肿瘤的诊治中逐渐应用可获得更小的创伤，更好的疗效。肿瘤的局部消融也用于不能切除的肿瘤治疗，使之获得类似切除的效果。
这一时期并不只是一味缩小手术，仍强调对各种肿瘤做好正规、标准的根治术，如胃癌根治术，经过20多年的东、西方论战，现将D2定为进展期胃癌的标准术式已达共识。而且由于现在手术技术、麻醉水平及术后监护等的进步，对于晚期肿瘤或以前认为无法切除的病人，目前可以行扩大的肿瘤切除。如累及门静脉的胰腺癌的切除，邻近第一、二肝门和肝尾叶肝癌的切除，合并门静脉、腔静脉癌栓的肝癌的切除，肝移植术，局部晚期肿瘤的联合脏器切除，肝门胆管癌的联合肝叶和肝门血管的切除，并且对诸如胆管癌、胰腺癌的淋巴清扫范围要求更广。 这一时期的肿瘤外科大大提高了肿瘤的切除率和治愈率，是手术范围缩小和扩大并进。
总之，随着肿瘤外科的发展，更多的疑难肿瘤病人可以获得外科治疗；又随着人们对肿瘤发生、发展、浸润、转移机制的认识不断加深，以及放疗、化疗、内分泌治疗学等学科的发展，使人们的观念有所转变，逐渐认识到肿瘤的治疗不仅不能单纯依靠扩大手术范围来提高疗效，还需考虑扩大根治术可能发生的并发症及术后的生活质量，以及对患者的精神、心理及功能方面带来的影响。制定合理的手术方案，最大限度地根除肿瘤和最大　限度地保全机体功能，根据肿瘤的不同生物学特性采用不同的术式及综合治疗方案，可使病人在治疗后能有最佳的生活质量。肿瘤外科正在经历从“解剖型手术”到“功能保护解剖型手术”的转移。

第二节 肿瘤外科的生物学概念

诚然，外科手术是最古老最有效和临床应用最普遍的肿瘤治疗方法之一，其治疗效果已被临床所公认。但是，现在越来越多外科专家认识到，单靠手术刀难以彻底治愈肿瘤。有些肿瘤尽管在早期施行根治术，但术后若干年仍可能会复发或转移，这很大程度上取决于肿瘤本身生物学特性、病人机体的免疫功能。
一、 肿瘤外科与癌细胞的生物学特性
癌细胞具有自主性（Autonomy）、可移植性（Transplantability）、侵袭性（Invasiveness）、转移性（Metastasis）、去分化或异常分化（Dedifferentiation）等生物学特性，侵袭性和转移性最为关键，是恶性肿瘤的重要标志。临床统计有80%以上的恶性肿瘤病人死于侵袭和转移。良性肿瘤不发生侵袭和转移，手术切除后可以治愈。巨大的卵巢囊肿、脂肪瘤，一经完整切除，病人即可康复。但是开始体积不大的肝癌、肺癌、胃癌，往往最终致人于死地，都是由侵袭和转移所致。一般认为侵袭和转移密切相关，是一个过程的两个阶段，侵袭为转移的前奏，转移是侵袭的延续和发展。所以手术时发现肿瘤已侵袭周围，就多已意味着肿瘤可能有远处转移，不管手术扩大到何等程度，也难免不复发。这就是为什么除作好根治手术外，还必须强调多学科的综合治疗。手术切除肿瘤及区域性转移，尚希望通过化疗、放疗、免疫治疗等减少局部的复发和远处的转移。
二、肿瘤外科与人体免疫防御机制
人体免疫防御机制包括细胞免疫系统和体液免疫系统，细胞免疫系统为T细胞、 B细胞、单核吞噬细胞、第三群淋巴细胞（自然杀伤细胞 NK、 淋巴因子活化的杀伤细胞 LAK ）等组成，而体液免疫系统包括各种细胞因子。
