ARDS的治疗和肺复张策略.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ARDS,治疗和肺复张策略,山东省中医院重症医学科,ARDS的治疗和肺复张策略,第1页,主要内容,ARDS,概念及其演变,柏林会议：新定义及,ARDS,分级,ARDS,病理生理,ARDS,临床表现,ARDS,治疗,ARDS,六步法治疗,ARDS,肺复张策略,1.,肺复张手法,2.,肺复张评判标准,ARDS的治疗和肺复张策略,第2页,ARDS,提出,最早官方定义是美国科罗拉多大学呼吸和危重医学家,Ashbaugh,于,1967,年提出，,ARDS,为患者有急性呼吸困难、呼吸急促、严重低氧血症、胸片异常和肺静态顺应性降低。,Ashbaugh 1967,年观察到,12,例重症病人，在原发病治疗过程中出现急性呼吸衰竭，不能被吸氧纠正。,9,例死亡，,7,例尸检：广泛肺泡萎陷，肺泡透明膜形成。,ARDS,还被称为休克肺、灌注肺、湿肺、白肺等。,伴随肺动脉导管普及，,ARDS,被证实是一个非心源性肺水肿。以后研究深入表明，,ARDS,病理特征为肺泡毛细血管膜通透性增高，弥漫性肺损伤和蛋白性肺泡水肿液聚集。伴随生理功效异常包含严重低氧血症和肺顺应性降低。,所以，学者们认为,ARDS,不是一个病，而是一个综合征，,ARDS,定义提出对临床诊治工作提供了很大帮助，有利于判别有临床表现患者群，并进行早期治疗。,ARDS的治疗和肺复张策略,第3页,AECC,：,ALI/ARDS,诊疗共识,1992,年，,北美呼吸病,-,欧洲危重病学会教授联席评审会议,(AECC),，,A,：,adult,acute,。,1994,年，,AECC,发表了,ALI/ARDS,诊疗共识。,ARDS,被认为是,ALI,严重阶段，是一个炎性综合征，患者肺毛细血管膜通透性增高，并有临床、影像学和生理学异常表现，且不能用左心衰竭和肺动脉高压解释。,ALI,诊疗标准为氧合指数,(PaO2/FiO2)300,，胸片显示双肺浸润，肺动脉楔压,18 mmHg,，没有左房高压临床表现。,ARDS,诊疗标准为,PaO2/FiO27.20,，不然可考虑静脉输注碳酸氢钠。,ARDS的治疗和肺复张策略,第26页,(3),肺复张,充分复张,ARDS,塌陷肺泡是纠正低氧血症和确保,PEEP,效应主要伎俩。,为限制气道平台压而被迫采取小潮气量通气往往不利于,ARDS,塌陷肺泡膨胀，而,PEEP,维持肺复张效应依赖于吸气期肺泡膨胀程度。,当前临床惯用肺复张手法包含控制性肺膨胀、,PEEP,递增法及压力控制法,(PCV,法,),。其中实施控制性肺膨胀采取恒压通气方式，推荐吸气压为,30,45cmH2O,、连续时间,30,40s,。,临床研究证实肺复张手法能有效地促进塌陷肺泡复张，改进氧合，降低肺内分流。,肺复张手法效应受各种原因影响。实施肺复张手法压力和时间设定对肺复张效应有显著影响，不一样肺复张手法效应也不尽相同。另外，,ARDS,病因不一样，对肺复张手法反应也不一样，普通认为，肺外源性,ARDS,对肺复张手法反应优于肺内源性,ARDS,；,ARDS,病程也影响肺复张手法效应，早期,ARDS,肺复张效果很好。,肺复张手法可能影响患者循环状态，实施过程中应亲密监测,ARDS的治疗和肺复张策略,第27页,(4)PEEP,选择,ARDS,广泛肺泡塌陷不但可造成顽固低氧血症，而且部分可复张肺泡周期性开放而产生剪切力，造成或加重呼吸机相关肺损伤。充分复张塌陷肺泡后应用适当水平,PEEP,预防呼气末肺泡塌陷，改进低氧血症，并防止剪切力，防治呼吸机相关肺损伤。所以，,ARDS,应采取能预防肺泡塌陷最低,PEEP,。,ARDS,最正确,PEEP,选择当前仍存在争议。,Barbas,经过荟萃分析比较了不一样,PEEP,对,ARDS,病人生存率影响，结果表明,PEEP12cmH2O,、尤其是,16cmH2O,显著改进生存率。有学者提议可参考肺静态压力,-,容积,(P-V),曲线低位转折点压力来选择,PEEP,。,Amato,及,Villar,研究显示，在小潮气量通气同时，以静态,P-V,曲线低位转折点压力,2cmH2O,作为,PEEP,，结果与常规通气相比,ARDS,病人病死率显著降低。