高血压糖尿病患者管理与评估.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,浏阳市疾控中心 罗亮,高血压、糖尿病患者,管理与评估,2017,年,3,月,服务对象,1,高血压、糖尿病管理服务规范内容提纲,服务内容,2,服务流程,3,服务要求,4,考核评估,5,服务对象,1,辖区内,35,岁及以上,原发性,高血压、,2,型,糖尿病患者。,高血压,原发性高血压,（高血压病），,95%,继发性高血压,（高血压），,5%,高血压,1,型,2,型,糖尿病,其他,4,妊娠糖尿病,服务内容（,1,）,筛查（高血压）,2,1.,实行,35,岁人群首诊病人测量血压。,2.,排除其他引起血压升高的因素,，,非,同日,3,次,三次测量高于正常，可诊断为高血压，并纳入管理。,3.,建议,高危人群,每半年至少,测量,1,次血压。,收缩压,130-139mmHg,和,/,或舒张压,85-89mmHg,BMI24kg/,，,/,或腰围男,90cm,，女,85cm,）；,高血压家族史（一、二级亲属）；,长期过量饮酒,每日饮白酒,100ml,（,2,两）,男性,55,岁，更年期后的女性；,长期膳食高盐。,5,6,糖尿病诊断标准,：仍采用,WHO1999,年标准,糖尿病管理口诀：,61778111,服务内容,（,1,）,筛查（糖尿病）,2,服务内容（,1,）,筛查（糖尿病）,2,3.,建议,高危人群,每,1,年至少测量,1,次空腹血糖。,高危,人群,1,、有糖调节受损史,;,2,、,年龄,4 0,岁,;,3,、超重,或,肥胖（,B M I,2 4 k g/m 2,），,或中心性肥胖（,男性腰围,90cm,，女性腰围,85cm,）,;,4,、,静坐生活方式。,5,、家族史（,一级亲属,中有,2,型糖尿病患者,）,;,6,、有巨大儿（出生体重,4kg,）生产史，妊娠糖尿病史,;,7,、高血压（血压,140/90mmHg),，或正在接受降压治疗,;,8,、血脂异常（,HDL-C,0.91mmol/L,（,35mg/dl,）及,TG,2.22mmol/L,（,200mg/dl),，或正在接受调脂治疗,;,9,、心脑血管疾病患者,;,10,、有一过,类固醇,糖尿病病史者,;,11,、多囊卵巢综合征患者,;,12,、长期接受,抗精神病和（或）,抗抑郁症药物治疗的患者,。,7,服务内容（,2,）,随访评估（基本要求）,2,1.,随访：每个季度至少,1,次面对面随访。,注意：任意,2,次随访间隔不应超过,3,个月。,2.,体检：每年,1,次,，年度体检可以视同,1,次面对面随访（但应录随访表，否则不算）。,3.,随访表设计的内容按要求填写完整。,8,服务内容（,2,）,随访评估（应知晓的知识）,2,高血压的危险因素,1,、体重超重和肥胖；,2,、饮酒过量；,3,、膳食因素（高盐饮食）；,4,、年龄和性别；,5,、吸烟；,6,、地区差异；,7,、精神心理因素；,8,、遗传；,9,服务内容（,2,）,随访评估（应知晓的知识）,2,高血压的发病先兆,1,、头晕,2,、头痛,3,、烦躁、心悸、失眠,4,、注意力不集中,5,、肢体麻木,10,服务内容（,2,）,随访评估（应知晓的知识）,2,高血压的应对措施,合理的膳食，减少食盐的摄入,减肥、控制体重,戒烟、限酒,适当进行体育锻炼,控制情绪激动和精神紧张,规律作息,合理选择非药物治疗,坚持服用降压药物,非药物治疗的降压效果,干预手段,血压下降的大概范围,减重,5,20,mmHg/10 kg,合理膳食,8,14 mmHg,膳食限盐,2,8 mmHg,（国,内更高）,增加体力活,4,9 mmHg,限酒,2,4 mmHg,11,服务内容（,2,）,随访评估（应知晓的知识）,2,高血压患者运动处方,以健身为主要目的,运动强度：中小强度,运动类型：有氧运动,运动时间：建议每天至少,30,分钟,运动频率：每周,3,天以上,运动前后应有充分的准备和结束活动（至少,5-10,分钟低强度的运动）,推荐运动方式：步行,.,12,服务内容（,2,）,随访评估（应知晓的知识）,2,高血压的饮食注意事项,每日盐的摄入不超过,6,克,膳食成分以谷类为主,低脂低胆固醇饮食：限制动物性食物、油炸食物,食用油以植物油为主,保证新鲜蔬菜水果的摄入量,最好不饮烈性酒,保持饥饱适当,13,服务内容（,2,）,随访评估（应知晓的知识）,2,糖尿病的危险因素,与糖尿病患者有血缘关系者；,女性有妊娠期糖尿病史或生过巨大儿者；,年龄大于,45,岁者：占糖尿病人群的,80%,；,脑力工作负担重及常年不参加体力劳动者；,肥胖人士：,85%,有肥胖史；,高血压、高血脂、冠心病和痛风者；,出生时为低体重儿。