肿瘤的发展是一个漫长的过程，一般分为诱发期、原位癌、侵袭期、播散期，其发生和发展受机体免疫力的影响。不同的外科手术用于病变过程中的不同阶段。肿瘤诱发期时手术切除一些癌前期病变，可以防止肿瘤的发生。原位癌时如能及时地治疗也可以获得良好的效果。对侵袭性肿瘤手术治疗可能有三种结果：①治疗后获得长期生存，即临床治愈，治疗结果是消灭所有的癌细胞，即使有少量亚临床型转移的癌细胞，也能被机体的免疫功能所杀灭；②肿瘤未能控制，继续发展而致患者死亡；③在一个明显的缓解期后复发，出现新的病灶，说明肿瘤未能完全杀灭，机体的免疫功能不能消灭所有亚临床型的癌细胞，因而临床治愈的病人不一定是永久的治愈。而对于播散期期肿瘤则失去手术根治可能，仅能姑息手术或不能手术。决定对恶性肿瘤治疗效果的优劣因素是多方面的，其中肿瘤病期，治疗的合理性，机体自身免疫能力，肿瘤的生物学特性是主要的。

第三节 肿瘤外科的作用及治疗原则

一、肿瘤外科的作用
1.预防作用　现已明确某些良性疾病有潜在恶性趋向，或有些疾病本身就是癌前病变。可能引起或发生癌变的外科病如甲状腺腺瘤、乳腺纤维瘤、乳腺小叶增生、胆囊结石、胃息肉、先天性睾丸未降或下降不全、包茎、溃疡性结肠炎、多发性内分泌增生症Ⅱ型和Ⅲ型、白斑病、黑痣等，癌前病变如严重非典型增生、家族性大肠息肉病等。通过外科手术治疗上述疾病即可预防肿瘤的发生。
2.诊断作用　目前肿瘤确诊的金标准是病理诊断，主要是组织学或细胞学诊断，要获得组织或细胞常需外科手段。常用方法有细针穿刺细胞学检查(fine needle aspiration)、针穿活检(needle biopsy)、咬取活检(biting biopsy) 、手术切除（excision biopsy )或切取（incision biopsy) 活检。对转移淋巴结活检，应争取切除完整的淋巴结，如有必要亦可区域性切除多个淋巴结送检。穿刺点及活检的切口应设计在下次根治术的范围内。对少数疑难的病例，为确定肿瘤的诊断，范围、肿瘤的分期、明确能否治疗及决定治疗方案，必要时可采用剖腹探查术。若能治疗，一般马上接着进行进一步相应手术。
随着现代医学的进步，肿瘤标本还可进一步行免疫组化和分子生物学研究，如对乳腺癌雌激素受体检测指导激素治疗，对Her-2表达的研究指导单克隆抗体治疗；肿瘤细胞的药敏试验可指导化学治疗，某些肿瘤标志物、癌基因的研究可用分子手段去诊断、预测和治疗肿瘤。
3.治疗作用　外科手术是治疗肿瘤最有效的方法之一。许多类型的良性肿瘤，如皮下脂肪瘤、纤维瘤、甲状腺瘤、胃肠平滑肌瘤、子宫肌瘤、肝腺瘤、乳腺纤维腺瘤等，手术切除则可以获得痊愈。早期的癌瘤，如I期的子宫颈癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、大肠癌、甲状腺癌、喉癌、舌癌等，根治性切除术后5年治愈率都可达90%以上。进展期恶性肿瘤(II-III期)的手术治疗切除范围常较大，需要同时做原发灶的广泛切除与区域淋巴结的整块清扫(称为根治术Radical resection)。有时因毗邻器官受累需要同时切除多个脏器(称为扩大根治术或联合脏器切除)，五年治愈率也可达30%～60%。晚期癌瘤（Ⅳ期）亦常需要作姑息性手术。姑息性切除可减轻肿瘤负荷，有利于化疗等综合治疗杀灭转移瘤。而且姑息切除尚可防治肿瘤造成的出血、梗阻、穿孔、疼痛等并发症的发生，延长病人生命。有能切除原发肿瘤而转移灶不能清除的减积手术；切除原发病灶和尽可能切除转移灶的手术称减量手术(Debulking)。 减量手术可最大限度地减轻肿瘤负荷，有利于化疗药物杀灭残余肿瘤。而姑息性减状手术是指原发肿瘤和转移灶均已不能切除，手术只为治疗并发症，如肿瘤引起消化道梗阻的胃空肠吻合术、空肠造口术、结肠造口术；肿瘤破裂出血的缝扎填塞术，肿瘤梗阻性黄疸的内、外引流术等，可暂免病人因并发症造成死亡，达到减轻病人痛苦、延长寿命的目的。为了配合其它治疗，肿瘤外科医师尚需要作辅助性手术，例如喉癌放疗，为了防止放疗中呼吸困难，有时需作放疗前气管切开术；直肠癌放疗有时亦需先作人工肛门术，以免放疗中肠梗阻；食管癌放疗前做胃造口解决进食问题；乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗常需作去势手术。此外，各部位晚期癌瘤局部灌注化疗时常需作动脉插管术。
