中医内科黄疸治疗专家讲座.pptx

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,黄 疸,中医内科教研室,中医内科黄疸治疗,第1页,教学目标与要求,1.,了解,黄疸证候特征、源流及研究进,展。,2.,熟悉,黄疸病因病机、诊疗与判别诊疗及治疗标准。,3.,掌握,黄疸临床证候特征，各个证型辨证论治。,中医内科黄疸治疗,第2页,1、以目黄身黄小便黄为其证候特征，其中尤,以,白睛发黄,最为突出。,2、发黄程度、明亮度、病程，可反应邪正之,盛衰。,3、,三黄,特征,（1）阳黄：黄色鲜明如橘，伴发烧、口渴、苔腻。,（2）阴黄：黄色晦暗如烟熏，伴神疲、畏寒、苔白腻,（3）急黄：黄疸急重，其色如金，伴高热烦渴，神昏,谵语，衄血尿血发斑。,定义-,症状特点,中医内科黄疸治疗,第3页,目黄,中医内科黄疸治疗,第4页,一、内经首先提出了,黄疸病名,并阐述其临床特征病因病机。,素问,.,平人气象论：“溺黄赤，安卧者，黄疸；,目黄者，,曰,黄疸。,”,灵枢论疾诊尺：“身痛色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，,黄疸,也。”,第一部分：概述,源流,中医内科黄疸治疗,第5页,二、,伤寒论及金匮要略对黄疸病因病机和治疗大法作了详细叙述,伤寒论,将黄疸病因归结为湿热、寒湿、瘀血、火邪四个方面，尤其强调湿热与寒湿主要性；,金匮要略,强调“黄家所得，从湿得之”病因学，提出了“但利其小便”、“当以汗解之”、“当下之”、“于寒湿中求之”等治疗标准。,第一部分：概述,源流,中医内科黄疸治疗,第6页,三、,诸病源候论,在黄疸阴阳属性分类上，首先引入“阴黄”这一概念，并创建了“急黄”,四、,丹溪心法,强调黄疸都是湿热为患，无须分五种,第一部分：概述,源流,中医内科黄疸治疗,第7页,五、景岳全书创建了“胆黄”之说,景岳全书杂证谟黄疸说“盖胆伤则胆气败，而胆液泄，故为此证。”,六、瘟疫论及沈氏尊生书提出“瘟黄”概念,沈氏尊生书黄疸篇中说“又有天行疫疠，以致发黄者，俗称为瘟黄，杀人最急。”,第一部分：概述,源流,中医内科黄疸治疗,第8页,第一部分：概述,西医学范围,肝细胞性黄疸,阻塞性黄疸,溶血性黄疸,先天性非溶血性黄疸,按黄疸发生机理,中医内科黄疸治疗,第9页,第一部分：概述,西医学范围,肝前性黄疸（溶血性和非溶血性）,肝性黄疸（肝细胞性和肝内瘀胆性）,肝后性黄疸（肝外梗阻）,依据黄疸发生部位,中医内科黄疸治疗,第10页,第二部分：病因病机,病因病机,1.,时邪疫毒，熏蒸肝胆,中医内科黄疸治疗,第11页,第二部分：病因病机,病因病机,2.,酒食伤脾，化生湿热,嗜食寒凉，苦寒之药，损伤脾阳,脾阳素虚湿从寒化，胆汁,浸渍于肌肤,中医内科黄疸治疗,第12页,第二部分：病因病机,病因病机,3.,积聚内阻，胆汁失泄,积聚日久不消,瘀血砂石阻滞,胆汁失于常道外溢,黄疸,中医内科黄疸治疗,第13页,第二部分：病因病机,病因病机,4.,化源不足，血不荣色,素体脾胃虚弱,气血亏损,肝失所养,疏泄渎职,胆汁外溢,黄疸,肾精不充,中医内科黄疸治疗,第14页,病机小结：,1.,主要病邪,：湿邪,2.,基本病机,：胆汁不循常道而外溢；,化源不足，血败不华.,3.,发黄病理关键,：湿蒸热郁,4.,病变脏腑,：主要在肝胆和脾胃,5.