手术安全管理.doc

手术安全管理

1.制度保障

1.1 手术分级制度

为了确保医疗安全、提高手术质量，加强对各级手术医师的管理，预防医疗事故发生，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》，结合医院手术分级管理要求，特制定本制度。

(一）医院分级，根据国务院颁发的《医疗机构管理条例》分为：

1）一级医院： 20—99张病床

2）二级医院： 100—499张病床

3）三级医院： 500张病床以上

(二）医生分级，根据卫生部颁发的卫生系列专业技术职务条例分为：医士、医师、主治医师、副主任医师、主任医师。各级医师（士）必须在取得执业医师（或执业助理医师）资格并注册后方可开展规定的各类手术。

（三）手术分类，根据国家新版教材，参照国际、国内专业会议建议，按照手术的难易、大小、是否曾开展的情况分为：
1）一类手术：简单小型手术。
2）二类手术：小型手术及简单中型手术。
3）三类手术：中型手术及一般大手术。
4）四类手术：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。
注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各类手术中。　　

（四）各级医院开展手术范围，根据卫生部关于各级医院功能与任务，整体水平与能力、资源配置与利用情况分为：

1）一级医院可开展一、二类手术，以一类手术为主。

2）二级医院可开展一、二、三类手术，以二、三类手术为主。

3）三级医院可开展一、二、三、四类手术，以三、四类手术为主。

（五）各级人员参加手术范围，根据医生专业技术水平，从事专业工作时间与职责限定：

1）医士可担当一、二类手术的一、二助手。乡镇卫生院的高年资医士可担当一类手术的术者。

2）医师可担当一类手术的术者，二、三类手术的助手。乡镇卫生院的高年资医士可担当二类手术的术者。

3）主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当三类手术的术者，四类手术的助手。

4）副主任医师可担当三类手术的术者，或在主任医师的帮助下，担当四类手术术者。

5）主任医师可担当三、四类手术术者。

6）上级医师均有权有责指导下级医师进行手术，检查监督全科手术，以确保手术质量、安全。

1.2.手术审批制度：包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等,手术审批制度是保证手术质量的关键。

1）一类手术由主治医师或高年资医师审批。

2）二类手术由副主任医师或高年资主治医师审批。

3）三类手术由主任医师或副主任医师兼行政正副科主任审批。

4）四类手术中的疑难重症大手术多科联合手术由主任医师或科主任审批并报医务科备案；科研手术、新开展手术由科主任报告医务科，由主管院长审批后进行。

5）开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，按新业务、新技术有关管理规定执行。

1.3 破坏性手术处理原则

凡器官切除（如乳房、子宫、卵巢、眼球、肺叶等）以及截肢等容易发生医疗纠纷的破坏性手术，各临床科室必须进行术前讨论，两名副主任医师以上签名申请，科主任签字同意，报医务科审批，术中需病理诊断的则需要两名高年资病理科诊断医师阅片、签名才能进行手术。对病理诊断（包括快速切片检查）不能明确的则先行姑息疗法，待明确诊断后进一步处理。

1.4 特殊手术处理原则

凡属下列情形之一的可视作特殊手术：1）被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。2）被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。3）各种原因导致毁容或致残的。 4）可能引起司法纠纷的。 5）重大疑难手术。以上手术，须科内讨论，科主任签字后报医务科和分管院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。若遇紧急特殊情况，医师超范围开展与职级不相称的手术，需请示科主任批准后进行，并报总值班备案。术后24小时内补办书面手续。
1.5 手术差错责任医师处分

对连续两年发生两起以上（含两起）医疗纠纷、差错的医师，经医务科审查、分管院领导审批，由医务科正式通知当事医师手术级别降一级使用，直至取消手术资格；重新恢复手术级别，须经个人申请、科室同意、医务科审查、分管院领导审批后执行。发生医疗事故的按有关规定执行。

1.6 术前讨论制度

1）凡二类或二类以上难度较大及大手术和新开展的手术，都需认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。

2）讨论时由经治医师报告病案（包括一切检查资料）提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。

3）术前提出手术方案，预计术中可能出现的意见及其并发症，以及相应的防范和处理预案。

4）讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。

5）术前讨论意见及结论应及时记入病案。

1.7 技术准入制度

1）开展新技术、新项目是医疗事业发展的必备条件。

2）开展新技术、新项目的科室，必须由科主任组织，书面报告医务科（包括新技术、项目的理论依据，人员资质、技术熟练程度、实施安全性、可行性及配备的监护、抢救设施）。

3）医务科收到有关报告后，向主管院领导汇报，依照《医疗机构管理条理》组织进行讨论，报批后方可执行,并备案。

4）准入的新技术、新项目在实施过程中，向医务科报告实施情况。

2.关键流程保障

2.1 手术患者及手术部位的术前标识制度

确认手术部位体表标识规定，主管医师应在术前对患者手术部位进行体表标识，并与患者共同确认及核对，手术医师、麻醉医师、手术巡回护士、患者在麻醉开始前，应进行四方核对，再次确认手术部位及体表标识。手术室护士在接病人时发现在术前未对患者手术部位进行体表标识，应及时提醒主管医师，如主管医师仍不行动，手术室护士可拒绝接病人入手术室，由此而引起的后果由主管医师负责。

（一）手术患者术前确认制度

1）计划手术术前一天，急诊手术术前30分钟，麻醉师及巡回、洗手护士访视病人，了解病人情况，进行术前指导及沟通。

2）术日晨，巡回护士持通知单到病房接手术病人。

3）核对病历，查对病室、床号、病人姓名、性别、年龄、手术名称，与病房护士、患者一起核对手术部位、体表标识，是否戴腕带；昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者应与主要家属进行沟通、核对，并登记签名。

4）接病人进入手术间，在麻醉进行前，手术医生、麻醉师、巡回护士、患者四方核对患者姓名、手术名称体表标识，登记并签名。

5）摆体位时，手术医生、麻醉师、巡回护士再次核对手术部位

（二）手术病人和手术部位确认程序

术前访视患者，与患者沟通→术前核对病历、病人床号、姓名、性别、年龄、标识腕带、手术名称与部位→入室后巡回护士再次核对上述内容→麻醉前手术医生、麻醉师、巡回护士、患者四方核对手术部位→摆体位时手术医生、麻醉师、巡回护士再次核对手术部位→切皮前再次核对手术部位

2.2 手术患者术前确认制度及“三步曲”程序

第一步：按照制度与规范，术前手术医师在手术部位作“标示”，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人错误的部位，实施错误的手术。
第二步：病区与手术间交接查核：双方确认手术前准备皆已完成，所需要的病历资料与物品（如：病历影像资料、术中特殊用药等）都已备妥。
第三步： 手术开始实施前，实施“暂定”程序，由手术者麻醉师、巡回、手术护士在执行最后确认程序后，才可开始实施麻醉、手术。