4.重建与康复　外科手术亦常应用于肿瘤病人手术后的重建与康复。肿瘤外科医生不仅要根治性切除肿瘤，还要注意病人生存质量，设法为病人进行重建或康复治疗，使病人外形及功能有改善，生活愉快。例如乳腺癌根治术后的乳房再造手术；喉癌根治术后的喉重建；全舌切除术后舌再造；上颌窦癌切除术后的面部整形；巨大肿瘤切除术后的血管重建、体壁修补；食管和全胃切除术后的代食管、代胃术式等等。有些由于以往手术或放疗后所致的功能丧失，特别是肢体，可以通过骨或肌肉的移位而使到功能改善。
二、肿瘤外科的治疗原则
1.肿瘤的分期与术前评估
手术前必须对病情做出正确的分期，以便作为选择正确治疗方法的依据，亦是比较各种治疗方法的效果以及正确估计预后的依据。目前常用的分期方法是国际抗癌联盟制定的TNM分期法，国际分期中有手术治疗前的临床分期(cTNM)，亦有在手术中根据肿瘤侵犯的范围、淋巴结有无转移及远处转移的手术分期(sTNM)，经病理检查后，根据病理证实浸润程度、淋巴结有无转移等分期，称病理分期(pTNM)。
肿瘤手术治疗前必须对病情及病人的一般情况以及手术对机体功能的影响做出正确的估计。手术前必须考虑到：①病人的一般情况：肿瘤患者的平均年龄较高，当然高龄不是手术的禁忌证，术前须正确估计病人的一般情况能否耐受手术，患者是否有其他严重的疾病，其心、肺、肝、肾等的功能是否适合手术。老年人的糖尿病发病率亦较高，术前必须对糖尿病有较好的控制。②手术对正常生理功能扰乱的程度：术前必须估计切除肿瘤脏器后对人体生理功能的影响。如肺切除后对肺功能的影响，肝部分切除后对肝功能的影响，肢体肿瘤手术后对运动功能的影响等，同时亦须注意术后的生活质量，手术后的生活质量要越接近正常越好。③手术的复杂程度及手术本身的并发症及死亡率：疑难复杂的手术本身有较高的并发症及一定的死亡率，但有时即使手术较小或姑息性手术对一般情况较差的病人亦有较大的危险性，因而必须根据病人本身的情况而选择合适的手术治疗方式。 ④麻醉的选择：麻醉要求达到安全，对手术部位完全镇痛，不促使肿瘤转移且有良好的肌肉松驰作用。良性肿瘤可以采用局麻或其他合适的麻醉方式，而恶性肿瘤常不宜用局部麻醉。如果病人一般情况较弱，近期有心脏病、肺水肿等情况，则任何麻醉均须注意慎重选择。
2.全面考虑，制定合理的治疗方案
目前应用手术切除肿瘤是治疗多数实体瘤的首选方法，当肿瘤仍限于局部或区域淋巴结时可施行“根治性”治疗。但是可能很多病人在临床诊治时已存在有微小或亚临床的转移灶，这亦是根治性手术后引起复发或转移的根源，因而肿瘤外科的医师应当不同于一般外科医师，除了掌握肿瘤的生物学特性及手术操作技巧外，还应熟悉肿瘤的其他治疗方法，如放疗、化疗、内分泌治疗及基因治疗等方法，对肿瘤的治疗要有全面的考虑，综合设计每个病人的具体治疗方案，以达到最佳的治疗效果。无论是在选择治疗方案或设计外科手术切除范围时，都要注意最大限度切除肿瘤，最大限度保护机体及器官功能，达到提高生存率及生存质量的目的。而首次手术的质量和治疗原则正确与否，是影响病人预后的重要环节。
3.肿瘤病人的随访制度
肿瘤病人要终生定期随访，一般头两年每3月复查一次；2～5年内每6个月复查一次；5年以后每年复查一次。随访复查应包括体格检查和必要的实验室检查和影像检查。通过定期随访观察，能够及早发现复发和转移病灶，及时治疗。另外，通过长期随访可以对手术治疗和其它治疗方法的效果进行评价，对于提高治疗水平有极大的帮助。