,14,服务内容（,2,）,随访评估（应知晓的知识）,2,糖尿病的发病先兆,小便频密及尿量增多,容易口渴,容易疲倦,食量增大,体重下降,女性阴部容易受念珠菌感染，引致阴部瘙痒,视网膜血管病变，引致视力模糊,足部麻痹、刺痛或无力,伤口容易发炎，经久不愈,15,服务内容（,2,）,随访评估（应知晓的知识）,2,糖尿病的应对措施,加强健康教育,:,认识糖尿病的危害,尤其是并发症的严重性,婴幼儿时期要防止病毒感染,(,风疹,.,腮腺炎,.,柯萨奇,),控制体重,(,肥胖胰岛素受体功能下降,胰岛素不敏感,),饮食低脂低糖,加强运动,调节情绪,防止应急状态,学会自我监测血糖,药物治疗,16,服务内容（,2,）,随访评估（应知晓的知识）,2,糖尿病治疗的五驾马车,饮食,运动,血糖监测,健康教育,药物治疗,五驾,马车,17,服务内容（,2,）,随访评估（应知晓的知识）,2,糖尿病的饮食注意事项,控制总能量摄入。注意营养均衡，多吃高纤维食物，例如蔬菜、水果、未经精制的全麦面包、糙米等,不要暴饮暴食，以免积聚过多热量令身体肥胖,限制糖、甜食、酒、盐的摄入量,减少高脂肪、高胆固醇食物,18,服务内容（,2,）,随访评估（应知晓的知识）,2,糖尿病的运动注意事项,在计划实施运动之前，应征求医生的意见,一般以适量、全身、节奏性的项目为好，如散步、快走、慢跑、骑自行车、太极拳等,运动时注意足部保护，鞋袜舒适,避免一个人单独运动,注意,低血糖的预兆,：虚弱无力、出汗、颤抖、心悸、头痛、头晕、精神不集中等，口袋中备好糖块,19,服务内容（,2,）,随访评估（应知晓的知识）,2,糖尿病患者运动处方,运动强度,有氧运动,中小强度，,4-7 Kcal/min,；,运动时的心率,:40-70%,最大心率；,自我感觉：有一点累、稍累,力量运动,（阻力训练）,一次最大阻力的,40-50,20,服务内容（,2,）,随访评估（应知晓的知识,）,2,糖尿病患者运动处方,-,运动类型,有氧耐力运动：防治糖尿病最有效的运动,，如走路、骑车、慢跑、做操、游泳、跳舞（慢速）、爬山、乒乓球、羽毛球等。,适当的肌肉力量运动,：针对不同的肌肉,老年人：步行、慢跑、太极拳等,肥胖者：自行车、游泳，避免承重运动,体力好者：配合肌力练习,21,服务内容（,2,）,随访评估（应知晓的知识）,2,糖尿病患者运动处方,运动持续时间,1,型糖尿病：,15-30,分钟,/,天,2,型糖尿病：,30-60-120,分钟,/,天,阻力训练：,10,15,次重复,运动频率,每周,5-7,天,阻力训练：每周,2-3,天,22,服务内容（,2,）,随访评估（应知晓的知识）,2,糖尿病患者运动处方,合适运动量的主要标志：,运动时稍出汗，轻度呼吸加快但不影响谈话,早晨起床时无不适感,无持续的疲劳感和其他症状,减少久坐时间，每小时起来动一动。,23,服务内容（,2,）,随访评估（应知晓的知识）,2,糖尿病患者运动处方,如何运动才安全？,遵守自己的步调，循序渐进,不做激烈的运动,定时定量：饭后,1,小时较好，忌运动量忽高忽低,按时测量尿糖或血糖：运动前后各,1,次，运动后尿糖阴性，血糖稳定,随身携带糖果等，避免低血糖发生,炎热或酷寒气候要避免运动,水分的补给要充足,身体不适要休息,24,服务内容（,2,）,随访评估（应知晓的知识）,2,糖尿病患者运动处方,不宜运动的糖尿病患者：,病情控制不佳、血糖过高、血糖波动大,有急性并发症如急性感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷等,有慢性并发症如心、肾功能衰竭、严重视网膜病变、植物神经病变、下肢循环不良、严重高血压等,运动时会有胸痛、闷气、气喘等现象不宜做运动。,25,服务内容（,3,）,分类干预,2,1,、,控制满意者,（即,收缩压,140,且舒张压,90mmHg,；空腹血糖,7.0mmol/L,），,3,个月随访一次（,每,2,次随访之间间隔不大于,3,个月,）,。,2,、,第一次控制不满意，,则结合服药规律性，进行用药指导,（,增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物），,2,周,内随访控制情况。,3,、,对连续两次出现控制不满意,或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，,2,周,内主动随访转诊情况。