一例老支扩伴感染患者病例讨论.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/1,#,一例老年支扩伴感染患者病例讨论,上海交通大学从属第一人民医院,临床药学培训基地,带教老师 徐红冰,呼吸科学员 李祥鹏,-,12,-,19,一例老支扩伴感染患者病例讨论,1/32,内容提要,患者病史摘要,分析讨论点,讨论点分析,1,2,3,一例老支扩伴感染患者病例讨论,2/32,患者病史摘要,基本信息：,患者，男性，84岁。,主 诉：重复咳嗽、咳痰、气喘70年，再发加,重一月。,一例老支扩伴感染患者病例讨论,3/32,现病史,现病史：患者70余年前无显著诱因下出现重复咳嗽、咳痰，每年发作约1-2次，多于劳累后发作，近几年出现活动后气喘，此次发病于一月前，患者因感冒出现咳嗽、咳白粘痰，痰量多，伴有鼻塞、流涕，有胸闷、胸痛，无发烧，无头晕头痛，无恶心呕吐，无午后潮热，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸。,患者于,.11.2,就诊于欧阳小区卫生服务中心，查血常规：,WBC:10.2*109/l,CRP:22mg/l,Hb:94g/l,.给予“头孢替安”治疗4天，无显著效果，,11.19,就诊于我院门诊，查胸部CT：双肺各叶支气管扩张伴感染，以左肺下叶为重。慢性支气管炎，肺气肿。纵隔多发淋巴结显示。双侧胸膜增厚。主动脉硬化。今为深入诊治，收治入院。,一例老支扩伴感染患者病例讨论,4/32,既往史,患者有,类风关,病史4年，否定既往高血压病、糖尿病史。否定乙肝、伤寒、结核等传染病史。,3次因,肠梗阻,行手术治疗，术中进行输血1次，当前长久中药调理。70年前因阑尾炎行,阑尾切除术,。1996年因,视网膜脱落,行手术。20多年前因,骨折,行股骨颈手术。,有,青霉素过敏,史，否定其它药品及食物过敏史。,无烟酒不良癖好,一例老支扩伴感染患者病例讨论,5/32,体格检验,查体：T36.2 P80次/分 R18次/分,Bp150/90mmHg,神志清，精神欠佳，发育正常，营养可，体型消瘦，步入病房，查体合作。双侧胸廓对称，呼吸运动正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音。心率80 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。脊柱侧弯显著，,双手掌指关节、指间关节畸形显著,，双下肢无浮肿。杵状指（-）。,一例老支扩伴感染患者病例讨论,6/32,辅助检验,.11.9,胸部CT：,双肺各叶支气管扩张伴感染，以左肺下叶为重。慢性支气管炎，肺气肿。,纵隔多发淋巴结显示。双侧胸膜增厚。主动脉硬化。,.11.19,胸部CT：,检验所见双肺气肿，肺纹理紊乱、含糊。双肺各叶支气管扩张，以左肺下叶为重，伴斑片状实变影。双肺未见支气管狭窄；纵隔可见多发淋巴结显示。双侧叶间胸膜、肋胸膜增厚。心影及纵隔内未见异常密度影。主动脉管壁钙化。胸廓前后径加大。,检验结论,：,双肺各叶支气管扩张伴感染，以左肺下叶为重。慢性支气管炎，肺气肿。,纵隔多发淋巴结显示。双侧胸膜增厚。主动脉硬化。,一例老支扩伴感染患者病例讨论,7/32,辅助检验,.11.23,床旁胸片：,双侧胸廓对称。气管及纵隔居中。双侧肺门结构未见异常，双肺纹理分布紊乱，双肺散在斑片影，左下肺野呈卷发样改变。心脏未见异常。主动脉结钙化。胸膜未见异常。双侧肋膈角锐利，膈面光整。,检验结论,：,双肺支气管扩张伴感染,，请结合临床。,主动脉硬化。,一例老支扩伴感染患者病例讨论,8/32,入院诊疗,入院诊疗：,支气管扩张伴感染；类风湿性关节炎,诊疗计划：,1.完善各项相关检验：三大常规，痰培养、痰浓缩找抗酸杆菌，CRP，心电图等。,2.,头孢噻肟,（,凯福隆,）,抗炎、,氨溴索,（,沐舒坦,）,化痰,、,布地奈德+复方异丙托溴铵,雾化吸入治疗。,3.其它对症及支持治疗。