黄疸病理演变与脾胃阳气盛衰相关,第二部分：病因病机,中医内科黄疸治疗,第15页,病机小结：,病机演变,：疫毒之邪 急黄,湿从热化 阳黄,湿从寒化 阴黄,血败不华 虚黄,第二部分：病因病机,中医内科黄疸治疗,第16页,第三部分：诊疗,黄疸诊疗依据,1,黄疸,三大主症,（目黄、尿黄、身黄）,尤其是,关键体征,（,目黄,）,2,病史：肝炎接触史、有害药品接触史、酗酒史、家族史,3,理化检验：肝功、血常规、溶血试验、,B,超、,CT,、,MRI,等生化影像学检验。,中医内科黄疸治疗,第17页,4、,黄疸,实质,其实质是血浆,胆红素,升高聚积于巩膜、粘膜、体液和皮肤，到达一定程度即出现,黄疸,。,(正常值5.117.1,mol/L),黄疸诊疗依据,第三部分：诊疗,中医内科黄疸治疗,第18页,5、诊疗,黄疸,注意事项,要在自然光线下进行,要排除,假性黄疸,（血清胆红素并不增加）,A,.球结膜下脂肪从容,B.,大量进食含,-,胡萝卜素较多食物,C.,使用新生霉素，产生一个无害色素,隐性黄疸,（血清总胆红素在 17.134.2,mol/L),黄疸诊疗依据,中医内科黄疸治疗,第19页,西医学黄疸分类,第四部分：黄疸西医回顾,按黄疸发生机理,溶血性黄疸,（红细胞破坏增加，胆红素生成过多）,肝细胞性黄疸,（肝细胞病变，胆红素代谢失常）,梗阻性黄疸,（肝内或肝外胆管发生机械性梗阻，影,响胆红素排泄）,先天性非溶血性黄疸,（肝细胞相关酶先天性缺乏，不能完成正常代谢）,依据黄疸发生部位,肝前性黄疸,（溶血性和非溶血性）,肝性黄疸,（肝细胞性和肝内瘀胆性）,肝后性黄疸,（肝外梗阻）,中医内科黄疸治疗,第20页,黄疸诊疗思绪,第四部分：黄疸西医回顾,黄疸病因待查,病史及体检,试验室检验,未结合胆红素为主黄疸,溶血性黄疸试验,Gilbert,综合征,溶血性贫血,结合胆红素为主黄疸,中医内科黄疸治疗,第21页,第四部分：黄疸西医回顾,黄疸诊疗思绪,结合胆红素为主黄疸,超声检验,胆管扩张,无胆管扩张,ERCP,肝穿,治疗试验,非梗阻性胆汁淤积,慢性特发性黄疸,急、慢性肝炎,查明病因,病因不明,炎症,结石,肿瘤,ERCP,及其它检验,中医内科黄疸治疗,第22页,第三部分：判别诊疗,黄疸判别诊疗,判别点,黄疸,萎黄,相同点,都有肌肤发黄临床表现，都有气血不足相同病机,不,同,点,病机,重在湿邪阻滞或血败不荣,病机在血虚不荣,临床表现,关键在目睛发黄,皮肤萎黄不华且目睛不黄,黄疸与萎黄,中医内科黄疸治疗,第23页,第三部分：判别诊疗,黄疸判别诊疗,判别点,黄疸,黄胖,相同点,都有肌肤发黄临床表现，都有气血耗伤相同病机,不,同,点,病机,重在湿邪阻滞或血败不荣,气血耗伤源于肠中钩虫匿伏 蚕食气血，血虚不华,临床表现,关键在目睛发黄,面部肿胀色黄，肌肤色黄带白，但目睛不黄,黄疸与黄胖,中医内科黄疸治疗,第24页,辨黄疸种类,阳黄：,湿热所致，其黄色鲜明如橘，伴有发烧、小便,短赤、大便燥结，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。