若,有,条件，应依据静态,P-V,曲线低位转折点压力,+2cmH2O,来确定,PEEP,。,推荐意见,9,：应使用能预防,ARDS,病人肺泡塌陷最低,PEEP,，有条件情况下，应依据静态,P-V,曲线低位转折点压力,+2cmH2O,来确定,PEEP(,推荐级别：,B,级,),ARDS的治疗和肺复张策略,第28页,(5),自主呼吸,自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加,ARDS,病人肺重力依赖区通气，改进通气血流百分比失调，改进氧合。一项前瞻对照研究显示，与控制通气相比，保留自主呼吸病人镇静剂使用量、机械通气时间和,ICU,住院时间均显著降低。所以，在循环功效稳定，人机协调性很好情况下，,ARDS,病人机械通气时有必要保留自主呼吸。,推荐意见,10,：,ARDS,病人机械通气时应尽可能保留自主呼吸,(,推荐级别：,C,级,),ARDS的治疗和肺复张策略,第29页,(6),半卧位,ARDS,病人合并,VAP,往往使肺损伤深入恶化，预防,VAP,含有主要临床意义。机械通气病人平卧位易发生,VAP,。研究表明，因为气管插管或气管切开造成声门关闭功效丧失，机械通气病人胃肠内容物易于返流误吸进入下呼吸道，造成,VAP,。低于,30,度角平卧位是院内取得性肺炎独立危险原因。前瞻性,RCT,研究显示，机械通气病人平卧位和半卧位,(,头部抬高,45,度以上,)VAP,患病率分别为,34%,和,8%(,P,=0.003),，经微生物培养确诊,VAP,患病率分别为,23%,和,5%(,P,=0.018),，可见，半卧位显著降低机械通气病人,VAP,发生。所以，除非有脊髓损伤等体位改变禁忌症，机械通气病人均应保持半卧位，预防,VAP,发生。,推荐意见,11,：若无禁忌症，机械通气,ARDS,病人应采取,30,45,度半卧位,(,推荐级别：,B,级,),ARDS的治疗和肺复张策略,第30页,(7),俯卧位通气,俯卧位通气经过降低胸腔内压力梯度、促进分泌物引流和促进肺内液体移动，显著改进氧合。一项随机研究采取天天,7h,俯卧位通气，连续,7d,，结果表明俯卧位通气显著改进,ARDS,病人氧合，但对病死率无显著影响。然而，若依据,PaO2/FiO2,对病人进行分层分析结果显示，,PaO2/FiO288mmHg,病人俯卧位通气后病死率显著降低。另外，依据简化急性生理评分,(SAPS)II,进行分层分析显示，,SAPS II,高于,49,分病人采取俯卧位通气后病死率显著降低。最近，另外一项天天,20h,俯卧位通气,RCT,研究显示，俯卧位通气有降低严重低氧血症病人病死率趋势。可见，对于常规机械通气治疗无效重度,ARDS,病人，可考虑采取俯卧位通气。,严重低血压、室性心律失常、颜面部创伤及未处理不稳定性骨折为俯卧位通气相对禁忌症。当然，体位改变过程中可能发生如气管插管及中心静脉导管意外脱落等并发症，需要给予预防，但严重并发症并不常见。,推荐意见,12,：常规机械通气治疗无效重度,ARDS,病人，若无禁忌症，可考虑采取俯卧位通气,(,推荐级别：,C,级,),ARDS的治疗和肺复张策略,第31页,(8),镇静镇痛与肌松,机械通气病人应考虑使用镇静镇痛剂，以缓解焦虑、躁动、疼痛，降低过分氧耗。适当镇静状态、适当镇痛是确保病人安全和舒适基本步骤。,机械通气时应用镇静剂应先制订镇静方案，包含镇静目标和评定镇静效果标准，依据镇静目标水平来调整镇静剂剂量。临床研究中惯用,Ramsay,评分来评定镇静深度、制订镇静计划，以,Ramsay,评分,34,分作为镇静目标,。天天均需中止或降低镇静药品剂量直到病人清醒，以判断病人镇静程度和意识状态。,RCT,研究显示，与连续镇静相比，天天间断镇静病人机械通气时间、,ICU,住院时间和总住院时间均显著缩短，气管切开率、镇静剂用量及医疗费用都有所下降。可见，机械通气,ARDS,病人应用镇静剂是应先制订镇静方案，并实施每日唤醒。,危重病人应用肌松药后，可能延长机械通气时间、造成肺泡塌陷和增加,VAP,发生率，并可能延长住院时间。机械通气,ARDS,病人应尽可能防止使用肌松药品。如确有必要使用肌松药品，应监测肌松水平以指导用药剂量，以预防膈肌功效不全和,VAP,发生。