高血压规范解读.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,#,浙江省基本公共卫生服务项目培训,浙江省基本公共卫生服务项目,培训,高血压患者健康管理服务规范,解读,椒江区洪家街道社区卫生服务中心,王 为 波,201,4,.05,目 录,规范内容,考核指标,案例分析,规范内容,服务对象,辖区内,35,岁及以上原发性高血压患者,服务内容,随,访,评,估,分,级,管,理,高,血,压,筛,查,阶段,1,阶段,2,阶段,3,健,康,体,检,分,类,干,预,阶段,1.,高血压筛查,目的,:,识别高危人群，检出高血压患者,筛查途径,首诊测血压,:,辖区,35,岁常住居民,建立健康档案,健康体检：每1-2年健康体检,家庭访视：利用其他疾病如老年人、糖尿病、肿瘤、精神病等开展的家庭访视,高危人群建议每半年测量一次血压,阶段,1.,高血压筛查,阶段,1.,高血压筛查,基本概念,首诊测血压：对辖区内35岁及以上常住居民，每年因不同疾病第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊必须测量血压,技术要点,规范的血压测量技术（,首次双上臂、随访右上臂,）,高血压诊断标准,常见技术问题,患者检出率不达标：检出途径单一；其它因素,高血压诊断问题：由于血压测量技术掌握欠缺，过于草率地下诊断，导致后续管理依从性不佳，管理率、规范管理率不达标,阶段2,-1,.分级管理,对高血压患者，根据心血管危险分层进行分级管理,要求每年至少,4,次面对面的随访,阶段2,-1,.分级管理,一级管理：,对象,1级高血压无其他危险因素的低危高血压患者,随访频率：至少3个月随访1次,随访内容,监测血压控制情况,健康教育和非药物干预,3个月无效后进行药物治疗。注意药物疗效和不良反应,阶段2,-1,.分级管理,二级管理,对象：中危高血压患者,1级高血压伴有1-2个危险因素,2级高血压不伴有或伴有1-2个危险因素,随访频率：至少2个月随访一次,随访内容：,监测病情控制情况,健康教育和生活方式干预,1个月血压仍未控制的进行规范药物治疗，注意药物疗效、不良反应和治疗依从性,加强靶器官损害的早期监测和评价,阶段2,-1,.分级管理,三级管理,对象：高危、很高危患者,3级高血压;高血压1或2级伴,3个危险因素;高血压伴任何一项靶器官损害;高血压并存任何一项临床疾患,随访频率：至少1个月随访1次,随访内容：,监测病情变化,有,针对性,健康教育和行为干预,技能指导,（个体化）,强调规范降压治疗；注意药物疗效、不良反应和治疗依从性,加强靶器官损害和高血压临床合并症的早期监测、诊断和治疗,阶段2,-1,.分级管理,基本概念,心血管危险分层,技术要点,：,心血管危险分层评估,浙江省规范的要点和亮点，与2011年版相比的改进，也是考核规范管理的重点内容,分级管理的内容,与,2011,年相比，增加了靶器官损害、临床并发症的监测、诊断和治疗,心血管危险分层定义,影响高血压患者预后的因素包括心血管的危险因素、靶器官损害以及并存,的临床疾患,高血压患者根据血压水平、其他危险因素、靶器官损害和临床并发症进行心血管风险评估，预测患者,10,年发生心脑血管病事件的风险，分为低危、中危、高危和很高危。,3,低危,中危,高危,很高危,30%,心血管危险分层评估,其他危险因素和病史,血压（,mmHg,）,1,级,SBP 140159,或,DBP 9099,2,级,SBP 160179,或,DBP 100109,3,级,SBP,180,或,BP,110,无,低危,中危,高危,1-2,个其他危险因素,中危,中危,很高危,3,个危险因素或靶器官损害,高危,高危,很高危,临床并发症或合并,糖尿病,很高危,很高危,很高危,其他心血管,危险因素,男性,55,岁；女性,65,岁,早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄,3.3mmol/L,（,130mg/dL,）或,HDL-C10,mol/L,靶器官损害,左心室肥厚：心电图：,超声心动图,LVMI,（,left ventricular mass index,，左心室质量指数,）,颈动脉超声,IMT0.9mm,或动脉粥样斑块,估算的肾小球滤过率降低（,eGFR12m/s,（*选择使用）,踝,/,臂血压指数,133,mol/L(1.5mg/dL),；,女性,124,mol/L(1.4mg/dL),蛋白尿,（,300mg/24h,）,外周血管疾病,视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿,糖尿病,：,空腹血糖,：,7.0mmol/L(126mg/dL),、,餐后血糖,：,11.1mmol/L(200mg/dL,）,、,糖化血红蛋白,：,（,HbA1c,）,6.5%,阶段,2-2.,随访评估,在,随访干预过程中,根据随访记录情况（全年血压记录、危险因素变化以及是否存在临床,相关疾病情况,）进行评估。