ARDS柏林义解读专题知识.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ARDS,柏林定义解读,ARDS柏林义解读专题知识,第1页,ARDS,柏林诊疗标准,ARDS,柏林诊疗标准：从已知临床损害，以及新发或加重呼吸系统症状至符合诊疗标按时起病时间小于等于,7,天，胸部影像双侧浸润影，不能用积液、小叶,/,肺不张或结节来完全解释。呼吸衰竭不能专心力衰竭或液体过分负荷来完全解释，需行客观检验（如超声心动图）已排除静水压增高型肺水肿。,轻度：,PEEP,或,CAPA,大于等于,5cmH2O,时，,200mgHgPaO2/FiO2300mmHg,；,中度：,PEEP,大于等于,5cmH2O,时，,100mgHgPaO2/FiO2200mmHg,重度：,PEEP,大于等于,5cmH2O,时,PaO2/FiO2100mmHg,ARDS柏林义解读专题知识,第2页,年提出急性呼吸窘迫综合征,(ARDS),柏林定义,1,，对,ARDS,诊疗标准进行了全新定义，并对,ARDS,严重程度进行分级，尤其是针对重度,ARDS,特征，强调了生理学指标主要价值。新标准能更有效、细化,ARDS,严重程度，为,ARDS,诊疗、治疗和预后预后判断标准，提升了临床可操作性。新标准公布以来，多项临床研究评定了其在,ARDS,诊疗和预后预测价值临床应用,2,。,ARDS柏林义解读专题知识,第3页,ARDS,柏林定义诊疗价值,（一）柏林定义严重程度分级标准与血管外肺水、肺通透性指数显著相关,ARDS,是因为炎症损伤造成肺毛细血管内皮上皮通透性增加、肺泡塌陷、肺容积降低，表现为进行性低氧血症、,X,片双肺浸润影、肺顺应性下降、死腔增加。经过监测肺毛细血管通透性指标可反应,ARDS,肺损伤严重程度。,ARDS柏林义解读专题知识,第4页,（二）柏林定义严重程度分级与弥漫性肺泡损伤病理改变显著相关,组织病理改变出现弥漫性肺泡损伤,(DAD),是衡量,ARDS,标准诊疗准确性依据，柏林定义严重程度分级与,DAD,改变显著相关。,Thille,分析了,712,例尸解患者资料,4,，按照,ARDS,柏林定将,ARDS,患者分为轻度,ARDS,、中度,ARDS,、重度,ARDS,，,356,例患者在死亡时临床诊疗,ARDS,，其中轻度,ARDS49,例,(14%),、中度,ARDS141,例,(40%),、重度,ARDS166,例,(46%),。应用柏林标准诊疗,ARDS,敏感性为,89%,，特异性为,63%,。,ARDS柏林义解读专题知识,第5页,柏林定义推荐高分辨率,CT,检验指导,ARDS,诊疗和治疗,1,。,ARDS,CT,影像学表现为不均一双肺浸润影，主要集中在重力依赖区，而非重力依赖区肺泡通气良好。经过,CT,扫描定量分析提醒，重力依赖区肺泡塌陷，通气不良，肺重量显著增加，与,ARDS,病情严重程度亲密相关。不一样原因所致,ARDS,或,ARDS,不一样阶段,CT,扫描结果对,ARDS,诊疗和分级存在不一样,5,。,CT,检验可评价,ARDS,肺复张治疗效果。肺复张联合最正确,PEEP,通气策略以维持,ARDS,患者肺泡开放，防止肺泡塌陷，利于改进肺功效，减轻呼吸机相关肺损伤,(VILI)6,，其效果可经过,CT,检验评价。有研究报道在,ARDS,患者中应用最大肺复张策略，经过,CT,扫描提醒，最大肺复张能显著降低肺泡塌陷，显著改进氧合,7,。荟萃分析也一样提醒，与低,PEEP,相比，高,PEEP,能降低,ARDS,患者病死率,8,。,（三）高分辨率CT可指导ARDS诊疗和临床处理,ARDS柏林义解读专题知识,第6页,ARDS,早期诊疗至关主要，只有早期诊疗才有可能应用肺复张策略打开塌陷肺泡而且应用足够,PEEP,水平维持肺泡处于开放状态，使得肺通气愈加均匀，从而减轻,VILI,，促进肺功效恢复,9,。柏林标准推荐对于,ARDS,影像学改变，,CT,较胸片诊疗价值高，尤其强调了应用高分辨率,CT,价值，尤其是如高分辨率,CT,发觉,ARDS,早期出现纤维增生改变，预示患者更易发生多脏器功效不全，机械通气时间延长，病死率增加,10,。,ARDS柏林义解读专题知识,第7页,二、,ARDS,柏林定义仍需深入完善,（一）,ARDS,柏林定义缺乏对合并肺血管病变患者诊疗和严重程度分级内容肺血管功效障碍时,ARDS,患者预后不良独立危险原因。,Boissier,对中至重度,ARDS,患者进行回顾性观察性研究提醒,11,，,22%,患者存在右心室扩张伴有室间隔运动障碍等肺源性心脏病表现，合并有肺源性心脏病,ARDS,患者,28,天病死率显著升高,(60%vs.26%),。肺源性心脏病发生与严重感染、机械通气高驱动压亲密相关，是影响,28,天病死率独立危险原因。,在,ARDSnet,液体和导管治疗试验,(FACCT),提醒,12,，跨肺动脉压,(TPG),12mmHg,患者病死率显著大于跨肺动脉压,(TPG),12mmHg,患者,(30%vs.19%P=0.02),。