,推荐意见,13,：应对机械通气,ARDS,病人制订镇静方案,(,镇静目标和评定,)(,推荐级别：,B,级,),推荐意见,14,：机械通气,ARDS,病人不推荐常规使用肌松剂,(,推荐级别：,E,级,),ARDS的治疗和肺复张策略,第32页,Ramsay,评分,1,病人焦虑、躁动不安,2,病人配合，有定向力、平静,3,病人对指令有反应,4,嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应灵敏,5,嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝,6,嗜睡，无任何反应,ARDS的治疗和肺复张策略,第33页,5.,体外膜氧合技术,(ECMO),建立体外循环后可减轻肺负担、有利于肺功效恢复。非对照临床研究提醒，严重,ARDS,病人应用,ECMO,后存活率,4666%,。但,RCT,研究显示，,ECMO,并不改进,ARDS,病人预后。伴随,ECMO,技术改进，需要深入大规模研究结果来证实,ECMO,在,ARDS,治疗中地位。,推荐意见,15,：常规治疗无效,ARDS,病人，可考虑应用,ECMO(,推荐级别：,D,级,),ARDS的治疗和肺复张策略,第34页,4.,液体通气,部分液体通气是在常规机械通气基础上经气管插管向肺内注入相当于功效残气量全氟碳化合物，以降低肺泡表面张力，并促进肺重力依赖区塌陷肺泡复张。,研究显示，部分液体通气,72h,后，,ARDS,病人肺顺应性能够得到改进，而且改进气体交换，对循环无显著影响。但病人预后均无显著改进，病死率仍高达,50%,左右。,近期对,90,例,ALI/ARDS,病人,RCT,研究显示，与常规机械通气相比，部分液体通气既不缩短机械通气时间，也不降低病死率，深入分析显示，对于年纪,55,岁患者，部分液体通气有降低机械通气时间趋势。,部分液体通气能改进,ALI/ARDS,病人气体交换，增加肺顺应性，可作为严重,ARDS,病人常规机械通气无效时一个选择。,ARDS的治疗和肺复张策略,第35页,(,三,)ALI/ARDS,药品治疗,1.,液体管理,高通透性肺水肿是,ALI/ARDS,病理生理特征，肺水肿程度与,ALI/ARDS,预后呈正相关，所以，经过主动液体管理，改进,ALI/ARDS,病人肺水肿含有主要临床意义。,研究显示液体负平衡与感染性休克病人病死率降低显著相关，且对于创伤造成,ALI/ARDS,病人，,液体正平衡使病人病死率显著增加,。应用利尿剂减轻肺水肿可能改进肺部病理情况，缩短机械通气时间，进而降低呼吸机相关肺炎等并发症发生。不过利尿减轻肺水肿过程可能会造成心输出量下降，器官灌注不足。所以，,ALI/ARDS,病人液体管理必需考虑到二者平衡，必需在确保脏器灌注前提下进行。,ARDS的治疗和肺复张策略,第36页,ARDS,病人采取晶体还是胶体液进行液体复苏一直存在争论。最近大规模,RCT,研究显示，应用白蛋白进行液体复苏，在改进生存率、脏器功效保护、机械通气时间及,ICU,住院时间等方面与生理盐水无显著差异。,但值得注意是，胶体渗透压是决定毛细血管渗出和肺水肿严重程度主要原因。研究证实，低蛋白血症是严重感染病人发生,ARDS,独立危险原因，而且低蛋白血症可造成,ARDS,病情深入恶化，并使机械通气时间延长，病死率也显著增加。所以，对低蛋白血症,ARDS,病人，有必要输入白蛋白或人工胶体，提升胶体渗透压。,最近两个多中心,RCT,研究显示，对于存在低蛋白血症,(,血浆总蛋白,14d,应用糖皮质激素显著增加病死率。可见，对于晚期,ARDS,患者不宜常规应用糖皮质激素治疗。,推荐意见,17,：不推荐应用糖皮质激素预防,ARDS,，也不推荐常规应用糖皮质激素治疗,ARDS(,推荐级别：,B,级,),ARDS的治疗和肺复张策略,第38页,3.,一氧化氮,(NO),吸入,NO,吸入可选择性扩张肺血管，而且,NO,分布于肺内通气良好区域，扩张该区域肺血管，显著降低肺动脉压，降低肺内分流，改进通气血流百分比失调，而且可降低肺水肿形成。临床研究显示，,NO,吸入可使约,60%,ARDS,病人氧合改进，同时肺动脉压、肺内分流显著下降，但对平均动脉压和心输出量无显著影响。不过氧合改进效果也仅限于开始,NO,吸入治疗,24-48h,内。两个,RCT,研究证实,NO,吸入并不能改进,ARDS,病人病死率。