一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,Page,*,一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析,目录,病例介绍,01,诊疗过程,02,分析与讨论,03,一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析,2/38,1,病例介绍,一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析,3/38,病例介绍,基本信息：,患者，男，86岁，体重52kg，身高171cm,主诉：,发烧1天,现病史：,于1天前无显著诱因出现发烧，体温最高38.5，不伴发冷、寒战，伴咳嗽，无咳痰，无流涕，无腹泻，无尿频、尿急，口服“头孢呋辛，盐酸氨溴索”等药品治疗，体温可降至正常，今晨起再次出现发烧，为行深入诊治收入呼吸科。,一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析,4/38,病例介绍,既往史：,高血压病史20余年，平日口服“阿司匹林肠溶片、单硝酸异山梨酯片、酒石酸美托洛尔片”治疗，脑梗塞、老年痴呆病史10余年，现不能言语、饮水呛咳、四肢肌张力增高；前列腺增生病史10余年，现口服“坦索罗辛缓释胶囊、非那雄胺”治疗，1年前因皮肤疱疹长久口服“醋酸泼尼松片”5mg QD；前因“阑尾炎”行阑尾切除术。,家族史：,家族组员中无类似疾病、传染性疾病及同类疾病可记述,食物药品过敏史：,海鲜,一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析,5/38,病例介绍,入院查体：,T 37.5,，P 86次/分，R 20次/分，Bp 113/60mmHg,神志,含糊,，查体不合作，听诊双肺呼吸音清，两肺底未闻及干湿性啰音。心率86次/分，,律不齐,，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌担心，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。双上肢紧贴胸部，四肢肌力查体不配合，肌张力,增高,，双侧Babinski征,阳性,。,一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析,6/38,病例介绍,入院诊疗：,1 肺部感染,2 高血压2级 很高危,3 冠心病,4 陈旧性脑梗塞,5 阿尔兹海默症,6 前列腺增生,一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析,7/38,试验室检验,时间,检验项目,结果,5.09,血常规,WBC 5.46*10,9,/L NE%52.8%LY%35.5%,RBC,3.37*10,12,/L,血红蛋白,110 g/L,5.09、17,凝血常规,抗凝血酶,73%,余正常,5.09,生化全项,U-CRP,6.6mg/L,肌酸激酶,269U/L,白蛋白,31.9g/L,Na,123mmol/L,5.11,细菌内毒素,0.025EU/ml,G试验,27.3 阴性,5.9、12、15,尿常规,潜血,5.11,血沉,16 mm/h,5.11,电解质,Na,126mmol/L,Ca,2.10mmol/L,5.11,PCT,0.1 ng/ml,一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析,8/38,试验室检验,时间,检验项目,结果,5.15,普通细菌、真菌、结核菌涂片,阴性,5.14、5.15、5.18,痰,培养,铜绿假单胞菌,品名,敏感度,品名,敏感度,品名,敏感度,阿米卡星,S,氨曲南,R,氨苄西林,R,氨苄西林/舒巴坦,R,复方新诺明,R,环丙沙星,R,美罗培南,R,庆大霉素,S,头孢曲松,R,头孢他啶,R,头孢替坦,R,头孢呋辛钠,R,头孢呋辛酯,R,头孢吡肟,I,头孢唑啉,R,妥布霉素,S,亚胺培南,R,左氧氟沙星,R,呋喃妥因,R,哌拉西林,I,哌拉西林/他唑巴坦,I,药敏：多重耐药铜绿假单胞菌,一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析,9/38,影像学检验,时间,检验项目,结果,5.09,胸片,右肺斑片状高密度影，可疑胸膜病变。,5.09,肺CT,两肺轻度肺气肿，,左右肺下叶支气管炎，左肺及右肺中下叶散在小片炎症,。,一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析,10/38,主要治疗药品,给药时间,药品/剂量,溶媒/剂量,给药方式/频次,5.09-5.13,注射用头孢孟多酯钠1.5g,0.9%NS 100ml,iv tid,5.14-,注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g,0.9,%,N,S,100ml,iv tid,一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析,11/38,其它治疗药品,给药时间,药品/剂量,溶媒/剂量,给药方式/频次,5.09-,盐酸氨溴索注射液 45mg,0.9%NS 50ml,iv bid,注射用奥拉西坦 4g,5%GS,250,ml,iv qd,脾多肽注射液 6ml,5%GS,250,ml,iv qd,小牛血清去蛋白注射液 0.8g,5%GS,250,ml,iv qd,阿司匹林肠溶片 100mg,po qd,酒石酸美托洛尔片 12.5mg,po bid,单硝酸异山梨酯片 20mg,po bid,非那雄胺片 5mg,po qd,醋酸泼尼松片 5mg,po