高血压糖尿病治疗.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/2/20,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/2/20,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/2/20,#,不同药物的作用,高血压治疗药物,糖尿病治疗药物,降脂药物,阿司,匹林,心脑血管疾病高危病人的联合用药方案,健康教育,内 容,高血压药物的分类,种类,常用药物举例,利尿剂,噻嗪类,和氯噻酮,储钾利尿剂,醛固酮拮抗剂,袢利尿剂,氢氯噻嗪、吲达帕胺、氯噻酮,氨苯蝶啶、阿米舍利,螺内酯、依普利酮,呋塞米、托拉塞米,肾上腺素能受体阻滞剂,受体阻滞剂,受体阻滞剂,、,受体阻滞剂,阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔,哌唑嗪、多沙唑嗪、酚妥拉明,卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔,中枢和周围交感神经抑制剂,可乐定、甲基多巴、利血平,节后交感神经抑制剂,硫酸胍乙啶,直接血管扩张剂,钙通道拮抗剂,(CCB),二氢吡啶类,非二氢吡啶类,血管紧张素转换酶抑制剂,(ACEI),血管紧张素,受体阻滞剂（,ARB),硝苯地平、氨氯地平、拉西地平,地尔硫卓、维拉帕米,卡托普利、西拉普利、培哚普利,氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦,一线高血压药,噻嗪类利尿剂,CCB,ACEI,ARB,受体阻滞剂,血压调节因素,受体阻滞剂,受体阻滞剂,受体阻滞剂,受体阻滞剂,CCB,受体阻滞剂,ACEI/ARB,利尿剂,噻嗪类利尿剂,药理机制,初期：增加尿钠排除，减少血容量和心排血量；,数月后血容量恢复原来水平，此时靠维持外周血管阻力下降，机制可能与血管壁内钠离子减少有关。,首选临床情况,轻中度高血压、老年、肥胖、心衰、黑人,禁忌症,磺胺药过敏者、严重肾功能衰竭、肝性脑病、严重肝功能衰竭、痛风；,妊娠慎用。,不良反应,低钾血症，影响糖脂、尿酸代谢，血尿素氮升高,常见药物,氢氯噻嗪、吲达帕胺,剂量,宜小不宜大；,氢氯噻嗪,12.5-25mg/d,；吲达帕胺,1.25-2.5mg/d,受体阻滞剂,药理机制,阻断交感神经,受体、减慢心率、降低心排血量；,抑制肾素释放,首选临床情况,心绞痛、心肌梗死后、心力衰竭、快速心律失常、青光眼、妊娠,禁忌症,禁用：,度房室阻滞、哮喘；,慎用：慢性阻塞性肺病、周围血管病、糖耐量减低、运动员。,不良反应,乏力，状态低，心率减慢；可能影响糖、脂代谢,常见药物,美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛,(,、,受体阻滞剂）,剂量,美托洛尔,25-100mg/d,，分,1,次或,2,次；,比索洛尔,2.5-10mg qd,；,卡维地洛,20mg-40mg/d,，分两次。,钙拮抗剂,二氢吡啶类,非二氢吡啶类,药理机制,阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道而扩张血管,首选临床情况,单纯收缩期、心绞痛、左室肥厚、动脉粥样硬化、妊娠、黑人,心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速,禁忌症,快速心律失常、心力衰竭慎用,房室传导阻滞、心力衰竭、妊娠禁用,不良反应,反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红；脚踝部水肿、牙龈增生,抑制窦房结和传导功能、加重心衰,常见药物的剂量,硝苯地平,30-60mg,，分,3,次,硝苯地平缓,(,控,),释片,30-60mg,，,qd,；,氨氯地平,2.5-10mg