,评估,内容：,测量血压并评估是否存在危急情况：,紧急情况评估,非紧急情况评估,随访评估,紧急情况评估,高血压,3,级：,收缩压,180mmHg,和（或）舒张压,110mmHg,；,高血压急症或可能存在急性并发症：,意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐,视力模糊、眼痛、,心悸、胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛,特殊人群高血压：,妊娠期或哺乳期,存在不能处理的其他疾病时：,继发性可能或合并其他疾病等,处理：在紧急处理后转诊至有急诊条件的医院。,随访评估,非紧急情况评估,内容：,询问上次随访到此次随访期间的症状和并存临床疾病症状。,评估并记录此次随访期间各项辅助检查结果。,测量体重、心率，计算体质指数（,BMI,）。,询问患者疾病情况和生活方式，,包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。,了解患者服药依从性，药物治疗效果和副作用,阶段,2-3.,分类干预,根据随访评估（,血压控制、药物治疗和并发症情况,）结果，对患者进行分类干预,根据分级管理，进行按期随访,血压控制情况,和,/,或,药物治疗情况,（不良反应、依从性）,和,/,或,新发并发症或并发症加重,干预措施,满意,和,稳定,和,无,按分级管理随访频率和内容随访,一次不达标,或,有不良反应,或依从性差,和,无,调整降压药物，,2,周内随访一次,连续二次不达标,或,连续两次药物不良反应没有改善,或,有新发并发症,/,并发症加重,紧急处理并转诊，,2,周内主动随访转诊情况,阶段,2-3.,分类干预,所有患者,明确控制目标,进行患者自我管理教育,与患者一起制定生活方式改进目标并实施,告诉患者出现哪些异常时应立即就诊,阶段,2-3.,分类干预,体现高血压管理效果的关键步骤,技术要点多，要求不断培训实践，提高医务人员技术水平，有效开展高血压管理,主要技术要点,明确高血压及其合并危险因素的,控制目标,非药物干预技能的培训和实践,规范,降压,治疗、药物常见不良反应及处理,患者,自我管理,教育,早期靶器官、并发症的监测和诊断,紧急情况的急诊处理和,双向转诊,阶段,2-3.,分类干预,薄弱环节,随访频率不达标,药物治疗,不,规范,早期靶器官、并发症的监测和诊断,紧急情况的急诊处理和双向转诊,随访方式,：,包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等,阶段,3.,健康体检,对高血压患者，每年应进行,1,次较全面的健康检查，可与随访相结合。,内容：,城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表内容：脉搏、血压、身高、体重、腰围、心脏、肺部、腹部等（高血压相关内容）,有条件的地区建议：增加血糖、血脂（血甘油三脂、血胆固醇、血低密度脂蛋白）、血肌酐、尿常规（或尿微量白蛋白）、眼底、心电图等检查。,对于高血压患者强力推荐，有利于病情评估和治疗,考核指标,检查方法,高血压患者发现率的考核,查看县（市、区）报表、电子档案等相关资料,高血压患者健康管理率、规范管理率、控制率和服药率的考核,查看县（市、区）报表等相关资料，,通过电话、访视等方式，在抽查乡镇（街道）抽查,20,个高血压病例，核实真实性、规范性。,高血压患者发现率,高血压患者发现率,=,辖区内发现的高血压患者人数,/,辖区服务人口数,100%,要求：高血压发现率,8%,计分方法：分值：,15,分,高血压患者检出率,8%,得,15,分，,得分实际发现率,/8%,15,分,高血压患者管理率,高血压患者管理率,=,年内已管理高血压患者人数,/,年内辖区内高血压患者总人数,100,辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）,要求,:,高血压患者管理率,30%,计分方法：分值：,20,分,得分实际管理率,/30%,20,分,高血压患者规范管理率,按照规范要求进行高血压患者管理的人数,/,年内管理高血压患者人数,100,规范管理的含义：,建档、定期随访管理（实施分级管理、随访评估和分类干预，其中每年提供至少,