所以，吸入,NO,不宜作为,ARDS,病人常规治疗伎俩，仅在普通治疗无效严重低氧血症时可考虑应用。,推荐意见,18,：不推荐吸入,NO,作为,ARDS,病人常规治疗,(,推荐级别：,A,级,),ARDS的治疗和肺复张策略,第39页,4.,肺泡表面活性物质：,不能作为,ARDS,常规治疗伎俩,5.,前列腺素,E1,：,低氧血症难以纠正时，能够考虑吸入,PGE1,治疗,6.N-,乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸：,缺乏证据,7.,环氧化酶抑制剂：,不推荐,8.,细胞因子单克隆抗体或拮抗剂：,当前缺乏临床研究证据，不推荐,9.,己酮可可碱及其衍化物利索茶碱：,不推荐,10.,重组人活化蛋白,C,11.,酮康唑：,没有证据,12.,鱼油：,可经过肠内或静脉路径给予,ALI/ARDS,病人补充,EPA,和,-,亚油酸以改进氧合，缩短机械通气时间,(,推荐级别：,C,级,),ARDS的治疗和肺复张策略,第40页,(,四,)ALI/ARDS,肾脏替换治疗,合并急性肾功效衰竭,ARDS,病人可采取连续静脉静脉血液滤过或间断血液透析治疗。,ARDS,病人循环中有大量炎症介质，肾脏替换治疗有可能部分去除这些炎症介质。研究显示，在严重烧伤伴有感染病人肾脏替换治疗,6,8h,后，上述炎症介质血浆水平较对照组显著下降。,另外，肾脏替换治疗有利于合并急性肾功效不全,ARDS,病人液体管理。,研究显示，对于严重感染合并急性肾功效衰竭病人，连续血液滤过与间断血液透析组生存率没有显著性差异，但对血流动力学不稳定病人，连续肾脏替换治疗可能更有利。,对于肾功效正常,ARDS,者是否应用肾脏替换治疗，以及应用肾脏替换治疗是否改进预后仍存在争议，肾脏功效正常,ARDS,病人不宜常规应用肾脏替换治疗。,ARDS的治疗和肺复张策略,第41页,ARDS,规范化治疗：六步法,六步法使得重症医生在及时、准确判断,ARDS,患者病情严重程度基础上，规范、有序地实施小潮气量通气、肺复张等治疗办法。,“,六步法,”,将提升,ARDS,规范化治疗可行性和依从性，有望降低患者死亡率。,ARDS的治疗和肺复张策略,第42页,PEEP,Recruitment,ECMO,ARDS的治疗和肺复张策略,第43页,PEEP,选择和肺复张策略,ARDS的治疗和肺复张策略,第44页,一,.,肺泡塌陷造成临床后果,1.,肺泡塌陷是低氧血症难以纠正主要原因,2.,肺泡塌陷造成肺泡表面活性物质丢失,3.,肺泡塌陷造成呼吸气流受限,4.,周期性肺泡塌陷与复张造成去复张性肺损伤,5.,肺泡塌陷可加重肺部感染,6.,肺泡塌陷造成生物性肺损伤（激活炎症介质）,ARDS的治疗和肺复张策略,第45页,二,.PEEP,选择方法,呼气末正压,(PEEP),是实现塌陷肺泡复张和维持复张肺泡保持开放主要伎俩。当前在临床和试验室含有很多,PEEP,设置方法，多数缺乏大规模、前瞻、随机、对照研究，无统一标准。,（一）,FiO,2,-PEEP,递增法（,Pa0,2,经验法）,（二）低位转折点法,（三）顺应性法,（四）肺牵张指数法,（五）,CT,导向,PEEP,递减法,（六）最正确氧正当,ARDS的治疗和肺复张策略,第46页,（一）,FiO,2,-PEEP,递增法（,Pa0,2,经验法）,该方法首先设定机械通气氧合目标，普通为,PaO,2,55,80 mmHg,或,Sa0,2,88%,95%,。然后交替提升,PEEP,和,FiO,2,水平，以到达氧合目标,PEEP,水平为适当,PEEP,。,该方法简单方便，在临床上最为惯用，也用于,ARDS net,组织实施小潮气通气策略随机对照研究中。不过该方法依赖氧合障碍严重程度和维持氧合目标来设置,PEEP,，以维持一定,Sa0,2,，当患者所需,FiO,2,越高，设置,PEEP,水平也越高，能够看出,PEEP,设置基于患者氧合障碍严重程度，但,PEEP,维持肺泡复张效应怎样并不明确。,ARDS的治疗和肺复张策略,第47页,NIH:,National Institutes of Health,ARDS的治疗和肺复张策略,第48页,（二）低位转折点法,方法：首先以低流速法描记压力,-,容积曲线，以目测法或双向直线回归法测定低位转折点压力,(Pinf,），以作为设置,PEEP,依据,(Pinf+2cmH2O),。