高质量降压之中心动脉压.pptx

中 心 动 脉 压,温州医学院附属第二医院 李 嘉,-,ASCOT,-,CAF,研究带来的启示,高质量降压,之,Framingham,心脏研究显示高血压病人,心血管事件的危险性增加,血压越高心血管事件的发生率越高,11.0%,12.8%,0%,5%,10%,15%,Losartan,Atenolol,Rate 23.8/1,000,patient yrs,n=508,n=588,Adjusted,Hazard,Ratio=,0.87,Rate 27.9/1,000,patient yrs,P=0.021,【,LIFE,】,氯沙坦,vS,阿替洛尔,Kjeldsen SE et al.JAMA 2002;288:1491-98,同等降压,，氯沙坦可使,心脑血管事件,进一步,降低,13%,主要复合终点,为 什 么？,降压外获益,?,【,ALLHAT,】,0,20,16,8,4,1,2,3,4,5,6,事件发生时间（年）,氯噻酮,氨氯地平,赖诺谱利,7,12,累,积,事件率（,%,）,氨氯地平,vs,氯噻酮,:RR 0.98,P=0.65,赖诺普利,vs,氯噻酮,:RR 0.99,P=0.81,赖诺普利,氨氯地平,氯噻酮,第,5,年与氯噻酮比血压差异,+2 mm Hg,P,.001,+0.8 mm Hg,P,=.03,ALLHAT Collaborative Research Group.JAMA.2002;288:2981-2997,降压不同,无显著差异,赖诺普利,氨氯地平,氯噻酮,致死性冠心病,非致死性心梗,主要终点,大样本,42,418,人，随访长达,6,年,各执一词,众说纷纭,？,ASCOT-Substudy:CAF,C,onduit,A,rtery,F,unctional,E,valuation,Williams B.J Human Hypertens 2001;15:S69-S73,Williams B.,Circulation.2006;113:1213-1225,【,ASCOT-,CAF,】,氨氯地平进一步降低复合终点危险,13,CAF Investigators,Circulation.2006;113:1213-1225,肱动脉收缩压,平均差异,=0.7mmHg,133.9,133.2,氨氯地平,阿替洛尔,P=.07,125.5,121.2,P.0001,115,140,135,130,125,120,mm Hg,中心动脉压,平均差异,=,4.3,mmHg,时间,(,年,),0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 AUC,肱动脉收缩压,中心,动脉压,CAF,研究首次提出,氨氯地平减少心脑血管病终点事件,与,中心动脉压降低,密切关联,CAF Investigators,Circulation.2006;113:1213-1225,降 低,中 心 动 脉 压,效果不同？,为什么,氨氯地平,vS,阿替洛尔,中 心 动 脉 压？,Central Arterial Blood Pressure,什么是,【,背景知识,】,不同动脉部位的血压水平并不相同,中心动脉,肱动脉,Remington JW et al.Am J Physiol 1970;218(2):437-447,Nichols WW,.,McDonalds Blood Flow in Arteries.,M,5,th ed.2005,中心动脉压,末端小的阻力血管,1.,前向压力波,4.,反射压力波,末端小的,阻力血管,2.,压力波沿血管壁,传导,和,反射,外周动脉压,产生反射,3.,前向压力波,+,反射压力波,=,5.,合成的压力波,【,反射波机制,】,前向压力波,+,反射压力波,=,合成的压力波,中心动脉,外周动脉,t,1/2t,【,反射波机制对中心动脉压的,主要,影响,因素,】,波速,反射点距离,反射点动脉弹性,心率,【,影响中心动脉压因素,-,波速,】,老年动脉硬化,青年,主动脉根部,反射位点,波速快,波速正常,中心动脉压,高,中心动脉压,低,【,影响中心动脉压因素,-,反射点距离,】,反射位点距离正常,外周阻力小血管松弛,外周阻力小血管紧张,反射位点距离变近,中心动脉压,高,中心动脉压,低,【,影响中心动脉压因素,-,反射点,动脉弹性,】,比喻墙壁,比喻海绵,外周阻力小动脉松弛,外周阻力小动脉紧张,反射点吸收,能量,不相同,反射波,振幅,低,反射波,振幅,高,【,影响中心动脉压因素,-,心率,】,心率快,心率慢,左心室射血时间延长、前向压力波斜率变小,反射波更多叠加在收缩晚期,Incident,心率,快 慢,左心室射血时间短,反射波更多叠加在舒张早期,中心动脉压,高,中心动脉压,低,【,氨氯地平,与中心动脉压的关系,】,CCB,氨氯地平,降低外周血压，但更显著地降低中心动脉压。