三、肿瘤手术与综合治疗
肿瘤治疗失败的原因主要是术后癌细胞的远处转移及局部复发，其中很多肿瘤在治疗时已有亚临床型的微小转移灶，也有些是手术时残留的肉眼或显微镜下的转移灶，还有些可能是手术操作不当所致的癌细胞播散，因而手术操作技巧的好坏可以直接影响治疗效果。
手术治疗及放射治疗均是局部治疗的工具，不能防止癌细胞的远处播散及杀灭循环血液中的癌细胞。化疗药物或内分泌治疗则是全身性的治疗工具，但其选择性杀伤作用不强且有一定的副反应。中医中药虽能调整机体的免疫功能，但对杀灭癌细胞的作用不大。免疫治疗及生物反应修饰剂是通过提高机体的免疫功能来抑制癌细胞的，但临床效果不理想，只有在通过其他治疗方案后，体内癌细胞量较少时才可能有效。因而只有将各种治疗方法有机地结合起来，发挥各自的特长，建立有效合理的综合治疗，才是提高疗效的关键。
临床上以手术为主的综合治疗常用的有手术与化疗及与放疗的配合。手术与放疗的综合治疗中，主要有手术前、后的放射治疗。手术前的放疗可以使瘤体缩小、提高切除率、降低瘤细胞活力、减少肿瘤播散机会。而术后的放射主要在手术切除后照射可能有肿瘤残留的部位，或作为辅助治疗照射局部区域淋巴结引流区。外科与化疗的综合治疗亦有用于手术前、手术中、手术后的综合治疗。术前化疗又称新辅助化疗，术前应用于肿瘤较大的患者，可使肿瘤缩小、为手术创造条件，同时亦能杀灭循环血液中的肿瘤细胞或微小转移灶。手术中应用化疗的目的在于防治手术操作中可能脱落进入血道或淋巴道的癌细胞，同时亦可用以冲洗创面。而术后化疗是常用的方法，称为辅助化疗，目的是消灭可能已存在的微小亚临床型的转移灶，以提高治愈率。很多肿瘤的辅助治疗可能是各种治疗方法的有机结合，目的是提高切除率，减少远处播散及局部复发，使治愈率有所改善。
四、肿瘤外科的发展趋向
近年来，随着影像学技术、内窥镜技术和实验室水平的提高，腔内超声、血管介入、分子生物学等技术的发展，前哨淋巴结的研究，对提早诊断、术前正确判断病变及其扩展部位，设计合理的手术范围，提高手术切除及判断预后，选择术后辅助治疗提供了良好的依据。大量的新技术、新设备、新疗法应用于肿瘤外科，近年又开展了激光、内镜下手术、加热及冷冻、血管及微血管外科、显微外科的技术以及器官移植等先进方法，使肿瘤外科医师能突破传统的手术方法，开展一些新的外科治疗，使肿瘤手术后的并发症大大地减少，病人能获得更好的治疗效果。
未来肿瘤外科治疗发展趋向：1、肿瘤外科手术与综合治疗更密切结合取得更好疗效；2、肿瘤外科治疗向细胞分子水平迈进，分子诊断、分子指征、分子分期、分子治疗、分子预后、分子定界等将有望用于临床；3、肿瘤外科结合新理论、新技术、新设备、新药物研究成果，不断发展，创伤更小疗效更好。

第四节 恶性肿瘤手术操作的无瘤原则

无瘤原则又称无瘤技术或无瘤操作，是指施行恶性肿瘤手术时防止肿瘤细胞扩散和转移的原则和方法，肿瘤外科医生在手术时应严格遵循无瘤原则。Lord Byron说过：“This is the way physicians mend or end us”，充分说明了恶性肿瘤手术无瘤原则的重要意义。