,阴黄：,由脾胃虚寒、寒湿内阻，或肝郁血瘀所致，其,黄色晦暗，伴有脘腹痞满、畏寒神疲、气短乏,力，舌淡白，苔白腻，脉濡缓,第五部分：辨证论治,黄疸辨证关键点,中医内科黄疸治疗,第25页,辨黄疸种类,急黄：,由疫毒引发，热毒炽盛，内陷营血所,致，其起病急，黄色如金，伴有身昏谵,语、壮热烦渴，舌质红绛，脉弦细数或,洪大,虚黄：,由血败不能华色所致，其目黄身黄而色,淡，伴有心悸气短乏力，头晕目眩，舌,质淡，脉细弱。,第五部分：辨证论治,黄疸辨证关键点,中医内科黄疸治疗,第26页,辨湿热孰轻孰重（阳黄）,热重于湿：,身目俱黄，色泽鲜明，发烧口渴，,大便燥结，苔黄腻，脉弦数；,湿重于热：,身目俱黄，色泽不如热甚者鲜明，,头身困重，胸满脘痞，舌苔白腻微,黄，脉弦滑。,第五部分：辨证论治,黄疸辨证关键点,中医内科黄疸治疗,第27页,辨寒湿与瘀血（阴黄）,脾胃虚弱：,寒湿内阻：黄色晦暗不泽，或如,烟熏，神疲畏寒，舌苔白腻，脉,濡缓；,瘀血阻滞：,黄色晦暗，面色黎黑，舌质紫,暗，多见瘀斑，或见胁下积块，,脉弦涩。,第五部分：辨证论治,黄疸辨证关键点,中医内科黄疸治疗,第28页,治疗标准祛邪扶正,治疗大法祛湿利小便,阳黄,清热利湿,急黄,清热解毒凉血（攻下、开窍）,虚黄,健脾生血柔肝,阴黄,寒湿 温化寒湿,瘀血 化瘀退黄,第五部分：辨证论治,黄疸治疗标准,中医内科黄疸治疗,第29页,1热重于湿,辨证依据,主症：身目俱黄，黄色鲜明,兼症：发烧口渴，小便黄赤，大便秘结，心中懊恼，胁痛，口干而苦，恶心欲呕。,舌象：舌质红，苔黄腻,脉象：脉弦数,第五部分：辨证论治,黄疸分证论治,-,阳黄,中医内科黄疸治疗,第30页,治法,：清热利湿，佐以泻下,主方,：茵陈蒿汤,茵陈：最善清利湿热，为退黄之要药；,栀子：清泄三焦湿热；茵栀适用，可使,湿热从小便而去；,大黄：泄热逐瘀，荡涤胃肠瘀热，与茵,陈相配，可使瘀热从大便而解。,黄疸分证论治,-,阳黄,第五部分：辨证论治,中医内科黄疸治疗,第31页,临床应用,加强退黄，可加虎杖、田基黄；,加强利湿，可加茯苓、猪苓、车前草；,加强清热解毒，可加白花蛇舌草、垂盆草、,白背叶根、板蓝根；,胁痛较甚，加柴胡、川楝子、郁金以疏肝利胆，行气止痛；,砂石阻滞者，加金钱草、鸡内金、海金砂化滞消石；,蛔虫阻滞胆道，可选取乌梅丸加茵陈、栀子。,第五部分：辨证论治,黄疸分证论治,-,阳黄,中医内科黄疸治疗,第32页,临证体会,辨热与湿偏重，关键在辨舌苔黄腻与白腻，口干思热饮还是思冷饮，大便干结与稀溏，脉数是否。