4,次面对面随访和,1,次较全面的健康体检）和,档案填写规范（信息真实，必填项目完整且无逻辑错误）,要求：高血压规范管理率,60%,计分方法：分值：,50,分,得分（抽查的规范管理率,/60%,50,分）,-(,不真实档案数,12.5,分,),抽查的规范管理率,60%,，得分,=50,分,-(,不真实档案数,12.5,）；,有,4,份及以上不真实档案，得分为,0,分,管理人群血压控制率,管理人群血压控制率,=,最后,一次随访血压达标人数/,年内管理的高血压人数,100,血压控制达标值为,140/90mmHg,要求：高血压管理人群血压控制率,40%,计分方法：分值：,30,分,得分抽查的患者血压控制率,/40%,30,分,抽查的血压控制率,40%,得分,=30,分,；,血压知晓率,血压知晓率,=,知晓自己血压的人数社区被调查总人数,100%,高血压服药率,高血压服药率服用降压药物患者数年内管理的高血压人数,100%,服用降压药物患者数：指最近一次随访服药患者人数,案例分析,案 例：筛查,李先生，男，,45,岁，,社区首诊测血压：,BP164/72mmHg,进入高血压患者筛查流程：,3,日后非同日,3,次测量血压大于等于诊断标准：,140/90mmHg,诊断高血压,高血压诊断注意事项：,1.,排除可能引起血压升高的因素,2.,首次血压测量需测量双上肢，以血压高的一侧为血压值，并作为血压监测肢,通知公共卫生医师,排除可能引起血压升高的因素，嘱其,3,日后复查血压,案 例：建档,建立高血压患者专病档案,患者病史小结：,男，,45,岁，无临床症状,无吸烟史,家族史：父亲有早发的高血压病史,体检：身高：,160cm,，体重：,75kg,，,BMI,：,29.3kg/m2,腰围,105cm,血压：,148/70mmHg,案例：分级管理,男，,45,岁，,血压：,148/70mmHg,无吸烟史,家族史：,父亲有早发的心血管病史,体检：身高：,160cm,，体重：,75kg,，,BMI,：,29.3kg/m2,腰围,105cm,男，,45,岁，,血压：,148/70mmHg,无吸烟史,家族史：父亲有早发的心血管病史,体检：身高：,160cm,，体重：,75kg,，,BMI,：,29.3kg/m2,腰围,105cm,空腹血糖,6.2mmol/L,，,血脂：,TC 6.0 mmol/L TG 3.5 mmol/L,首先进行心血管风险评估，不同危险因素的检出对风险评估的影响,高血压,1,级,二个危险因素,中危,2,级管理,高血压,1,级,四个危险因素,高危,3,级管理,案例：干预措施,2,级管理,每,2,月随访一次,减重、低盐等生活方式改善，,1-2,月后复测血压，未达标再服药治疗,关注靶器官损害的监测、临床并发症症状,3,级管理,每月随访一次,减重、低脂低盐、控制饮食等生活方式改善，同时进行服药治疗,强调临床并发症的监测和早期诊断,在高血压患者的随访管理中，强调心血管分险的总体控制和监测,案例：随访评估,患者目前无紧急情况，进入非紧急情况评估：,血压测量,询问症状：无明显不适症状,询问生活方式改变情况：饮食、运动、吸烟、饮酒、摄盐等,每,3,个月测量体重，计算体质指数（,BMI,）,每年复查血脂、血糖,已服用降压药物：了解服药依从性，药物副作用,案例：分类干预,预约进行下一次随访,2,级管理,每,2,月随访一次,减重、低盐等生活方式改善,监测血压，未达标再服药治疗,关注靶器官损害的监测、临床并发症症状,预约进行下一次随访,3,级管理,每月随访一次,减重、低脂低盐、控制饮食等生活方式改善,服药治疗，注意不良反应,强调临床并发症的监测和早期诊断,不同的心血管风险，导致干预方案的不同,案例：健康体检,体检内容：脉搏、血压、身高、体重、腰围、心、肺检查等,有条件的地区建议：增加血糖、血脂（血甘油三脂、血胆固醇、血低密度脂蛋白）、血肌酐、尿常规（或尿微量白蛋白）、眼底、心电图等检查。,体检内容：脉搏、血压、身高、体重、腰围、心、肺检查等,血糖、血脂（血甘油三脂、血胆固醇、血低密度脂蛋白）、,血肌酐、尿常规（或尿微量白蛋白）,眼底,心电图等检查,中危体检目的：早期靶器官损害评估；,高危体检目的：早期靶器官损害评估同时早期并发症的监测,小 结,根据规范开展基本公共卫生服务高血压患者管理,强调心血管风险评估，分级管理，提高管理效果，降低心血管病事件的发生,考核评估强调管理的广覆性、规范性和真实性,在规范的管理中需不断提高基层医务人员的知识和技能，提高管理效果。,洪,家社区卫生服务,中心竭诚为基层,公共卫生工作,人员,开展慢病防治提,供技术支持,联系方式,邮箱,:88166918QQ.com,电话：,0576,89089980,