,一例老支扩伴感染患者病例讨论,9/32,病程录,-11-21 首次病程统计,患者普通情况可，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音。患者述左肋部疼痛。,初始治疗方案：,(西乐葆),塞来昔布,胶囊 200mg*6粒 200mg 每日两次8,20 11.21-11.23,盐酸氨溴索片,30mg*20片 30mg 每日三次8,12,17 11.21-12.14,头孢噻肟,钠注射剂 1g*1支 2g 每日两次8,17 11.21-11.26,复方异丙托溴铵,吸入液 2.5ml 每日两次8,17 12.21-12.26,吸入用布地奈德混悬液,2mg 每日两次8,17 12.21-12.26,一例老支扩伴感染患者病例讨论,10/32,.11.22,心超：主动脉瓣钙化，EF55%。,加用,阿奇霉素片,250mg po qd（8）11.22-11.24,.11.26,患者诉纳差、诉有恶心不适，予胃复安对症处理后好转,.,尿液分析：红细胞：+，白细胞：2-3，尿隐血：+3，尿葡萄糖：+-，尿蛋白：+,予,甲羟孕酮片,口服,，,帕尼培南倍他米隆（,克倍宁,）1.0gbid,抗感染治疗,。,一例老支扩伴感染患者病例讨论,11/32,.11.27,血细胞分析(五分类）白细胞：7.40(*109/L)，,血红蛋白：86.00(g/L),，血小板：257.00(*109/L)，,中性粒细胞比率：79.70(%),。CRP：7.7(mg/L)。,钾：5.90(mmol/L),，,肌酐：196(umol/L)，尿素：11.1(mmol/L),，总蛋白：61.4(g/L)，白蛋白：,23.6(g/L),，血清前白蛋白：222.5(mg/L)，,患者,血钾高予呋塞米利尿,，并予急查心电图：窦性心律、房性早搏。患者肌酐升高，考虑肾功效不全，,帕尼培南倍他米隆减量1.0gbid0.5gqd,。同时患者低白蛋白血症，予申请人体白蛋白静滴。,一例老支扩伴感染患者病例讨论,12/32,.11.28,患者咳嗽、咳痰减轻，当前仍诉有纳差、恶心、呕吐不适。,钠：126.00(mmol/L)，钾：5.49(mmol/L),加用,降钾树脂,（聚磺苯乙烯）,降低血钾，加用,络活喜,（苯磺酸氨氯地平）降血压。,.12.6,患者现普通情况好转，体温平,。,停用静脉抗菌素，改用左氧氟沙星0.5g口服,。,.12.7,白蛋白10g 静滴，改进患者营养情况。,一例老支扩伴感染患者病例讨论,13/32,出院带药,.12.13,患者普通情况可，体温平，咳嗽咳痰显著好转，无恶心呕吐，四肢乏力及活动后气促等症状好转，查体：BP：135/70mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率 70 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。,出院带药：,1),(速力菲),琥珀酸亚铁,片 0.1g/片 每日3次 每次2片,2）（可乐必妥片),左氧氟沙星,0.5g/片 每日1次 每次1片 3),(沐舒坦片),盐酸氨溴索片,30mg/片 每日3次 每次1片 4）,（,奥克,）,奥美拉唑,20mg/片 每日1次 每次1片,5）,（,络活喜,）,氨氯地平,5mg/片 每日1次 每次1片,一例老支扩伴感染患者病例讨论,14/32,抗菌素调整方案,11.21,11.28,12.6,12.14,11.24,11.22,11.26,头孢噻肟2.0g bid,阿奇霉素250mg po,停阿奇霉素,停头孢噻肟,换克倍宁1.gbid,克倍宁剂量调0.5g qd,停克倍宁,左氧0.5g po qd,左氧0.5g po 出院,克倍宁：帕尼培南倍他米隆,一例老支扩伴感染患者病例讨论,15/32,其它合并用药,第,16,页,塞来昔布0.2g bid po 11.21-11.23,美洛昔康7.5mg bid po 