qd,一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析,12/38,其它治疗药品,给药时间,药品/剂量,溶媒/剂量,给药方式/频次,5.12-,注射用红花黄色素 0.15g,0.9%NS 250ml,iv qd,5.13-,丁苯酞氯化钠注射液 25mg,iv bid,5.19-,异甘草酸镁注射液 100mg,10,%GS,250,ml,iv qd,胰岛素注射液 6IU,盐酸坦索罗辛缓释胶囊 0.2mg,po qd,一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析,13/38,2,诊疗过程,一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析,14/38,诊疗过程,5月9日（入院第2天）,患者神志不清，呼之不应，仍有发烧、咳嗽，咳痰困难。查体，未闻及干湿性啰音。血常规：白细胞计数正常。生化全项：,U-CRP 6.6mg/L,，胸片：右肺斑片状高密度影，可疑胸膜病变，提议CT深入检验。治疗暂给予头孢孟多抗感染，盐酸氨溴索化痰，奥拉西坦营养神经及抗血小板聚集、扩冠等综合治疗。,一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析,15/38,诊疗过程,5月12日（入院第5天）,患者神志较前无改变，仍有咳嗽、咳痰，痰粘，咳痰困难。查体：,T 37.3,P 72次/分 R 20次/分 BP 102/58mmHg未闻及干湿性啰音。电解质未见异常，红细胞沉降率测定：16mm/h，甲功游离五项未见异常，细菌内毒素测定：,0.025EU/ml，G试验阴性，治疗暂同前。,一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析,16/38,诊疗过程,5月14日（入院第7天）,患者神志较前无改变，昨日体温最高达,37.9,，给予物理降温后体温可下降，仍有咳嗽、咳痰困难。查体：,T 37.5,P 86次/分 R 20次/分 BP 126/68mmHg。痰培养+药敏结果提醒：多重耐药铜绿假单胞菌（,PDR,-PA,）。依据药敏结果，停用头孢孟多，暂选取哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗。,一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析,17/38,诊疗过程,5月19日（入院第12天）,患者神志较前有所好转，呼之可睁眼，无发烧，咳嗽、咳痰较前减轻。查体：T 36.8 P 78次/分 R 20次/分 BP 125/72mmHg，可闻及少许干湿性啰音。凝血常规五项未见异常，生化全项示,谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高,，考虑为肝功效损害，给与加用异甘草酸镁保肝治疗，余治疗可同前。,一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析,18/38,体温表,一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析,19/38,3,分析与讨论,一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析,20/38,分析与讨论,多重耐药铜绿假单胞菌应对策略,01,该患者使用抗菌药品是否合理,02,药学监护关键点,03,一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析,21/38,分析与讨论,长久使用抗生素,人体正常菌群之一,铜绿假单胞菌（,PA,）,以下情况易发生感染：,老年,免疫缺点,幼龄,肿瘤,体质衰弱,烧伤,在正常人体皮肤、鼻咽腔、外耳道、肠道等定植,一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析,22/38,分析与讨论,PA,是临床最常见,MDR,和,PDR,致病菌之一,关于MDR、XDR、PDR,MDR,：多重耐药，是指细菌对于常见抗菌药品中3类或3类 以上药品耐药；,XDR,：广泛耐药，是指细菌仅对12种抗菌药品敏感（通常指黏菌素和替加环素）；,PDR,：全耐药，是指对当前全部临床应用有代表性各类抗菌药品均耐药菌株。,一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析,23/38,PA耐药机制,产生灭活酶,-内酰胺酶（AmpC、ESBL、MBL等）,氨基糖苷类修饰酶,氯霉素乙酰转移酶,主动外排系统过渡表示,膜通透性下降,膜孔蛋白丢失或表示下降,拓扑异构酶突变（氟喹诺酮类）,靶位改变,16s核糖体RNA甲基酶（氨基糖苷类）,细菌生物被膜形成,其它耐药机制 整合子，MDR快速发展主要原因,一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析,24/38,分析与讨论,呼吸道感染临床迄今仍难以处理问题,怎样区分,自呼吸道标本（痰、咽拭子、气管吸引标本、保护性毛刷采集标本及BALF等）分离到PA是,定植菌还是感染菌,一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析,25/38,免疫功效低下,皮肤黏膜屏障发生破坏,慢性结构性肺病,长久住院，,尤其是,ICU,长久使用抗生素,应用糖皮质激素,危险原因,定植,or,感染,胃管,醋酸泼尼松片5mg,老年，脑梗史,？,一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析,26/38,咳嗽、咳痰,发烧,呼吸困难,影像学检验,炎性标志物,临床表现,吸入性感染,定植,or,感染,37.9,痰粘，咳痰困难,？