,优势：该方法是依据肺弹性力学特征，尤其是依据塌陷肺泡复张特征，指导,PEEP,选择，显然比较符合,ARDS,病理生理改变。,缺点：不过部分,ARDS,患者肺静态,P-V,曲线无低位转折点，而且,Pinf,对应压力仅代表萎陷肺泡开始复张，伴随气道压力升高，萎陷肺泡复张仍在继续，所以，不少学者认为以,Pinf+2cmH20,选择,PEEP,，并不能实现塌陷肺泡充分复张。,ARDS的治疗和肺复张策略,第49页,LIP:,仅仅是肺复张开始,Pressure,volume curve demonstrating tidal ventilation at various positive end-expiratory pressure levels.Tidal ventilation is shown at 12,18 and 24 cmH2O with no recruitment effect(solid lines);at 18cmH2O with partial recruitment(18a),and at 12 and 24 cmH2O following an effective recruitment manuever(12a,24a).,ARDS的治疗和肺复张策略,第50页,（三）顺应性法,依据床边测定肺顺应性来滴定,PEEP,，即取得最大顺应性所需,PEEP,水平。,以往普通以静态顺应性指导,PEEP,选择，临床应用十分繁琐，最近,Henzler,等经过,CT,观察肺复张效果，结果肺顺应性改变比动脉氧合和肺内分流能更加好地反应复张后肺通气区域与非通气区域改变。由此提出以保持最正确肺顺应性为导向,PEEP,选择方法。,详细方法是在充分肺复张基础上，首先设定较高,PEEP,水平,(,如,20cmH2O),，然后逐步迟缓降低,PEEP,水平，同时观察每次,PEEP,调整后动态肺顺应性改变，直到动态肺顺应性突然下降，然后重新肺复张后将,PEEP,水平调至动态肺顺应性突然下降前水平。,最大顺应性法实施要求呼吸机含有监测动态肺顺应性功效，最好能监测每次呼吸动态肺顺应性改变曲线。,ARDS的治疗和肺复张策略,第51页,（四）肺牵张指数法,肺牵张指数,(stress index),是近年来提出一项指标，指取容量控制通气恒流压力,-,时间曲线吸气支，用曲线回归法算得方程,Y=aXt,b,+C,，此,b,值即为肺牵张指数。,肺牵张指数能够反应伴随呼气末正压,(PEEP),增加，肺泡是不停复张还是过分膨胀。研究显示，,bl,时代表伴随吸气潮气量增加肺泡过分膨胀，肺顺应性连续降低。,b=l,对应是肺泡一直处于开放状态，没有肺泡塌陷再复张和过分膨胀，防止了塌陷脯泡和细支气管周期性开放形成剪切力损伤和肺泡过分扩张造成过分牵张。,所以，有可能依据肺牵张指数，从维持篓陷肺泡复张角度设置,PEEP,，该方法愈加符合,ARDS,病理生理改变，可能成为设置,PEEP,主要方法。,但其临床实用和可靠性需要循证医学加以证实。准确浏算,b,值需用呼吸功效监护仪统计吸气过程全部压力及其所对应时间，并应用计算机软件计算出,b,值，步骤繁琐。,临床上也可依据容量控制通气压力,-,时间曲线吸气支形状经过日测来粗略判断,b,值目测,b,值即使不够准确，但可操作性好，利于临床应用。,ARDS的治疗和肺复张策略,第52页,（五）,CT,导向,PEEP,递减法,胸部,CT,扫描是反应塌陷肺泡是否复张最为可靠方法，所以，依据胸部,CT,扫描选择最正确呼气末正压,(PEEP),被认为是最正确,PEEP,选择,“,金标准,”,。,首先进行充分肺复张，使塌陷肺泡充分复张,(,塌陷肺泡,5%),。此时,PEEP,为肺泡重新开始塌陷临界值，该,PEEP,加,2cmH20,，即为最正确,PEEP,。,CT,法选择最正确,PEEP,客观，准确，但在操作上需要重复进行,CT,扫描，在临床上缺乏可操作性，仪用于试验和临床研究。,ARDS的治疗和肺复张策略,第53页,（六）最正确氧正当,氧正当选择,PEEP,是以保持最正确氧合为导向,PEEP,选择方法。