有句英文谚语“Big operation for small cancers”，说要为小癌作大手术。要是中晚期的大癌呢？手术就更大了：要大范围地切除和清扫，可能施行联合脏器切除，切除后要组织器官重建等等。所以恶性肿瘤手术规模宏大，创伤不小，而恶性肿瘤细胞具有去分化或异常分化、自主性、可移性、侵袭性、转移性等诸多特性，如按一般处理良性疾病的外科手术操作方法来切除恶性肿瘤，则易导致肿瘤残留，甚至是造成医源性播散，引起肿瘤恶化。这个问题在100年以前即已开始被人们认识。为了提高肿瘤切除的疗效，人们总结了一系列肿瘤手术操作的方法及原则，如无瘤术、灭瘤术、不接触隔离技术及整块切除等等，探查和切除恶性病变的步骤顺序和良性病变也不尽相同。现结合一些常见肿瘤的根治手术，说明肿瘤外科手术无瘤操作的方法、原则及注意事项。
总的要求 麻醉要松驰，切口要够大，暴露要充分，手术操作轻柔准确，避免强行牵拉和挤压。任何对肿瘤的施压、多次触摸都可能造成肿瘤细胞的污染和播散。有人认为肿瘤手术也可借鉴针麻手术要求的 “稳、准、轻、快”，应在良好麻醉显充分露的情况下，轻柔、细致、准确地完成清扫手术。
麻醉 恶性肿瘤手术不用局部麻醉，局部麻醉后可造成局部组织水肿，造成解剖困难。局部麻醉亦使局部组织间压力增高，易造成肿瘤细胞的播散。因此，除较小的皮肤肿瘤如基底细胞癌、鳞状细胞癌外，一般不用局部麻醉。乳腺的肿瘤即使良性亦可采用肋间神经阻滞麻醉，使手术操作清晰，此外，除了抗癌药物外，不应向肿瘤内注射任何药物。
锐性切除 肿瘤外科无论是切除还是清扫，均应采用“锐性切除”而不是钝性分离，一般使用手术刀，也可用手术剪进行解剖，不用血管钳钝性分离，更不用手和纱布强行分离，为的是切除或清扫准确彻底，减少对癌组织的挤压挫轧。应用手术刀的锐性切除，是所有外科手术的基本操作。普通型手术刀的刀刃锐利，组织切开创面整齐，具有防止术后切口组织钝挫伤和瘢痕疙瘩的作用。有手术经验者，能用手术刀显露神经和血管，一把刀完成根治手术。亦可应用电刀切割，不仅可减少出血，并且由于电刀可使小的淋巴管或血管被封闭，减少癌细胞进入脉管的机会，同时电刀亦有杀灭癌细胞的功能，可以减少癌细胞的种植引起的局部复发。但电刀加热的局部温度可达1500℃，灼烧组织，不利于创伤的愈合。电刀操作时若不认真，易损伤创面和皮肤，同时，电火花易击伤邻近血管引起出血，不便于重要血管的骨骼化清扫。在临近神经的部位使用电刀时，术后所支配的肌肉易发生挛缩和萎缩。
无瘤术概念 大家都熟悉“无菌术”，医务人员要有无菌观念，医疗操作中要避免细菌污染人体。同样，肿瘤医生要有无瘤观念，无瘤术即是术前准备和手术操作中要随时注意避免癌细胞污染正常组织，包括术中避免术者手和器械被肿瘤污染，隔离肿瘤和保护健康组织，在无癌的区域进行手术操作（切除和清扫）。具体体现如：
⑴切口保护：如将无菌巾缝在腹膜上，复盖保护切口，以防腹壁肿瘤种植。
⑵探查顺序：由远而近。开腹或开胸后首先要探查，明确肿瘤及其转移的范围，要先探查远处，最后探查肿瘤部位。如胃癌，先探查肝，然后盆腔、小肠、结肠及其系膜、腹膜后，最后探查胃肿瘤部位。如直肠癌，先探查肝、胃、小肠、全结肠、最后探查盆腔。探查完毕后更换手套。如果切开胸、腹腔后首先迫不及待寻找、触摸病灶，然后再探查周围脏器，则可将癌细胞带给远处正常的组织器官。
⑶隔离癌灶：在切除和清扫开始前应先尽量将病灶部位与健康脏器隔离开来，如肿瘤浸出浆膜，须用纱布、胶片复盖缝合固定或用特制的创面封闭胶喷涂癌表面隔离。对某些肿瘤还为防术中挤压造成癌细胞逃逸可先阻断其去路，如结扎肿瘤两端肠管，腔内注抗癌药；预先缝扎胃等脏器有关引流血管等等。
⑷随时撤换术中被肿瘤污染的手套、器械、布类。如术中不慎或不可避免切入肿瘤区，如取活检等，所污染的物件均应放弃，不能用于下一步的操作。一般肿瘤根治术最好准备两套器械，切除肿瘤用一套，肿瘤切除后器官修复或重建用另一套。如无条件准备两套，则切除肿瘤后应将器械用抗癌溶液或氯化高汞溶液浸泡过后再使用。