qd,；,非洛地平缓释片,2.5-10mg qd,；,拉西地平,2-6mg qd,尼群地平,20mg,，分,2,次,地尔硫卓,90-180mg/d,，分,3,次；,地尔硫卓缓释片,90-180mg qd,；,维拉帕米,120-240mg/d,，分,3,次；,维拉帕米缓释片,120-240mg qd,血管紧张素转换酶抑制剂,药理机制,抑制血管紧张素,I,转变为血管紧张素,II,减慢扩血管的缓激肽降解，促进扩血管的前列腺素释放。,首选临床情况,心衰、左室功能不全、心肌梗死后，糖尿病和非糖尿病肾病，左室肥厚，颈动脉粥样硬化，蛋白尿,/,微量白蛋白尿，房颤，代谢综合征,禁忌症,妊娠，血管性水肿，高血钾，双侧肾动脉狭窄,不良反应,干咳、血管性水肿、高钾,常见药物及剂量,卡托普利,25-100mg/d,分,2,次；西拉普利,2.5-10mg qd,；,贝那普利,10-30mg qd,；培哚普利,2-4mg qd,；,雷米普利,2.5-10mg qd,；福辛普利,10-40mg qd,；,赖诺普利,5-40mg qd,。,血管紧张素,受体拮抗剂,药理机制,阻断血管紧张素,II,的作用,首选临床情况,心衰、,MI,后，糖尿病肾病，,LVH,，蛋白尿,/,微量白蛋白尿，房颤，代谢综合征，,ACEI,导致咳嗽,禁忌症,妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄,不良反应,血管性水肿,(,罕见）、高钾,常见药物及剂量,氯沙坦,25-100mg qd;,缬沙坦,80-160mg qd;,厄贝沙坦,150-300mg qd,；替米沙坦,20-80mg qd,坎地沙坦,8-32mg qd,；奥美沙坦,20-40mg qd,不同患者的优选药物,患者情况,优选药物,亚临床靶器官损害,左心室肥厚,ACEI,CCB,ARB,动脉硬化,(,无症状）,CCB,ACEI,微量白蛋白尿,ACEI,ARB,肾功能不全,ACEI,ARB,不同患者的优选药物,(,二）,患者情况,优选药物,临床事件,脑卒中史,任何降压药,心梗史,受体阻滞剂，,ACEI,ARB,心绞痛,受体阻滞剂，,CCB,心力衰竭,利尿剂,(,包括醛固酮拮抗剂,),，,受体阻滞剂，,ACEI,ARB,心房颤动,(,阵发性）,ARB,ACEI,心房颤动,(,永久性）,受体阻滞剂，非二氢吡啶类,CCB,终末期肾病,/,蛋白尿,ACEI,ARB,袢利尿剂,周围动脉病,CCB,不同患者的优选药物,(,三,),患者情况,优选药物,其他临床情况,单纯收缩期高血压,(,老年人,),利尿剂，,CCB,代谢综合征,ACEI,ARB,CCB,糖尿病,ACEI,ARB,CCB,妊娠,CCB,甲基多巴,高血压药物联用,联用方案的选择依据,不同作用机制,互相抵消不良反应,联用有协同作用,患者的临床情况,高血压类型,临床合并症,靶器官损害情况,药物不良反应,推荐的联用方案一,噻嗪类利尿剂,二氢吡啶类,CCB,ACEI,ARB,受体阻滞剂,理想的抗高血压治疗方案,，无论肾素高低型患者均适用；单用,ACEI,无效的患者适用；特别适用伴心衰、冠心病和肾衰的患者；两者有协同降压作用。,可互相抵消不良反应：如利尿剂对,RAAS,的激活，及对血钾和尿酸的影响。,推荐的联用方案二,噻嗪类利尿剂,二氢吡啶类,CCB,ACEI,ARB,受体阻滞剂,最常用的联用方案,：,用于高血压伴糖尿病、肾病患者，有利于靶器官的保护；,可减少各自的不良反应，联用安全。,推荐的联用方案三,噻嗪类利尿剂,二氢吡啶类,CCB,ACEI,ARB,受体阻滞剂,可降低高血压患者脑卒中发生的风险,可减轻,CCB,引起的踝部水肿,推荐的联用方案四,噻嗪类利尿剂,二氢吡啶类,CCB,ACEI,ARB,受体阻滞剂,不同的作用机制，联用可在增加降压作用的同时，互相减少不良反应。