因为塌陷肺泡百分比与氧合呈显著负相关，即最正确氧正当与,CT,法含有很好相关性，但,CT,法繁琐不宜临床实施，不少学者主张将最正确氧正当作为肺复张后,PEEP,选择,“,金标准,”,。,首先实施充分肺复张，肺复张充分标准是实施肺复张手法后氧合指数,(PaO2/FiO2)400mmHg,，或两次肺复张后,PaO2/FiO2,改变,5%,（提醒肺泡重新塌陷）。然后重新肺复张后将,PEEP,水平调至,PaO2/FiO2 5%,，此时,PEEP+2cmH2O,，即为最正确,PEEP,。,氧正当选择最正确,PEEP,原理比较简单，但住临床操作上需要重复进行血气分析，可行性受到一定限制。,ARDS的治疗和肺复张策略,第54页,三,.PEEP,选择方法对,ARDS,预后影响,Duggan,经过动物试验研究显示，动物,ARDS,模型复制成功后出现大量肺泡塌陷，若未使用,PEEP,或,PEEP,水平过低，塌陷肺泡处于连续塌陷状态，则动物死亡率很高，反之，如应用,PEEP,使塌陷肺泡充分复张，则动物死亡率显著降低。,连续肺泡塌陷与预后关系在,ARDS,患者临床研究中也得到证实。,年,Gatinon,研究显示,ARDS,患者塌陷肺泡越多，患者病死率越高。可见，选择恰当,PEEP,，降低肺泡塌陷，有可能改进,ARDS,患者预后。,采取何种方法选择,PEEP,能够显著改进,ARDS,患者预后尚存在争议。荟萃分析比较了不一样,PEEP,对,ARDS,患者生存率影响，结果表明，,ARDS,早期采取,PEEP12cmH20,尤其是,16cmH20,时显著改进生存率，似乎,PEEP,水平越高越好。,ARDS的治疗和肺复张策略,第55页,年,Villar,在多中心随机对照研究中，在保护性通气前提下，比较了低位转折点法与,FiO2-PEEP,递增法选择,PEEP,对预后影响。,结果常规,FiO2-PEEP,递增法组住院病死率为,55.5%,，低位转折点法组病死率显著降低到,34.O%(P=0.041),。,可见，以低位转折点法选择,PEEP,可能是最为恰当。所以，若有条件，可依据静态压力,-,容积曲线低位转折点压力,+2cmH20,来确定,PEEP,。,ARDS的治疗和肺复张策略,第56页,四,.PEEP,双刃剑效应,塌陷肺泡复张是压力依赖性。,PEEP,水平不足可造成肺泡连续或周期性塌陷，不但可造成顽同性低氧血症，而且部分可复张肺泡周期性塌陷开放而产生剪切力，会造成或加重呼吸机相关性肺损伤。,Amato,临床研究娃示，应用,5cmHz0,PEEP,时，,ARDS,患者有,69.2%,肺组织处于塌陷状态，,PEEP,增加到,23cmH20,时，塌陷肺组织舍量降低到,1.8%,。可见，,PEEP,水平不足将无法使塌陷肺泡复张。,在充分复张塌陷肺泡后应用适当水平,PEEP,可预防呼气末肺泡塌陷，改进低氧血症，并防止剪切力，减轻呼吸机相关肺损伤。,ARDS的治疗和肺复张策略,第57页,PEEP,水平过高也可造成不良后果。,1998,年,Vieira,经过,CT,扫描观察,PEEP,对肺泡复张和过分膨胀影响，结果显示，,PEEP 13cmHz0,时，可使,6,例,ARDS,患者塌陷肺泡部分复张，但与此同时，三例患者出现显著肺泡过分膨胀，过分膨胀容积到达,238ml,。,可见，,PEEP,促进塌陷肺泡复张同时，可造成肺泡过分膨胀。,ARDS的治疗和肺复张策略,第58页,Normal rat lungs,PIP 45,5 min,PIP 45,20 mins,ARDS的治疗和肺复张策略,第59页,Froese AB,Crit Care Med 1997;25:906,ARDS的治疗和肺复张策略,第60页,对不一样,PEEP,选择方法比较，有利于评定,PEEP,对塌陷肺泡复张效应和肺泡过分膨胀效应。研究显示，从,PEEP,造成塌陷肺泡复张效应来看，低位转折点法因,PEEP,水平较低，复张效应显著低于高位转折点法和最大曲率点法。但从肺泡过分膨胀效应来看，低位转折点法造成肺泡过分膨胀最少，显著低于其它两种方法。,最近对,ARDS,绵羊,CT,肺三维重建研究也显示，当,PEEP,水平从,10cmHz0,增加到,20cmHz0,，尽管正常通气肺泡显著增加，塌陷肺泡显著降低，不过过分膨胀肺泡也显著增加。