⑸切除恶性肿瘤应在距肿瘤一定距离的正常组织进行，即所谓切除必须有的“安全切缘”。如对切缘有怀疑，可即送冰冻切片检查明确，以确保切缘显微无癌的R0切除。切除皮肤或软组织恶性肿瘤，皮肤切线应距肿瘤一定距离，然后向两侧适当游离皮瓣，连同周围正常组织一并切除肿瘤。
⑹术前尽可能通过特检，如Ｂ超、Ｘ线、内窥镜，甚至小针穿刺涂片等明确诊断，避免不必要的术中冰冻切片检查。否则切开的胃壁、肠壁、乳房等外渗的血液、淋巴液和组织液中可能含有癌细胞，易造成术野癌污染。同理在根治过程中，切除标本一侧的血管淋巴管组织亦应妥善结扎，防止其内的癌细胞流出污染术野。
⑺彻底冲洗：切除肿瘤后或结束手术前要用大量蒸馏水或抗癌溶液(如2mg%氮芥溶液）彻底冲洗手术野，以减少和杀灭逃逸于体内的游离癌细胞。对于某些空腔脏器在吻合前还要注意腔内冲洗。
不接触隔离技术（No-Touch Isolation Technique） 这是60年代美国Turnbull提出的一项无瘤技术，字面意思就是不接触肿瘤和隔离肿瘤，即在根治过程中随时隔离癌灶及可能发生的肿瘤污染, 如癌瘤浸出浆膜外或已破溃，首先要用纱布．胶片或涂创面封闭胶将其复盖并缝针固定。手和器械均不接触癌灶，手术解剖和切除是在肿瘤的周围组织中进行。
手术切除顺序 如同探查顺序，根治切除肿瘤顺序亦是由远至近，从四周到中央。外科切除良性病灶时，常首先提起肿瘤分离，然后切除有关的系膜血管，完成切除。恶性肿瘤则相反，在决定肿瘤可切除后，按照由远至近的原则，先不触动肿瘤，而是先从根部结扎切断其有关血管和淋巴通路，然后于无瘤区从四周向中央清扫淋巴结缔组织，先处理远处淋巴结，再处理邻近淋巴结，最后连同肿瘤一并切除。这样，在切除肿瘤过程中即使对肿瘤有挤压，癌细胞的转移也可降到最低程度。在手术顺序方面不同肿瘤手术还有以下这些原则：
切肺等器官时按此原则应先扎静脉后结扎动脉。
传统乳癌根治术时，分离皮瓣后，首先清扫腋窝淋巴结，阻断乳癌的淋巴转移途径，然后再将整块标本从胸壁上切除。
胃癌根治术时，首先结扎胃左、胃右、胃网膜左、右血管，防止胃癌血运转移。
右半结肠癌切除时，首先结扎肿瘤两端肠管，肠管内注入５Fu 30mg/kg，再沿肠系膜上静脉干和下腔静脉右侧离断肠系膜，根部结扎右半结肠有关血管，连同系膜、腹膜后淋巴结缔组织一并向肿瘤清扫，最后切开右侧侧腹膜整块切除肿瘤。
整块切除（en bloc dissection) 这也是肿瘤根治术的一个重要原则。指手术应将肿瘤及其侵犯的周围脏器和转移的淋巴结缔组织呈一整块切除，禁止分块切除，手术操作是在肿瘤切除标本的外周无癌区域进行的。若局部晚期肿瘤需要联合脏器切除，亦应整块清扫。如分别切除或单个淋巴结剜出，则有可能进入有癌区造成癌细胞污染手术野。有人认为切除的肿块标本若非整块，即不认为手术是根治术。
灭瘤术 目前已证明，在肿瘤病人就诊时，在病人的血液及腹腔中已可能有游离的癌细胞或显微转移灶，这样，再广泛的清扫手术也不可能根治病人，需进一步采用物理或化学的方法来杀灭这些残余癌细胞。手术开始时化疗药物肠腔灌注，区域动脉灌注；术中可定时用氟脲嘧啶、顺铂等抗癌药物，冲洗创面和手术器械；标本切除后，胸腹腔用蒸馏水冲洗，静脉滴注化疗药物；术毕可用2％氮芥溶液冲洗创面，亦有用腹腔加热疗法，减少局部复发的机会。有报道表明，0.5％甲醛可有效地控制宫颈癌的局部复发。肠吻合之前应用二氯化汞或5-Fu冲洗两端肠腔，可使结肠癌的局部复发率由10％降低到2％。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（李汉贤）