DRGs支付改革前后结直肠癌手术病例住院费用分析.pdf

江苏卫生事业管理第34卷第10期2023年10月DRGs支付改革前后结直肠癌手术病例住院费用分析王明飞1，李桂凤1，梁杨1，肖晓兰2*（1广西桂林市中西医结合医院质控科，广西桂林541004，2广西医科大学附属肿瘤医院病案信息科，广西南宁530021）摘要 目的：分析DGR支付模式对中医医院结直肠癌手术患者住院费用的影响，为进一步完善DRG改革方案提供有益的参考依据。方法：收集某市三甲中西医结合医院DGR支付改革前后结直肠癌手术病例的住院病案首页数据，统计比较2组病例年龄、性别、住院天数、例均费用等数据的差异。结果：与DRG支付改革前相比，改革后结直肠癌手术病例例均总费用由54017.67元下降到47 077.32元，下降了12.85%，其中西药费下降明显，诊断费和其他类费用也有所下降；改革后结直肠癌手术病例的住院费用结构也发生变化，西药费、其他类费用占比下降，材料费占比上升明显，中医治疗费、手术治疗费、护理费和中药费占比有所上升，差异具有统计学意义。结论：DRG支付方式在中医医院的实践中减少了结直肠癌病例住院部分项目费用支出，从而降低了住院总费用，具有一定的代表性。关键词 DRG；结直肠癌；手术病例；住院费用中图分类号 R197.1文献标志码 A文章编号 1005-7803（2023）10-1400-04Analysis of Hospitalization Costs of Colorectal Cancer Surgery Cases before and afterDRGs Payment ReformWANG Mingfei1，LI Guifeng1，LIANG Yang1，XIAO Xiaolan2*（1Quality Control Department，Guilin Hospital of Chinese Traditional and Western Medicine，Guilin，Guangxi，541004；2Medical Records Information Department，Guangxi Medical University Cancer Hospital&Guangxi CenterInstitute，Nanning，Guangxi，530021）Abstract Objective：To analyze the effect of DGR payment model on hospitalization costs of patients with colorectal cancer undergoing surgery in traditional Chinese medicine hospitals，and provide useful reference basis for further improving DRG reform plan.Methods：The hospital discharge data of colorectal cancer surgery cases in acertain grade A tertiary combined Chinese and Westernmedicine hospital in a certain city before and after DGR payment reform were collected.The differences in age，gender，hospitalizationdays，average cost per case，and other data between the two groups were statistically compared.Results：Compared with before theDRG payment reform，the average total cost per case of colorectal cancer surgery cases decreased from 54，017.67 yuan to 47，077.32yuan，a decrease of 12.85%after the reform.The cost of Western medicine decreased significantly，and the costs for diagnostic and other categories also decreased to some extent.The structure of hospitalization costs of colorectal cancer surgery cases changed after the reform，with the proportion of Western medicine and other categories decreasing，while the proportion of material costs increased significantly，and the proportions of Chinese medicine treatment，surgical treatment，nursing，and Chinese medicine costs increased to someextent.The differences were statistically significant.Conclusion：The DRG payment mode has played a role in reducing the partialproject cost expenditure of colorectal cancer cases in traditional Chinese medicine hospitals，thereby reducing the total hospitalizationcosts，and has certain representativeness.Key words DRG；Colorectal Cancer；Surgical Cases；Hospitalization Costs基金项目：广西中医药管理局自筹经费科研课题（GXZYC20220511）通讯作者：Email：结直肠癌（colorectalcancer）是一类常见的消化道恶性肿瘤，2020年中国癌症统计报告显示：我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中分别位1400居第2和第5位，2020年新发病例55.5万，死亡病例28.6万1，其中，城市远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著2。结直肠癌的治疗有手术、放疗、化疗等，手术治疗是目前结直肠癌最主要的治疗方式之一，高额的医疗费给社会和家庭带来较大的经济压力。2019年6月国家医疗保障局与财政部、国家卫生健康委、国家中医药局四部门联合印发的 关于按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知 发布，30个国家试点城市的部分试点医疗机构开始执行DRGs结算，并逐步完成前期模拟运行。根据通知要求，2021年各试点城市正式启动DRGs实际付费3，2020年12月，广西启动了按DRG付费工作。