,饮水呛咳,WBC 5.46 内毒素0.025,U-CRP 19.8 PCT0.1,胸片：右肺斑片状高密度影,CT:左右肺下叶支气管炎，左肺及右肺中下叶散在小片炎症,一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析,27/38,分析与讨论,治疗标准：,选择有抗,PA,活性抗菌药品（通常需联合治疗）；,依据,PK/PD,理论选择正确给药剂量和用药方式；,充分疗程；,消除危险原因；,重视抗感染外综合治疗。,一旦决定针对PA进行治疗后，应在72小时内评价疗效，判定是否继续原治疗方案。,一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析,28/38,抗菌药品（时间依赖）,类别,品名,敏感度%,剂量与疗程,单独使用,青霉素类,哌拉西林/他唑巴坦,68.4,4.5g tid 10-14d,可,头孢菌素类,头孢他啶,74.0,2g tid 10-14d,可,头孢吡肟,71.7,2g tid 10-14d,可,头孢哌酮舒巴坦,62.5,3g（2:1）tid 10-14d,可,头孢哌酮,49.6,2g tid 10-14d,可,碳青霉烯类,亚胺培南,66.6,1g tid 10-14d,可,美罗培南,67.7,1g tid 10-14d,可,其它,氨曲南,49.9,2g tid 10-14d,可，普通不单用,磷霉素,53.6,300,mgkg,-1,d,-1,否,一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析,29/38,抗菌药品（浓度依赖）,类别,品名,敏感度%,剂量与疗程,单独使用,氨基糖苷类,阿米卡星,82.3,15mgkg,-1,d,-1,1-2周,联合,庆大霉素,71.3,7,mgkg,-1,d,-1,1-2周,联合,喹诺酮类,左氧氟沙星,72.5,0.5-0.75g qd 10-14d,可,环丙沙星,75.2,0.4g qd 10-14d,可,多黏菌素,多黏菌素B,99,200-400万U/d 1-2周,可,一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析,30/38,分析与讨论,抗菌药品合理使用,对于非MDR-PA轻症患者，可单药治疗,对于非MDR-PA重症患者或耐药PA感染者应采取联合治疗,（协同、降低病死率）,联适用药,(,主要用于,MDR-PA,下呼吸道感染患者,),包含：,抗PA,-内酰胺类+氨基糖苷类,抗PA,-内酰胺类+抗PA喹诺酮类,抗PA喹诺酮类+氨基糖苷类,双,-内酰胺类,（哌拉西林/他唑巴坦+氨曲南）,一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析,31/38,分析与讨论,品名,敏感度,品名,敏感度,品名,敏感度,阿米卡星,S,氨曲南,R,氨苄西林,R,氨苄西林/舒巴坦,R,复方新诺明,R,环丙沙星,R,美罗培南,R,庆大霉素,S,头孢曲松,R,头孢他啶,R,头孢替坦,R,头孢呋辛钠,R,头孢呋辛酯,R,头孢吡肟,I,头孢唑啉,R,妥布霉素,S,亚胺培南,R,左氧氟沙星,R,呋喃妥因,R,哌拉西林,I,哌拉西林/他唑巴坦,I,5-14 多重耐药铜绿假单胞菌,一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析,32/38,肾毒性,耳毒性,分析与讨论,氨基糖苷类不良反应,一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析,33/38,合 理,5.09-5.13,5.14-今,注射用头孢孟多酯钠1.5g,注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5g,分析与讨论,一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析,34/38,分析与讨论,疗 程,治疗目标应是临床表现好转,而不应将,PA,去除作为停用抗菌药品指征,对,PA,感染诊疗不确定且症状在,3,d,内稳定者，推荐疗程,8d,欧美指南中通常推荐,2,周疗程,特殊情况下可适当延长疗程,如分离菌为,MDR-PA,/,PDR-PA,或为重症,PA-HAP,，推荐疗程,10,14d,一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析,35/38,药学监护关键点,监护用药过程安全有效：滴速、警觉不良反应发生,患者教育：,吸痰护理，口腔护理,胃肠营养管,加强营养，高盐饮食,一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析,36/38,参考文件,铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治教授共识J中华结核与呼吸杂志，；37(1):9-15.,中国CHINET细菌耐药性监测J中围感染与化疗杂志，；13：321-330,热病.中国协和医科大学出版社，第41版：65.,Robert A，Bonomo RA，Szabo DMechanisms of muhidrug resistance in Acinetobacter species and Pseudomonas aeruginosaJClin Infect Dis，43(2)：49-56,一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析,37/38,谢谢,一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析,38/38,