,4,、每次随访均应开展健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。,关于做好,2015,年国家基本公共卫生服务项目工作的通知,（国卫基层发,201567,号）,规定：对血压、血糖不稳定的患者增加,2,次随访。如何理解,?,26,对血压、血糖不稳定的患者增加,2,次随访。如何理解,?,对于随访中出现血压,/,血糖控制不满意的。,连续控制不满意：,第一次控制不满意，,2,周内,随访，连续控制不满意，建议转诊，转诊后,2,周内,随访，之后还是不满意，可以按季度,3,个月随访,1,次即可；,间断控制不满意,：对于间断出现控制不满意的患者，在年度内最早出现的前两次控制不满意后各增加,1,次,2,周随访即可。不管是哪种情况的控制不满意，一年至少完成,6,次，可以多不可以少。,如果患者不愿意服药或调（改）药物无效、不尊转诊建议时，年内后续随访频次可按,3,个月随访一次进行,),。,对高血压、糖尿病危急情况转诊，不在此之列。,服务内容（,3,）,分类干预,2,1.,规律服用药物,23,个月,效果不满意,2.,血压控制平稳的患者再度出现血压升高并难以控制,3.,血压波动很大，临床处理困难者,4.,出现,急性,并发症,5.,新的严重的临床情况或靶器官损害,6.,重度,高血压的患者,7.,服药后出现不能解释或处理的不良反应,8.,高血压危象,，应就近紧急处理后尽快转诊,9.,妊娠或哺乳期有高血压的妇女,10.,其他难以处理的情况,。,转诊,28,服务内容（,4,）,健康体检,2,1,、频次：每年开展一次。,2,、项目：,65,岁以上高血压、糖尿病患者按老年人体检项目执行。,对,65,岁以下患者，由于规范对是否要做相关辅助检查没有明确规定，所以在考核时暂时没有涉及辅助检查情况。,内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。,规范,中,描述,未明确做辅助检查,29,服务流程（,1,）,3,（,1,）高血压筛查流程图,30,服务流程（,2,）,3,（,2,）高血压患者随访流程图,31,服务流程（,3,）,3,（,3,）糖尿病患者随访流程图,32,（,1,）对管理的患者，要有责任医生（或服务团队），保持工作连续性；,（,2,）,随访包括门诊、电话和家庭访视等方式,；,（,3,）通过多种途径，发现辖区慢病患者，提高患者管理率；,（,4,）积极应用中医药方法开展慢病患者健康管理服务；,（,5,）加强宣教，提高居民对基本公共卫生服务和相关防病知识的知晓率，促使患者不良生活方式的改变；,（,6,）开展服务后，及时讲信息记入患者健康档案。,服务要求,4,33,考核评估,指标解析,5,高血压（糖尿病）患者健康管理率,=,年内已管理高血压（糖尿病）人数,/,年内辖区内高血压（糖尿病）患者总人数,100,（,1,）管理率,计算公式,解析,该指标反应的是高血压（糖尿病）患者管理的数量。,公式中分母的数据以国家平均患病率推算。目前高血压、糖尿病的成人患病率按,18.8%,、,9.7%,计算。即：,辖区高血压（糖尿病）患者总人数,=,辖区,18,岁以上成人数,X18.8%,（,9.7%,）,。,18,岁以上成人数则按常住人口的,80%,估算，即：辖区,18,岁以上成人数,=,辖区常住人口数*,80%,。,2017,年：高血压,40%,；糖尿病,35%,指标要求,公式中分子指年内,至少有,1,次随访,的高血压（糖尿病）患者数,。,34,考核评估,指标解析,5,高血压（糖尿病）患者规范管理率,按照要求管理的人数,/,年内管理患者总人数*,100%,（,2,）规范管理率,计算公式,解析,由于基本公共卫生服务系统统计功能不完善，以及不能辨别系统中的数据是否真实,。实际考核过程中，采取抽查的方式计算规范管理率。,即：,高血压（糖尿病）患者规范管理率,抽查的规范管理的患者数,/,抽查的真实的患者总数*,100%,2017,年：高血压、糖尿病均为,60%,指标要求,该指标反应高血压（糖尿病）患者管理的真实性和质量。,35,考核评估,指标解析,5,在管患者血压（血糖）控制率,最近一次随访血压（血糖）达标人数,/,已管理的患者人数*,100%,（,3,）控制率,计算公式,解析,由于基本公共卫生服务系统统计功能不完善，以及不能辨别系统中的数据是否真实,。实际考核过程中，采取抽查的方式计算控制率。