,二氢吡啶类,CCB,具有的扩张血管和轻度增加心率的作用，正好抵消,-,阻滞剂的缩血管及减慢心率的作用。,推荐的联用方案五,噻嗪类利尿剂,二氢吡啶类,CCB,ACEI,ARB,受体阻滞剂,考虑到两者对糖脂代谢的影响，该方案已不作为一线用药。如果需要用，在合并糖脂代谢异常患者中推荐选用选择性,受体阻滞剂，如比索洛尔。,高血压药物的联用方案,三药联用方案：,两药联合方案,+,第三种药物,最常用：二氢吡啶类,CCB+ACE/ARB+,噻嗪类利尿剂,四药联用方案,：,三药联合基础上加用第,4,种药物，,如：二氢吡啶类,CCB+ACE/ARB+,噻嗪类利尿剂的基础上再加用：,受体阻滞剂、螺内酯、可乐定或,受体阻滞剂,绝对禁忌症,痛风,噻嗪类利尿剂,严重肾功能衰竭、高血钾,保钾利尿剂、,ACEI,或,ARB,II-III,度房室传导阻滞者,受体阻滞剂、非二氢吡啶类,CCB,哮喘及慢性阻塞性肺病,受体阻滞剂,充血性心力衰竭,非二氢吡啶类,CCB,双侧肾动脉狭窄,ACEI,或,ARB,妊娠,ACEI,或,ARB,体位性低血压,受体阻滞剂,相对禁忌症,妊娠,慎用噻嗪类利尿剂，引起羊水减少,周围血管病、糖耐量减低或经常运动者,慎用,受体阻滞剂；,充血性心衰,慎用二氢吡啶类,CCB,和,受体阻滞剂；,快速性心律失常患者,慎用二氢吡啶类,CCB,；,使用复方制剂注意相应组分的禁忌证，绝大部分固定复方制剂中含有噻嗪类利尿剂，痛风患者不宜应用；,有消化性溃疡或抑郁症患者,不宜应用含利血平的复方制剂。,不同药物的作用,高血压治疗药物,糖尿病治疗药物,调脂药物,阿司匹林,心脑血管疾病高危病人的联合用药方案,健康教育,内 容,糖尿病的治疗,多种药物,合并使用,口服药物,与胰岛素合并使用,胰岛素,治疗,一种药物,运动饮食控制,口服降糖药物分类,双胍类药物,:,主要抑制肝脏葡萄糖的产生，还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用,促胰岛素分泌剂,:,包括,磺脲类,药物和,格列奈类,药物。刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平,-,糖苷酶抑制剂,:,延缓肠道对淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖,噻唑烷二酮类药物：,格列酮类药物,。,属胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用,选择口服降糖药物应注意事项,肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其他的健康状况如肾病、肝病可影响药物的选择；,联合用药宜采用不同作用机制的降糖药物；,口服降糖药物联合治疗后仍不能有效的控制高血糖，应采用胰岛素与降糖药物的联合治疗或单独胰岛素治疗。,2,型糖尿病的胰岛素补充治疗,在,2,型糖尿病病程的早期,：当血糖较高时采用胰岛素治疗可纠正葡萄糖毒性。随后，多数,2,型糖尿病患者仍可改用饮食控制和口服药物治疗,在,2,型糖尿病病程的晚期,：大多数的,2,型糖尿病患者需要补充胰岛素来使血糖得到良好的控制。在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候，可采用口服降糖药和中效或长效胰岛素的联合治疗。当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，而采用每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治疗）。