,可见，,ARDS,患者机械通气时，,PEEP,水平选择不但要使肺泡塌陷实现最大程度地复张，同时还要尽可能地防止肺泡过分膨胀，同时兼顾塌陷肺泡复张和防止臃泡过分膨胀,PEEP,才是,ARDS,最正确,PEEP,。,ARDS的治疗和肺复张策略,第61页,当然，塌陷肺泡复张主要由肺复张手法等来完成，,PEEP,在塌陷肺泡中效应，更主要是使复张肺泡保持开放状态，从一个侧面提醒防止肺泡过分膨胀在,PEEP,选择中含有更主要地位，这也间接解释了为何以低位转折点法选择,PEEP,能够显著降低,ARDS,患者病死率。,总之，大量肺泡塌陷是,ARDS,病理生理改变基础，可造成严重病理生理损害。,PEEP,是实现塌陷肺泡复张或使复张后肺泡处于开放状态主要伎俩。但,PEEP,也含有造成肺复张和肺泡过分膨胀双刃剑效应。,PEEP,水平选择不但要使肺泡塌陷实现最大程度地复张，同时还要尽可能地防止肺泡过分膨胀，在塌陷肺泡复张和防止肺泡过分膨胀之间寻求平衡，才能使,PEEP,确立其在,ARDS,治疗中恰当地位。,ARDS的治疗和肺复张策略,第62页,五,.,实现塌陷肺泡复张,伎俩,当前临床惯用压力为,30,45cmHz0,有可达,60,70cmHz0,。连续时间为,20,60,秒，有可达,2,分钟。,惯用肺开放实施方法包含：控制性肺膨胀、,PEEP,递增法、压力控制法等。,其它方法：,Sigh(modified),、,HFOV,、俯卧位,ARDS的治疗和肺复张策略,第63页,控制性肺膨胀,(SI),推荐采取恒压通气方式，吸气压力,30-45cmHz0,、连续时间,30,50,秒。普通设置正压水平,30,45cmH20,，连续,30,40,秒，然后调整到常规通气模式,PEEP,递增法实施是将呼吸机调整到压力模式，首先设定气道压上限，普通为,35,40cmHzO,，然后将,PEEP,每,30,秒递增,5cmHz0,，气道高压也随之上升,5cmHz0,，为确保气道压小于,35cmH20,，高压上升到,35cmH20,时，可只每,30,秒递增,PEEP 5cmHz0,。直至,PEFP,为,35cmHz0,，维持,30,秒。随即每,30,秒递减,PEEP,和气道高压各,5cmHz0,，直到实施肺复张莳水平。,压力控制法实施是将呼吸机调整到压力模式，同时提升气道高压和,PEEP,水平，普通高压,40,45 cmH20,，,PEEP 15,20cmHzO,，维持,1,2,分钟，然后调整到常规通气模式。,ARDS的治疗和肺复张策略,第64页,ARDS的治疗和肺复张策略,第65页,叹气设置,Lim CM,Koh Y,Park W,Chin JY,Shim TS,Lee SD,Kim WS,Kim DS,Kim WD:Mechanistic scheme and effect of extended sigh as a recruitment maneuver in patients with acute respiratory distress syndrome:A preliminary study.Crit Care Med;29:1255-1260,充气阶段,每,30,秒,PEEP,增加,5 cmH,2,O,Vt,降低,2 ml/kg,前,2,次呼吸除外,直至,Vt 2 ml/kg,PEEP 25 cmH,2,O,暂停阶段,CPAP 30 cmH,2,O,for 30 s,放气阶段,ARDS的治疗和肺复张策略,第66页,Recruitment Maneuver on Saline-lavaged Canine Lungs,Lim CM,Lee SS,Lee JS,Koh Y,Shim TS,Lee SD,Kim WS,Kim DS,Kim WD.Morphometric Effects of the Recruitment Maneuver on Saline-lavaged Canine Lungs:A Computed Tomographic Analysis.Anesthesiology;99:71-80,ARDS的治疗和肺复张策略,第67页,六,.,肺复张效果评价,CT,法测肺组织密度是较惯用方法，但临床上不可能将每例患者均在,CT,指导下实施肺复张。