,即：,在管患者血压（血糖）控制率,抽查的最近一次随访血压（血糖）达标人数,/,抽查的真实的患者总数*,100%,2017,年：高血压,45%,；糖尿病,40%,指标要求,36,考核评估,考核实施,5,（,1,）常见问题,1,、管理率不达标（即任务数不达标）；,2,、失访,电话号码错误、空号、无联系方式；,3,、不真实,服务对象否认接受了相关服务或与服务记录不相符；,4,、不规范,随访：,未随访、次数不够（主要是控制不满意的患者未,2,周再次随访或转诊）、随访信息不全、不真实,体检：,未体检、体检项目不全、记录不规范、不真实,。,37,考核评估,考核实施,5,（,2,）随访表与体检表规范填写,正常情况下可以触及，如未能触及，建议转诊,居民膳食宝塔：,300-500,克,“,/”,前填目前值,，,“,/”,后填期望值,随访表的填写,38,考核评估,考核实施,5,体重指数（,BMI,）,=,体重,(kg)/,身高,(m,2,),BMI,分级,(,中国,成人,),级别,BMI,体重过低,18.5,正常,18.523.9,超重,24.027.9,I,度肥胖,28.031.9,II,度肥胖,32.035.9,III,度肥胖 ,36,随访表的填写,39,考核评估,考核实施,5,按实际情况真实填写。高血压控制满意：病情稳定，血压,140/90mmHg;,糖尿病控制满意：病情稳定，血糖,7.0mmol/L,药物名称：西药写药物名称（通用名）而非商品名称，如：“寿比山”是商品名，而“吲达帕胺片,”,是通用名；中药写药品名称或中药汤剂。,一般统一用法定单位“,mg”,，不用“片”“粒”等,对连续两次控制不满意的，要建议转诊，在随访记录中要体现，否则不知道是否交代转诊。写明建议转诊的医院机构及科别，如：浏阳市人民医院心血管内科，随访机构必须是上一级医院机构（乡镇医疗机构也可以）。,40,考核评估,考核实施,5,用要单位：一般统一用法定单位“,mg”,，不用“片”“粒”等,基本公共卫生服务规范,中解释,现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的,疾病,。可以多选。,经常发现高血压、糖尿病患者的体检表中，这部分全部选择“,1,未发现”,因此对于慢病患者，这项不能选择“未发现”，表中未列出的疾病可以，在“其他”里注明。,体检表的填写,41,长沙市统一要求：高血压、糖尿病填写在其他系统疾病栏,考核评估,考核实施,5,用要单位：一般统一用法定单位“,mg”,，不用“片”“粒”等,体检表的填写,西药填写化学名（通用名）而非商品名（如降压药之一：填吲达帕胺片，而不填寿比山），中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。,指服用此药的时间长短，用年、月、天表示。而不是指该药是早上吃还是晚上吃，餐前吃还是餐后吃。,对长期服药的慢性病患者了解其,最近,1,年内,的主要用药情况,42,考核评估,考核实施,5,体检表的填写,指最近,1,年内,的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写,4,位。如因慢性病急性发作或加重而住院,/,家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。,43,考核评估,考核实施,5,体检表的填写,对于高血压、糖尿病患者由于服用了药物，造成体检时血压、血糖未超标的，也不应选择“体检无异常”。此外异常结果也可以记录，如总胆固醇,10mmol/L,，偏高,2,部分内容均应根据患者情况，填写，不应空。,视具体情况提出控制建议,44,（,3,）患者健康管理档案规范性核查,考核评估,考核实施,5,高血压,糖尿病,规范管理,每年提供,至少,4,次随访，,根据分类情况，,增加随访,45,46,考核评估,考核实施,5,规范管理的标准,考核评估,考核实施,5,高血压管理规范性判定,（目前）,47,考核评估,考核实施,5,糖尿病管理规范性判定,（目前）,48,考核评估,考核实施,5,此外，,65,岁以上的高血压、糖尿病患者的体检要按老年人体检项目（即：除常规的项目外，要测血尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、心电图、腹部,B,超）实施，否则同样算管理不规范,49,浏阳市卫计局高血压、糖尿病管理基本公共卫生服务考核评估内容,规范管理除上述要求外，其余按照长沙市考核，上级有变动的适时调整。,糖尿病管理率,35%,。,其余要求和高血压管理要求相类似。,53,维护公众的健康是我们共同的责任！,谢谢！,