11.23-11.28,氨溴索片30mg tid po,复方异丙托溴铵 2.5ml（含0.5mg异丙托溴铵和3mg沙丁胺醇）雾化bid,布地奈德2mg 雾化吸入 bid,全程应用,氨氯地平（络活喜）5mg qd(8),11.28-12.14,琥珀酸亚铁片0.2g tid po 12.4-12.14,甲羟孕酮250mgqd（17）po 11.26-,奥美拉唑胶囊20mg qd（8）po,11.28-,白蛋白10g 静滴,止疼药,止咳,化痰,平喘,抗高血压药,其它,一例老支扩伴感染患者病例讨论,16/32,一例老支扩伴感染患者病例讨论,17/32,病史小结,住院日期.11.21-.12.14,住院天数23天,入院,诊疗,：支气管扩张伴感染；类风湿性关节炎,出院诊疗,：,支气管扩张症伴感染,高血压病,慢性肾功效不全,中度贫血,类风湿关节炎,肝囊肿,胆囊结石 胆囊炎,前列腺增生伴钙化,一例老支扩伴感染患者病例讨论,18/32,分析讨论点？,1.患者初始治疗方案合理性分析?抗感染治疗选择？,2.患者27日出现肾功下降，27.28两天都使用呋塞米，呋塞米能否使用？肾功降低患者用药注意事项？,3.甲羟孕酮作用?请大家列举超适应症用药？,一例老支扩伴感染患者病例讨论,19/32,分析,支气管扩张（bronchiectasis）是指近端中等大小支气管因为管壁肌肉和弹性成份破坏，造成其管腔形成异常、不可逆性扩张、变形。,支气管扩张病因和发病机制：,支气管-肺组织感染（婴幼儿支扩最常见病因）,支气管阻塞,支气管先天性发育障碍和遗传原因。,全身性疾病。类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮，人免疫缺点病毒感染等疾病能够同时伴有支气管扩张。,一例老支扩伴感染患者病例讨论,20/32,支扩临床表现,1.慢性咳嗽，大量脓痰，与体位相关,2.重复咳血,3.重复感染迁延不愈,4.慢性感染中毒症状,一例老支扩伴感染患者病例讨论,21/32,支扩,治疗,标准是控制感染，保持引流通畅，必要时手术治疗。,内科治疗,：戒烟，防止受凉，加强营养，纠正贫血，增强体质，预防呼吸道感染。,保持呼吸道引流通畅,祛痰药,：可选取溴己新8-16mg或盐酸氨溴索30mg，天天3次,支气管舒张药,：部分患者因为支气管反应性增高或炎性刺激，可出现支气管痉挛，影响痰液排出。,体位引流,纤维支气管镜吸痰,控制感染,一例老支扩伴感染患者病例讨论,22/32,支扩主要致病菌,支扩患者处于终生带菌状态，当机体免疫力低下或者细菌致病力强时就会发生感染。,全,球 4个支扩临床研究中心分离出稳定时支扩患者最常见 致病菌依次是,流感嗜血杆菌,(占2942),、,铜绿假单胞菌(,占13 31)、,肺炎链球菌,(占6 13)。,早期支扩在急性加重时病原菌多以流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌常见，也能够分离到肠杆菌科细菌和葡萄球菌，脓痰增多与呼吸道致病菌负荷量增加相关。,晚期支扩或重复抗生素使用后，常出现假单胞菌属尤其是,铜绿假单胞菌,感染，一旦出现，则极难去除。,朱砚萍,瞿介明.,支气 管扩张症 抗 生素治疗,.中国呼吸与危重监护杂志,6（3）161-163,一例老支扩伴感染患者病例讨论,23/32,对铜绿有效抗菌素,依据我国CAP指南：,对含有铜绿假单胞菌感染危险原因患者，治疗方案以下,1.含有抗假单胞菌活性内酰胺类抗菌素+大环内酯类，必要时联合氨基糖苷类（庆大霉素，阿米卡星，妥布霉素）。,2.含有抗假单胞菌活性内酰胺类抗菌素+喹诺酮类（环丙沙星，左氧氟沙星）,3.静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星+氨基糖苷类,含有抗假单胞菌活性内酰胺类抗菌素：,头孢他啶，头孢吡肟，头孢哌酮/舒巴坦，亚胺培南，美罗培南，哌拉西林舒巴坦。