本型治疗重点在于清热利湿通腑，假如出现高热要加强清热解，预防向急黄转变。,第五部分：辨证论治,黄疸分证论治,-,阳黄,中医内科黄疸治疗,第33页,2、湿重于热,辨证依据：,主症：身目俱黄，然不及热重于湿者鲜明,兼症：无发烧或身热不扬，头身困重，脘腹痞 闷，食欲减退，呕恶，便溏，小便不利。,舌象：舌质红，苔厚腻微黄,脉象：脉弦滑,第五部分：辨证论治,黄疸分证论治,-,阳黄,中医内科黄疸治疗,第34页,中医内科黄疸治疗,第35页,治法,：利湿化浊，佐以清热,方药,：茵陈五苓散（或甘露消毒丹）,茵陈：利湿清热除黄；,白术：健脾燥湿；,二苓、泽泻：淡渗利湿；,桂枝：通阳化气利小便。,第五部分：辨证论治,黄疸分证论治,-,阳黄,中医内科黄疸治疗,第36页,甘露消毒丹,湿热经纬,甘露消毒蔻藿香，,茵陈滑石木通菖，,芩翘贝母射干薄，,湿热流连正治方。,第五部分：辨证论治,黄疸分证论治,-,阳黄,中医内科黄疸治疗,第37页,方药：甘露消毒丹,利湿化浊，清热解毒,滑石：清利湿热；,茵陈：清热利湿而退黄；,黄芩：清热解毒燥湿；,藿香、石菖蒲、豆蔻、薄荷：芳香化浊，,醒气悦脾；,射干、知母：利咽，降肺气；,木通、连翘：利湿清热。,第五部分：辨证论治,黄疸分证论治,-,阳黄,中医内科黄疸治疗,第38页,临床应用,头身困重，表湿显著,藿香、菖蒲以解表化湿,脘腹痞闷,白蔻仁、木香、砂仁以芳香化浊，醒,脾开胃；,呕恶便溏,陈皮、黄连、竹茹；,湿浊偏重，便溏尿少,厚朴、苍术、车前草,以化湿利尿,纳呆食少,麦芽、鸡内金。,第五部分：辨证论治,黄疸分证论治,-,阳黄,中医内科黄疸治疗,第39页,临证体会,本型用药重在化湿，调畅气机不可过于寒凉，以免损伤脾阳。要注意预防向阴黄转化。,第五部分：辨证论治,黄疸分证论治,-,阳黄,中医内科黄疸治疗,第40页,辨证依据,主症：发病急骤，黄疸快速加深，色黄如金,兼症：高热烦渴，腹满而痛，吐血、衄血、便,血，或肌肤出现瘀斑，手足抽搐，神昏,谵语,舌象：舌质红绛，苔黄而燥,脉象：脉弦数或弦细数,第五部分：辨证论治,黄疸分证论治,-,急黄,中医内科黄疸治疗,第41页,中医内科黄疸治疗,第42页,治法：清热解毒，凉血开窍,方药：犀角散加生地、丹皮、玄参；,犀角（水牛角）：清热凉血解毒；,茵陈：清热利湿退黄；,黄连、栀子、升麻：助犀角清热解毒,凉营。,第五部分：辨证论治,黄疸分证论治,-,急黄,中医内科黄疸治疗,第43页,临床应用,身昏谵语，手足抽搐,安宫牛黄丸或至宝丹凉,血开窍；,吐血、衄血、便血或肌肤瘀斑,地榆炭、柏叶,炭、白茅根、紫草凉血止血；,大便不通，腹满而痛,大黄、枳实、槟榔通腑,行气导滞；,小便不利或出现腹水,车前子、茯苓、泽泻利,水消肿,黄疸分证论治,-,急黄,第五部分：辨证论治,中医内科黄疸治疗,第44页,临证体会：,本型重在清热解毒，加强中药保留灌肠，预防闭窍昏迷。辨证使用瘟病三宝。加强使用中药静脉制剂（清开灵、茵栀黄），注意中西医结合。