,临床上比较简单实用方法是测动脉血氧合情况，当,FiO2,为,100%,，,PaOz,高于,350,400mmHg,或重复肺复张后氧合指数改变,0.4ug/kg/min,，或,Dopa15ug/kg/min,急性心肌梗死或,ACS,或严重心律失常,颅内高压,严重气胸,ARDS的治疗和肺复张策略,第75页,肺复张前准备,充分镇静，必要时肌松,控制通气、纯氧吸入,连续心率、心电图、氧饱和度监测,连续有创血压监测,连续,CVP,监测,经皮氧分压监测,ARDS的治疗和肺复张策略,第76页,实施方法,控制,Pplat35cmH,2,O,Sandwish,法,容量控制通气：,以,2-3cmH,2,O,逐步增加,PEEP,水平,如,Pplat35cmH,2,O,以,1ml/kg,降低潮气量直到,4ml/kg,以,3-5bpm,增加呼吸频率，防止,MV6l/min,或,PH7.2,必要时增加潮气量及降低,PEEP,ARDS的治疗和肺复张策略,第77页,目标氧合,PaO2+PaCO2 400 mm Hg,监测经皮氧饱和度如抵达,100%,，测量动脉血气。如氧合指数未达标，继续增加,PEEP,，直到抵达上述标准。,统计此时呼吸参数，为完全肺复张参数。,ARDS的治疗和肺复张策略,第78页,维持肺泡开放,到达目标氧合,3-5min,后，逐步降低,PEEP,水平,确保,Pplat30cmH,2,O,确保,PaO2+PaCO2 360 mmHg,ARDS的治疗和肺复张策略,第79页,PCV+PEEP,PCV,N,N,N,N,N,PEEP,20,25,30,35,40,逐步肺复张法,选择到达,4-6ml/kg VT,PCV,水平,目标氧合,PaO2+PaCO2 400 mm Hg,ARDS的治疗和肺复张策略,第80页,标准通气,设定标准通气为上述,PCV+PEEP 20cmH,2,O,确保标准通气时,Pplat35cmH,2,O,增加,RR,，以防止,MV6l/min,或,PH7.2,每次增加,PEEP,通气,2min,抽血气后，必返回标准通气,2-3min,ARDS的治疗和肺复张策略,第81页,终止标准,Scvo2,60%,MAP,60mmHg,或 收缩压下降超出,30mmHg,HR,上升,20bpm,或下降,5bpm,床旁显著气压伤,ARDS的治疗和肺复张策略,第82页,维持肺泡开放,返回标准通气,10,分钟后测量血气,PaO2+PaCO2 360mmHg,降低,2-3cmH2O PEEP,，直到,Pplat30cmH,2,O,PaO2+PaCO2 360mmHg,再次肺复张，后增加,2cmH2O PEEP,ARDS的治疗和肺复张策略,第83页,维持肺泡开放,逐步降低吸入氧浓度到,60%,维持高,PEEP,，确保肺复张后,24,小时内,PaO,2,/FiO,2,300mmHg,24-72,小时,PaO,2,/FiO,2,200mmHg,不然重新肺复张,ARDS的治疗和肺复张策略,第84页,第一步：,PCV10-15mmHg,（,VT8ml/kg,）,PEEP15mmHg FiO2100%,第二步：确定肺泡开放压,呼吸模式,PEEP,连续时间,停顿时间,回原呼吸模式,复张,2,分钟后即刻,血气（,PaO2+PCO2,）,否,/,是,400 mmHg,PCV,5cmH2O,2,分钟,2-3,分钟,否,PCV,10 cmH2O,2,分钟,2-3,分钟,否,PCV,15cmH2O,2,分钟,2-3,分钟,PCV,25cmH2O,2,分钟,2-3,分钟,PCV,30cmH2O,2,分钟,2-3,分钟,是是否均终止,注：,PaO2+PCO2400 mmHg,肺复张终止（此时,PCV+PEEP,压力值为开放肺泡肺复张压）,ARDS的治疗和肺复张策略,第85页,第三步：确定开放肺泡维持压,呼吸模式,PEEP,PCV,停顿时间,回原呼吸模式,血气（,PaO2+PCO2,）,否,/,是,360 mmHg,开放肺泡肺复张压模式,20cmH2O,2-3,分钟,是,2-3 cmH2O,2-3,分钟,是,2-3 cmH2O,2-3,分钟,VT4ml/kg 止 假如PaO2+PCO2360 mmHg原肺复张压PCV+PEEP通气2分钟，将以2 cmH2O逐步增加,原肺复张压,PVC+PEEP,原,PEEP+2,2-3,分钟,至,/,是,上述结束条件,减,PEEP,PCV,不变,2-3,分钟,ARDS的治疗和肺复张策略,第86页,