此时胰岛素的治疗方案同,1,型糖尿病,胰岛素治疗中注意的问题,血糖“宁高勿低”的原则,老年人、肾功能不全者，血糖靶值适当放宽,应用强化治疗模式（每日,3-4,次）控制好血糖后，可酌情换用较方便的治疗模式（每日,2,次，,30R,或,50R,）,注射次数越多，病人不方便；血糖控制越理想，不容易低血糖,注射次数越少，病人越方便；血糖控制越不理想，容易低血糖,不同药物的作用,高血压治疗药物,糖尿病治疗药物,降脂药物,阿司匹林,心脑血管疾病高危病人的联合用药方案,健康教育,内 容,指南：血脂指标的目标值,31,危险,等级,治疗目标值,mmol/L,(,mg/dl,),TC,LDL-C,低危,中危,高危,极高危,6.22(240),5.18(200),4.14(160),3.11(120),4.14(160),3.37(130),2.59(100),2.07(80),TG,的目标值,1.70mmol/L(l50mg/dl),HDL-C,的目标值,l.04mmol/L(40mg/dl),危险分层,高危：冠心病及其等危症；,极高危：,急性冠脉综合征,、,缺血性心血管病合并糖尿病,冠心病等危症：,1,.,冠状动脉外,动脉粥样硬化引起下列临床表现，包括缺血性脑卒中、周围动脉病、腹主动脉瘤、症状性颈动脉病（如短暂性脑缺血）,;2:,糖尿病,;,3:,存在多种危险因素者发生冠脉事件风险与冠心病患者相同者,33,他汀类药物,作用,显著降低TC、LDL-C和apo B，也降低TG水平和轻度升高HDL-C。,降脂外作用：改善内皮功能、减轻炎症反应、抗栓和抗血小板。,机制,HMG-CoA)还原酶抑制剂，竞争性抑制细胞内胆固醇合成早期过程中限速酶的活性，加速血浆LDL的分解代谢，此外还可抑制VLDL的合成。,适应症,冠心病和冠心病等危症，极高危患者，不计血脂水平，考虑使用,；,根据患者的心血管疾病和心血管危险因素、血脂水平决定他汀干预。,禁忌症,胆汁郁积和活动性肝病禁用，孕妇忌用,不良反应,通常较轻且短暂，包括头痛、失眠、抑郁、以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。,转氨酶升高，一般停用即可恢复，罕见发展为肝功能衰竭；,肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解,使用注意事项,定期监测肝酶与肌酶；,与贝特类合用增加肌病危险,34,他汀类药物的不良反应及处理,肝酶和肌酶监测：,开始用药前；,用药和调整剂量后48周复查；,稳定后612月复查。,35,Williams B.JACC.2005;45:813-827.,高血压合并危险因素患者10年发生心血管事件,无药物治疗，发生,CVD,事件的人数,加用他汀后，进一步,降低,CVD,事件的人数,降压治疗，降低,CVD,事件的人数,28%20%50%,不同药物的作用,高血压治疗药物,糖尿病治疗药物,降脂药物,阿司匹林,心脑血管疾病高危病人的联合用药方案,健康教育,内 容,阿司匹林,作用：抑制血小板凝集、预防血栓形成。,对心脑血管疾病起到二级预防作用。,患心脑血管疾病风险度较高的高血压患者和糖尿病患者，建议用阿司匹林每日,75,100mg,治疗。,高血压患者血压水平控制在安全范围,(,血压,160/100mmHg),后方可使用抗血小板治疗，并注意出血等不良反应。凝血功能障碍者避免使用，溃疡、哮喘及孕妇不宜使用。,不同药物的作用,高血压治疗药物,糖尿病治疗药物,降脂药物,阿司,匹林,心脑血管疾病高危病人的联合用药方案,健康教育,内 容,心脑血管疾病高危病人的联合用药方案,降压药物,、,降脂药物,及,阿司匹林,的联合使用的安全性及有效性已得到国内外的广泛认可,几种药物的联合使用大大提高了药物疗效，研究表明，联用降压、降脂和阿司匹林能够有效的预防心血管事件的发生。,心脑血管高危人群联合用药可有效降低,6-7mmHg,收缩压，即降低,50-75%,的心脑血管疾病患病风险。