,第五部分：辨证论治,黄疸分证论治,-,急黄,中医内科黄疸治疗,第45页,1、寒湿阻遏,辨证依据：,主症：身目发黄而晦暗,兼症：脘闷腹胀，食欲减退，神疲体乏，,畏寒肢冷，大便溏薄,舌象：舌体胖大，苔白腻,脉象：脉濡缓,第五部分：辨证论治,黄疸分证论治,-,阴黄,中医内科黄疸治疗,第46页,中医内科黄疸治疗,第47页,治法：温化寒湿，健脾退黄,方药：茵陈术附汤,茵陈：除湿利胆退黄；,附子、干姜：温中散寒；,白术、甘草：健脾和胃。,第五部分：辨证论治,黄疸分证论治,-,阴黄,中医内科黄疸治疗,第48页,临床应用：,脾虚较甚,黄芪、山药、薏苡仁、茯苓,湿邪较重,猪苓、泽泻、茯苓等淡渗利小便,兼有胁痛,郁金、川楝子、玄胡以疏肝理气,第五部分：辨证论治,黄疸分证论治,-,阴黄,中医内科黄疸治疗,第49页,临证体会：,本型治疗重在温化健脾。在温中健脾同时，利湿退黄，慎用寒凉药品。,第五部分：辨证论治,黄疸分证论治,-,阴黄,中医内科黄疸治疗,第50页,2、血瘀肝郁,辨证依据：,主症：身目发黄而晦暗,面色黎黑,兼症：胁下或有症块，或疼痛如刺，,或隐痛不休，皮肤可见蛛丝纹缕，或,见手掌赤痕。,舌象：舌质紫暗或有瘀斑，苔或白或少,脉象：脉弦涩或细涩,第五部分：辨证论治,黄疸分证论治,-,阴黄,中医内科黄疸治疗,第51页,治法：活血化瘀，疏肝解郁,方药：鳖甲煎丸,鳖甲：滋阴软坚，柔肝润络；,桃仁、丹皮、紫葳、芍药、桂枝、鼠,妇、庶虫、蜣螂：活血祛瘀，通络软坚；,葶苈、石苇、瞿麦：通利水道；,柴胡、黄芩、半夏、厚朴、乌扇：疏肝解郁；,大黄、赤硝：通导积滞；,人参、阿胶：补气血之虚；,灶中灰：去癥瘕坚积；,清酒：引行药势。,第五部分：辨证论治,黄疸分证论治,-,阴黄,中医内科黄疸治疗,第52页,临床应用：,热象显著,减桂枝、干姜，加白花蛇舌草、蚤休；,湿浊不著,去石苇、瞿麦、葶苈子,加川楝子；,寒象显著,可去乌扇、紫葳，加附子、干姜；,脾气虚弱,加黄芪、茯苓、白术以健脾益气；,肝血不足,加当归、何首乌、枸杞子以养血柔肝；,兼见衄血,去蛰虫、蜣螂，加茜草、三七去瘀止血。,第五部分：辨证论治,黄疸分证论治,-,阴黄,中医内科黄疸治疗,第53页,临证体会：,本型治疗，关键在于活血化瘀，有出血倾向者，利用破血去瘀要注意出凝血时间，如有出凝血时间延长者，要慎用。,第五部分：辨证论治,黄疸分证论治,-,阴黄,中医内科黄疸治疗,第54页,辨证依据：,主症：面目肌肤发黄，黄色较淡,兼症：气短乏力，头晕心悸，脘腹不舒，纳,呆便溏，或见胁肋疼痛。腹中结块。,或夜间小便如浓茶。,舌象：舌体胖大，苔白腻,脉象：脉濡细,第五部分：辨证论治,黄疸分证论治,-,虚黄,中医内科黄疸治疗,第55页,治法：补气养血，健脾柔肝,方药：小建中汤,桂枝、生姜、大枣：辛甘化阳，健脾；,白芍、甘草：酸甘化阴；,饴糖：缓中健脾。,第五部分：辨证论治,黄疸分证论治,-,虚黄,中医内科黄疸治疗,第56页,临床应用：,气虚显著,黄芪、党参以益气,血虚较甚,当归、地黄以养血；或选取归脾汤,以益气养血,血败源于精不化血,淫羊藿、巴戟天等温补命门,纳呆、腹胀便溏,去饴糖，加山药、陈皮、木香健,脾化湿行气；,胁痛者,郁金、川楝子理气疏肝；,胁肋有结块,加鳖甲、穿山甲软坚散结。