1、特种设备使用登记表(式样一)登记类别:设备种类设备品种设备类别产品名称设备设备代码型号(规格)基本设计使用年限设计单位名称情况制造单位名称监督检验机构名称使用单位名称使用单位地址使用单位统一社会信施工单位名称 型式试验机构名称用代码单位内编号邮政编码设备使用设备投入使用日期年 月 日单位固定使用安全管理员移动电话情况产权单位名称产权单位统一社会信用代码检验机构名称联系电话设备检验类别检验报告检验检验日期检验结论情况下次检验日期在此申明:所申报的内容真实;在使用过程中,将严格执行中华人民共和国特种设备安 全法及相关规定,并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。附:产品数据表使用单位填表人员:使用
2、单位安全管理人员:说明:登记机关登记人员:使用登记证编号:日期:(使用单位公章)日期: 年 月 日日期:(登记机关专用章) 年 月 日注:本式样适用于按台(套)进行登记的特种设备。车用气瓶使用登记表(式样二)登记类别:设备品种 产品名称气瓶数量 充装介质气瓶公称工作压力制造单位名称MPa 气瓶容积制造日期 产品编号L单位内编号设 备基 本情况施工单位名称监督检验机构名称使用单位名称使用单位地址设 备使 用情况使用单位统一社会信用代码车牌号投入使用日期安全管理员年 月 日邮政编码车辆 VIN 码单位固定电话移动电话在此申明:所申报的内容真实;在使用过程中,将严格执行中华人民共和国 特种设备安全法
3、及相关规定,并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。使用单位填表人员:使用单位安全管理人员:说明:登记机关登记人员:使用登记证编号:日期:(使用单位公章)日期: 年 月 日日期:(登记机关专用章)年 月 日注:本式样适用于车用气瓶使用登记。 (气瓶的制造单位名称、制造日期、产品 编号、单位内编号的行数,根据该车所用的气瓶数量编制;气瓶容积是指单个气瓶。括号内表述不印制)特种设备使用登记表(式样三)登记类别:设备基本设备类别设备品种情况产品名称使用单位名称设备数量设备使用单位地址使用设备使用地点单位固定电话情况使用单位统一社会信用代码邮政编码安全管理员移动电话在此申明:所申报的内容真实;在使用过
4、程中,将严格执行中华人民共和国特种设备安全法及相关规定,并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。附:压力管道(气瓶)基本信息汇总表使用单位填表人员:使用单位安全管理人员:日期:(使用单位公章)日期: 年 月 日说明:登记机关登记人员:使用登记证编号:日期:(登记机关专用章)年 月 日注:本式样适用于按使用单位登记的特种设备。管 道 编 号管 道 级 别介 质压力管道基本信息汇总表工业管道使用单位(加盖使用单位公章) :工程(装置)名称:使用单位地址:安全管理部门:共 页 第序号12345678910管道名称(登记单元)设计单位安装单位安装年月管道规格投用年月公称直径(mm)公称壁厚(mm)管道
5、长度(m)设计/工作条件压力 (MPa)温度(C)填表日期:经办人:联系电话:气瓶基本信息汇总表使用单位: (加盖使用单位公章)序号12345678910设备品种产品编号充装介质制造单位制造年月公称工作压力(MPa)容积(L)最近一次 下次检 检验日期 日期填表日期: 经办人: 联系电话:注:设备品种,是指无缝气瓶、焊接气瓶、内装填料气瓶、纤维缠绕气瓶、低温绝热气瓶;变更或者停用废;信息化管理情况,是指企业采用二维码、电子标签等信息化方式对气瓶进行管理,已采用的填写具体信息特种设备使用登记证变更证明编号:设备种类设备类别设备品种产品名称原使用登记证设备代码编号制造单位名称产品编号制造日期原使用
6、单位名称原使用登记证签发日期变更类别该特种设备的使用登记证已在本登记机关办理注销手续。(原)使用登记机关: (名称、专用章)年 月 日注:该特种设备投入使用前,变更后的使用单位应当向所在地的使用登记机关重 新 办理使用登记手续。变更类别,按照使用单位更名、变更使用单位、移装、改造、 达到 设计使用年限继续使用等填写。特种设备停用报废注销登记表申报种类:停用报废注销 共 台使用单位名称使用单位地址安全管理员产权单位序 设备名称号 (品种)使用登记证编号设备代码安全管理员联系电话产权单位联系电话设备使用地点 产品编号停用报废注销原因使用单位意见:(使用单位公章)年 月 日登记机关意见:(登记机关专用章)登记机关登记人员:产权单位意见:(产权单位公章)年 月 日年 月 日注:此表一式两份,登记机关和使用单位各存一份;同时提供设备的使用登记 表 和使用登记证,场(厂)内专用机动车辆还需携带牌照;设备台数较多时,可另行附表 说明。