,另有研究表明联合使用降压药、降脂药和阿司匹林能够降低,80%,的心脑血管血管事件发生,原发性高血压患者,若无禁忌症，联合开具以下降压、降脂、抗血小板凝集三类药物治疗,降压治疗：小剂量开始，合理联合，24小时平稳降压，个体化治疗。,ACE,I,/ARB+CCB,ACE,I,/ARB+利尿剂,CCB +利尿剂,受体阻滞剂+CCB,受体阻滞剂 +利尿剂,降脂药 辛伐他汀,20 mg/d,抗血小板凝集药物：阿司匹林,75 mg/d,注:有心肌梗死的病人首推BB，有糖尿病的患者不推荐使用BB,2,型,糖尿病患者,若无禁忌症，联合开具以下降压、降脂、抗血小板凝集三类药物治疗,降压药物：推荐以下1-2种降压药物，首选ACEi或ARB，不推荐受体阻滞剂，每日一次。降压药联合方案：,ACEi/ARB+CCB,ACEi/ARB+利尿剂,CCB+利尿剂,降脂药：辛伐他汀,20 mg/d,抗血小板凝集药：阿司匹林,75 mg/d,降糖治疗：,第一步：二甲双胍,0.5g qd,两周,0.5 bid,两周,(,最大剂量,2g/d,）,第二步：磺脲类，小剂量起，逐步追加到耐受量或最大剂量。,不能控制：改用胰岛素。使用前的评估和宣教。,已用药病人的药物调整,原则上使用推荐药物。,如现用药物效果较好或者患者不愿意更换药物，可以在现用药物基础上进行调整。,如患者已使用一种降压药物，可增加一种降压药，并加开降脂药和阿司匹林。,体重,降低,5%,以上,血压,130/80 mmHg,血脂,LDL-C,2.6 mmol/L,（,100 mg/dL,）,TG,1.04mmol/L,（,40mg/dL,）（男）,1.3mmol/L,（,50mg/dL,）（女）,血糖,空腹血糖,6.1 mmol/L,（,110 mg/dL,）,负荷后,2 h,血糖,7.8 mmol/L,（,140 mg/dL),HbA1,c,200/120mmHg,胸痛和呼吸困难（心绞痛、心脏病或心力衰竭）,言语不清，半身不遂（中风/一过性缺血性发作）,步行时小腿疼痛（外周血管疾病）,严重的小腿溃疡和或感染,视力减弱（视网膜病变、白内障）,手脚针刺感、麻木,尿试纸检测阳性:镜下血尿（一旦感染被排除）或铁锈色;2次或以上蛋白尿;血酮+,血清肌酐1.8mg/dL(160umol/L)或与既往的测试值相比，上升超过10%或肾小球滤过率小于 60ml/min/1.73m2（提示肾脏疾病），停止口服二甲双胍,病情稳定后,转回乡镇卫生院管理,不同药物的作用,高血压治疗药物,糖尿病治疗药物,降脂药物,阿司,匹林,心脑血管疾病高危病人的联合用药方案,健康教育,内 容,健康教育,风险度,为提高病人的依从性，需要医生对入选病人进行以下健康教育：,您被筛查为高风险人群，高风险人群意味着,10,年患冠心病、脑卒中等心脑血管疾病的风险,20%,，即每,10,个人中至少有,2,个人患病，您很可能是其中一个。,冠心病、脑卒中等是高死亡高致残的疾病，一旦患上这类疾病，不仅是您自己更是您家庭的灾难。我们进行早期的筛查正是了避免这种灾难的发生。,您之所以被筛查为高危人群与您血压或血糖偏高或是血脂高于正常有关，也与您的生活方式有很大关系（比如吸烟、过量饮酒或是高盐高油等）。这些因素像一股推力，将您越来越推向心血管疾病的悬崖。,预防性的服用药物和改变不良的生活方式是减少这种推力的最佳办法。,如果您仍坚持不服用药物或改变您的不良生活方式，那么您在未来,10,年发生心血管事件的风险将进一步加大，甚至可能威胁到您的生命。,健康教育,高血压病人,高血压是一种需要长期管理的疾病，可以通过药物治疗和生活方式的调整来治疗,高血压不会传染,关键是健康的饮食、增加体育锻炼、不吸烟、少饮酒,如果不治疗高血压，它可能引起中风、心脏病发作、视力问题，血管疾病，肾脏衰竭甚至死亡,糖尿病和高血压是互相联系影响的疾病,糖尿病病人可能会同时发生高血压，反之亦然，尤其是体重超重者,