,一例老支扩伴感染患者病例讨论,24/32,抗菌素剂量-美国,舒普深3.0g bid；,左氧氟沙星0.5g qd；,环丙沙星0.4g q12h；,哌拉西林舒巴坦（普通4：1制剂，舒巴坦最大剂量为4g）,哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h或者q12h,美国医院取得性肺炎肺炎治疗指南中国感染与化疗杂志.（6）6,一例老支扩伴感染患者病例讨论,25/32,我国原用分期与国际通用分期比较,我国对慢性肾功效不全分期,K/DOQI对慢性肾脏病分期,描述,GFR,(ml/min/1.73m,2,),分期,描述,GFR,(ml/min/1.73m,2,),1,正常,90,代偿期,5080,2,肾功效轻度下降,6089,失代偿期,2550,3,肾功效中度下降,3059,肾衰竭期,1025,4,肾功效重度下降,1529,尿毒症期,10,5,肾衰竭,15或透析,本例老年患者GfR按照修正MDRD公式计算得到值为,37.23,，属于失代偿期。,一例老支扩伴感染患者病例讨论,26/32,帕尼培南倍他米隆-克倍宁,帕尼培南抗菌谱与亚胺培南相同，,对铜绿体外抗菌活性为亚胺培南1/4,，倍他米隆降低该药在肾脏积聚，减轻帕尼培南对肾脏毒性。中枢副作用比亚胺培南小。,在肾功不全患者中应用帕尼培南应该适当降低剂量延长给药时间。说明书只有说半衰期延长，不过未给出详细调整方案。,一例老支扩伴感染患者病例讨论,27/32,左氧氟沙星剂量调整,左氧氟沙星在体内组织中分布广泛，其消除相半衰期（t1/2 ）为68小时。左氧氟沙星,主要是经过肾脏排泄,，约70%在二十四小时内随尿液排出。,肾功效减退患者左氧氟沙星肾去除率（CL）下降，消除相半衰期（t1/2 ）延长，为防止药品蓄积，,应进行剂量调整。,血液透析和连续腹膜透析（CAPD）不影响左氧氟沙星从体内排除。,本例患者未进行减量。,一例老支扩伴感染患者病例讨论,28/32,甲羟孕酮作用,适应症:,可用于月经不调，功效性子宫出血及子宫内膜异位症等。还可用于晚期乳腺癌、子宫内膜癌。,甲羟孕酮是一个人工合成含有促进蛋白质固化作用孕激素，研究发觉甲羟孕酮对非激素敏感性肿瘤能改进食欲、增加体质量，促进蛋白固化、改进肿瘤患者恶病质作用。,此处应用：,增加食欲,。属于超适应症用药。,临床中经常碰到超说明书用药情况。处理方法？,一例老支扩伴感染患者病例讨论,29/32,药品监护点1,药品,剂量,使用时间,监护点,头孢噻肟,2.0g bid ivgt,11.21-11.26,过敏,阿奇霉素,250mg qd po,11.22-11.24,肝功损害,肾功不全用药经验不足,帕尼培南倍他米隆,1.0g bid ivgt,11.26-11.28,过敏、肾功不全影响排泄、腹泻、中枢症状、低速慢1g 60min以上,帕尼培南倍他米隆,0.5g qd ivgt,11.28-12.6,左氧氟沙星,0.5g qd po,12.6-出院带药,琥珀酸亚铁,0.2g tid po,12.4-出院带药,消化道刺激,奥美拉唑胶囊,20mg qd po,12.4-12.14,cyp2c19代谢，升高胃ph值,甲羟孕酮,250mg qd po,11.26-12.4,心脏病、癫痫、抑郁症糖尿病、偏头痛、哮喘慎用。与肾上腺皮质激素适用可促进血栓症。,氨溴索片,30mg tid po,11.21-出院带药,消化道反应,一例老支扩伴感染患者病例讨论,30/32,药品监护点2,药品,剂量,使用时间,监护点,塞来昔布,0.2g bid po,11.21-11.23,非甾体抗炎药，消化道出血,美洛昔康,7.5mg bid po,11.23-11.28,布地奈德,雾化吸入2mg bid,11.21-12.14,声音嘶哑，口腔念珠菌感染,复方异丙托溴铵,雾化吸入2.5ml bid,11.21-12.14,受体激动剂，头痛头晕，心动过速，低血钾,升高眼内压，前列腺肥大患者尿潴留,一例老支扩伴感染患者病例讨论,31/32,一例老支扩伴感染患者病例讨论,32/32,