,第五部分：辨证论治,黄疸分证论治,-,虚黄,中医内科黄疸治疗,第57页,临证体会：,脾虚黄疸，大多见于各型黄疸后期，标志着整体功效衰退。治疗重在扶正，兼去余邪。预防向鼓胀、昏迷、呕血等变证发展。,第五部分：辨证论治,黄疸分证论治,-,虚黄,中医内科黄疸治疗,第58页,1.对顽固性黄疸治疗,关于顽固性黄疸治疗北京关幼波教授提出三个关键点,治黄必治血，血行黄易却；,治黄需解毒，毒解黄易除；,治黄要治痰，痰化黄易散。,第六部分：经验,黄疸治疗经验,中医内科黄疸治疗,第59页,所以,对,顽固性黄疸，,不论阴黄还是阳黄，都应加强,活血化瘀，推崇赤芍、丹皮。,对,顽固性黄疸，,属阳黄热重以及急黄应加强清热解毒。推崇水牛角、大青叶、青黛以及牛黄、熊胆，,对,顽固性黄疸，,属阳黄湿重以及阴黄应加强化痰。推崇川贝、海浮石、白矾。,第六部分：经验,黄疸治疗经验,中医内科黄疸治疗,第60页,2.对急黄治疗,应遵照四条标准,抓三早（早发觉、早去诱因、早治疗）,重三防（防出血、防高热、防神昏）,促三利（利胆、利尿、利便）,用三法,(,清热解毒、清营凉血、通腑涤毒,),第六部分：经验,黄疸治疗经验,中医内科黄疸治疗,第61页,第七部分：进展,黄疸研究进展,1.,茵陈当代药理研究进展,利胆作用,可松驰胆道扩约肌、加速胆汁排泄。,保肝作用,保护肝细胞膜、预防肝细胞坏死,促进肝细胞再生及改进肝脏微循环,抗病原微生物作用,对金黄色葡萄球菌、对痢疾杆菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、伤寒杆菌、脑膜炎双球菌等有不一样程度抑制作用,中医内科黄疸治疗,第62页,黄疸研究进展,第七部分：进展,抗肿瘤作用,直接妨碍肿瘤细胞增殖,心血管系统作用,降压作用、扩血管、,降血脂、抗凝血等作用而用于冠心病,解热镇痛消炎作用,中医内科黄疸治疗,第63页,第九部分：预后调摄,黄疸转归预后,阳黄,治疗得当,疾病痊愈,失治误治,阴黄,急黄,内陷心营,年老体弱,治疗及时,转危为安,正气虚弱,阴黄,阴黄,迁延日久,积聚、鼓胀,虚黄,病情缠绵,中医内科黄疸治疗,第64页,1.,有传染黄疸及时隔离，以免传染他人；,2.,应注射甲肝或乙肝疫苗，以预防甲肝或乙肝；,3.,防止使用对肝脏有损害药品；,4.,要注意问询病史，了解相关疾病，防止相关药品使用；,5.,急黄病人必须做好及时抢救准备；,6.,饮食调理：饮食有节，防止不洁食物，少食油腻肥甘，力戒酗酒。注意食疗，依据中医药理论，选择有益肝胆脾胃食物。,7.,精神调摄：保持精神舒畅，摒弃一切烦恼忧愁，,8.,起居调理：要注意劳逸结合，黄疸早期以及重证病人，应卧床休息;黄疸恢复期，要适当运动，以利于黄疸消退。,第九部分：预后调摄,黄疸预防调摄,中医内科黄疸治疗,第65页,谢谢,中医内科黄疸治疗,第66页,