,CM,压力波反射位点距离变远,p,0.2 S,0.4 S,Incident,反射,波,振幅降低,CAF Investigators,Circulation.2006;113:1213-1225,末端小的阻力血管扩张,血管壁弹性改善,反射波,振幅降低,中心动脉压降低,反射,位点,远移,【,阿替洛尔,与中心动脉压的关系,】,受体阻滞剂,阿替洛尔,降低外周血压，但降低中心动脉压不显著。,阿替洛尔,因引起心率减慢,左心室射血时间延长和前向压力波斜率变小,使反射波更多叠加在收缩晚期,没有致阻力小血管扩张作用，反射位点和反射波振幅不影响,CAF Investigators,Circulation.2006;113:1213-1225,Incident,心率,快 慢,降 低,中 心 动 脉 压,效果的确,不同,氨氯地平,vS,阿替洛尔,收缩压,左室后负荷增加，,左室重构,舒张压,冠脉灌注压下降，,心肌缺血,脉 压,内皮损伤和紊乱,，,动脉硬化,【,中心动脉压病理生理,】,心脑血管事件,Safar ME.Hypertension 2002;39:735-738,The Strong Heart Study,Central pressure more strongly relates to vascular disease and outcome than does brachial pressure,Roman MJ,，,et al.Hypertension.2007;50:197-203,中心脉压能更准确地预测,CVD,的发生,在该研究中,2382,名研究对象平均,5,年的随访资料显示，用无创方法测出的,中心脉压比肱动脉压能更准确地预测心血管疾病的发生。,这可能是因为中心脉压能够更准确地反映左心室的后负荷。,中心脉压对亚临床的动脉粥样硬化也有非常显著的预测价值,Roman MJ,，,et al.Hypertension.2007;50:197-203,The,Strong Heart Study,结果,降低中心动脉压效果,不同,氨氯地平,vS,阿替洛尔,进一步减少心脑血管病终点事件,患者，男性，,73,岁，头晕十年，多次测血压,165-180/60-70mmHg,。如何选用药物？,【,中心动脉压与临床,】,老年单纯收缩期高血压病人,优先选择长效,CCB,如氨氯地平,联合其他降压药,CM,压力波反射位点距离变远,p,0.2 S,0.4 S,Incident,2007,年欧洲高血压指南,LIFE,ALLHAT,Effect of Different Antihypertensive,Drug Classes on Central Aortic Pressure,Morgan T,et al.Am J Hypertens,.2004;17:118-123,.,20,10,0,血压下降,幅度,mmHg,B,B,B,B,A,A,A,A,ACEI,b,Blockers,CCB,Diur,Morgan T.Am J Hypertens 2004;17:118-123,(A)aortic root,(B)brachial artery,【,降压药物对中心动脉压的影响,】,20,10,0,Fall in,Systolic,Pressure,mmHg,B,B,B,B,A,A,A,A,ACEI,b,Blockers,CCB,Diur,(A)aortic root,(B)brachial artery,【,降压药物对中心动脉压的影响,】,LIFE,研究的解释,降外周动脉压,值至相同水平,假设,Atenolol and eprosartan:,differential effects on central blood pressure and aortic pulse wave velocity.,Dhakam Z,et al.,Am J Hypertens.2006;19:214-219.,【,CAF,研究带来的启示,】,HOPE/LIFE,研究,获益,很可能与,降低中心动脉压,有关,归根究底还是,降压,带来的获益。,Hirata K.J Hypertens.2005;23:551-556,降压是硬道理！,【,ASCOT-CAF,研究带来的启示,】,在降低 方面独特优势,将让越来越多的高血压患者获益,中心动脉压,络活喜,