多原因回归分析表明，跨肺动脉压增高、肺血管阻力指数增加等肺血管功效障碍，是,ARDS,预后不良独立预测原因。,以上研究表明，在,ARDS,诊疗标准中应对合并肺血管功效障碍,ARDS,病情严重程度深入分级，以评价特殊通气策略,(,如俯卧位、低驱动压、,PEEP,水平滴定,),和特定药品,(,肺动脉扩张剂,),治疗对,ARDS,患者预后影响。,ARDS柏林义解读专题知识,第8页,（二）以实际氧合指数,(PaO2/FiO2),作为柏林定义诊疗标准存在一定缺点,ARDS,柏林标准关键是氧合指数,(PaO2/FiO2),，不过,PaO2/FiO2,往往受呼吸机参数影响如,FiO2,、,PEEP,、潮气量,/,吸气压力、呼吸频率、肺复张手法、患者体位以及体外循环支持等。,标准条件氧合指数,(PaO2/FiO2),应作为诊疗标准。,Villar,等研究表明,13,，在诊疗,ARDS24,小时内应用,PEEP=10cmH2O,，,FiO2,50%,计算得到,PaO2/FiO2,，才是标准计算氧合指数呼吸机设置。依据柏林标准用标准条件下,PaO2/FiO2,，将,ARDS,患者进行严重程度分级，伴随严重程度加重,ARDS,患者,ICU,病死率显著增加。,Villar,对符合,AECC,ARDS,诊疗标准,170,例患者，从新计算标准条件氧合指数,(PaO2/FiO2),后，再用,AECC,标准判断，只有,58%,患者仍符合,ARDS,，患者病死率为,46%,。,32%,患者仅符合,ALI,诊疗，病死率为,20%,。另有,10%,患者不符合,ARDS,诊疗，病死率仅为,6%,。该研究说明，即使初始符合,AECC,ARDS,诊疗标准患者，其肺损害严重程度也存在很大差异，依据对初始阶段通气治疗反应，可判断患者肺损害严重程度，并与预后亲密相关。,ARDS柏林义解读专题知识,第9页,柏林定义,ARDS,诊疗和分级标准未要求在特殊时间段,(,如,ARDS,开始后,24,小时,),和在标准呼吸机条件下,(,如,10cmH2O,，,PEEP,和,FiO2,0.5),，对患者,PaO2/FiO2,值进行再评价；而以初始时还是以再评价时,PaO2/FiO2,来划分,ARDS,严重度有很大不一样，对,ARDS,发生率和病死率统计也有很大影响。,Costa and Amato,等,14,认为联合应用,PaO2/FiO2(,如,ARDS,开始后,24,小时,),和肺顺应性,以,0.4 ml/,（,H2Okg,）作为截点,有利于完善,ARDS,分层和诊疗。,ARDS柏林义解读专题知识,第10页,三、,ARDS,柏林定义分级诊疗可指导,ARDS,治疗方法选择,近年来,ARDS,临床研究重点转移至“严重,ARDS”,。界定严重,ARDS,目标，不是预测患者病死率，而是对“挽救性治疗”进行评价，或选择需要应用挽救性治疗患者，或对某种治疗新方法进行随机对照临床试验,(RCT),。,很多,RCT,结果表明，挽救性治疗虽能改进患者氧合，但并不能降低病死率。然而，对于,RCT,研究中严重,ARDS,患者资料进行荟萃分析或,Post hoc,分析却提醒挽救性治疗不但显著改进严重,ARDS,患者氧合，更能降低病死率。比如高,PEEP,对轻至中度肺损伤患者获益少而坏处多，对严重,ARDS,患者获益多而坏处少,15,16,。俯卧位通气可降低严重低氧血症,(PaO2/FiO2,150mmHg),患者死亡率，但不能降低,PaO2/FiO2,150mmHg,患者死亡率,17,。重症,ARDS,患者应尽早进行适当挽救性治疗，以改进氧合和预后。柏林定义“严重,ARDS”,标准与以前许多研究“挽救性治疗”者采取标准不一样，此标准是否适当，尚需要更多,RCT,研究证实。,ARDS柏林义解读专题知识,第11页,四、,ARDS,柏林定义对预后评判价值上不足,ARDS,柏林标准去除了急性肺损伤诊疗，将,ARDS,分为轻度、中度和重度，能够反应血管外肺水和肺通透性指数，而且与弥漫性肺泡损伤病理改变显著相关。与,AECC,标准相比，柏林标准可更加好地预测,ARDS,患者机械通气时间和病死率,1,18,。但,ARDS,患者高病死率还和合并器官功效衰竭种类和数量、感染性休克、多部位感染、高,APACHE,评分以及高龄等原因相关。与,AECC,诊疗标准相比，柏林标准对,ARDS,患者病死率预测价值虽高，不过,ROC,曲线下面积绝对值很低,(r=0.577),，说明其它原因对病死率也有一定影响,19,ARDS柏林义解读专题知识,第12页,总而言之，,ARDS,柏林定义愈加符合,ARDS,病理生理和病理改变，强调,CT,检验有利于早期诊疗和指导治疗，提供了分级诊疗详细标准，并依据分级诊疗选择对应治疗策略，可能改进,ARDS,预后。柏林标准未考虑肺血管病变和不一样机械通气条件对氧合指数,(PaO2/FiO2),影响，存在一定缺点。对于重症,ARDS,挽救性治疗办法临床应用效果评价方面尚需深入,RCT,研究。,ARDS柏林义解读专题知识,第13页,