本文以一家三甲中西医结合医院的结直肠癌手术病例为研究对象，通过分析DRG实施前后的结直肠癌手术患者住院费用变化，为进一步完善DRG改革方案提供有益的参考依据。1资料与方法1.1资料来源与方法研究数据来源于广西某市三甲中西医结合医院住院病案首页数据，提取主要诊断ICD-10编码为C18-C20 且主要手术 ICD-9-CM3 编码为 17.33-17.36、45.73-45.79、48.51-48.52、48.62-48.63、48.69的出院病例，排除信息不全的病例，共得到228份病例，其中DGR支付前（2019年1月1日-2020年6月30日）病例104份，DGR支付后（2022年1月1日-2023年6月30日。因2022年1月起本地区更换分组器，使用国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组方案（1.1版ICD2.0）病例124例，该研究病例全部进入GB2小肠、大肠（含直肠）的大手术ADRG组。1.2方法从病案首页中提取研究对象相关资料，主要包括：病案号、年龄、性别、住院天数、主要诊断、其它诊断、主要手术以及各项住院费用等相关信息。将出院病例的住院费用分为：总费用、护理费、诊断类费用（包括病理、实验室、影像学和临床诊断项目费）、手术治疗费、中医治疗费、西药费、中药费（包括中成药和中草药）、耗材类费用（包括检查用、治疗用、手术用一次性医用材料）、其他类费用（除上述费用以外的其他费用）等9个部分进行比较、分析。1.3统计学处理运用Excel 2016和 SPSS 25.0 软件建立数据库，对提取的数据信息进行处理和统计分析。非正态计量资料采用Mann-Whitney U检验，选择检验水准a=0.05，分析结果用中位数（M）和四分位数（P25，P75）表示，分类资料用频数及百分比表示，P 0.05为差异具有统计学意义。2结果2.1患者一般情况共选取结直肠癌手术病例228例，男性144例，女性84例，年龄21-88岁之间，51-80岁共193例，占84.65%。DRG支付前104例，其中腹腔镜下手术切除 86 例，手术后并发症肠梗阻或吻合口瘘共 6例；DRG支付后124例，其中腹腔镜下手术切除101例，手术后并发症肠梗阻或吻合口瘘共9例。DRG支付前后2组年龄、性别、住院天数差异无统计学意义（见表1）。2.2DGR支付实施前后费用构成情况在住院费用占比中，实施DRG支付前各项费用主要构成为材料费（28.30%）、西药费（21.92%）、诊断类费用（18.94%）、手术治疗费（14.37%），实施DRG支付后主要费用为材料费（32.44%）、诊断类费用（18.87%）、西 药 费（16.60%）、手 术 治 疗 费（15.07%）。实施DRG支付后西药费占比下降明显，其次是其他类费用，诊断类费用略有下降；材料费占比上升明显，其次是中医治疗费，手术治疗费、护理费和中药费占比有所上升（见表2）。分组DRG付费前DRG付费后Z/2P病案数104124年龄M（P25，P75）66（56，72）66（57，72）-0.100-0.920性别男66780.0080.931女3846住院天数M（P25，P75）22.00（19.00，26.75）21.00（18.25，24.75）-1.255-0.209表1DRG支付前后结直肠癌手术患者一般情况王明飞，等.DRGs支付改革前后结直肠癌手术病例住院费用分析第34卷第10期2023年10月1401江苏卫生事业管理第34卷第10期2023年10月2.3DRG支付实施前后例均费用比较DRG支付前结直肠癌手术病例平均住院费用的中位数为51 184.04元，DRG支付实施后下降至44 071.62 元，差异有明显统计学意义（Z=-5.771，P0.001）。通过对比分析DRG支付前后住院费用中的9类费用变化情况发现，除护理费、中药费、材料费外，其他各类费用差异均有统计学意义（见表3）。3讨论3.1DRG支付改革对住院费用的影响本研究发现，DRG支付后结直肠癌手术切除病例的住院费用下降，和国内陈凤磊等4对本地区DRG支付改革前后69 080例住院病例住院费用影响研究结果一样，即DRG付费后患者住院费用下降。本研究发现改革后结直肠癌手术病例次均总费用由 54 017.67 元下降到 47 077.32 元，下降了12.85%，其中西药费下降显著，其他类费用和诊断类费用有所下降；DRG 支付前平均住院日 21.0（18.0，25.5），DRG 支付后平均住院日 21.0（18.0，24.0），DRG支付改革后平均住院日也下降。说明在DRG支付改革背景下，在保证患者医疗质量的同时，为避免医疗机构亏损，医疗机构采取了多种措施，这些措施包括规范诊疗行为、积极提高服务效率，加大对药品和材料的控制力度，缩短患者的住项目总费用护理费诊断类费用手术治疗费中医治疗费西药费中药费材料费其他费用分组DRG付费前DRG付费后DRG付费前DRG付费后DRG付费前DRG付费后DRG付费前DRG付费后DRG付费前DRG付费后DRG付费前DRG付费后DRG付费前DRG付费后DRG付费前DRG付费后DRG付费前DRG付费后M（P25，P75）51 184.04（47 352.70，57 725.46）44 071.62（39 672.08，51 121.68）833.95（719.40，1 031.80）830.10（679.20，1 112.93）9 716.46（8 428.19，11 096.62）8 246.14（7 248.99，9 445.75）7 479.45（6 700.40，8 458.60）6 902.90（6 331.35，7 615.05）853.48（677.00，1 094.65）1 106.00（705.03，1 605.25）10 488.35（9 076.46，13 006.21）6 909.19（5 748.23，8 473.32）878.25（480.70，1 619.02）925.94（494.04，1 537.16）16 560.88（13 235.49，17 476.29）15 489.56（13 181.30，17 812.82）5 160.39（4 022.21，6 675.53）3 778.65（2 970.80，4 986.46）Z-5.711-0.169-5.251-3.900-3.169-8.726-0.403-0.554-5.549P0.0010.8660.0010.0010.0020.0010.6870.5790.001表3DRG支付前后例均费用对比表2DRG支付前后两组结直肠癌住院费用构成情况（元，%）分组DRG支付前DRG支付后分组DRG支付前DRG支付后次均总费用54 017.6747 077.32次均总费用54 017.6747 077.32护理费次均费用960.841073.71西药费次均费用11 838.507 815.29占比1.782.28占比21.9216.60诊断类费用次均费用10231.298885.66中药费次均费用1 177.931 263.06占比18.9418.87占比2.182.68手术治疗费次均费用7762.607093.88材料费次均费用15 284.8515 274.13占比14.3715.07占比28.3032.44中医治疗费次均费用973.481328.08其他类费用次均费用5 788.194 343.51占比1.802.82占比10.729.231402院天数，使医疗费用支出减少，住院费用降低，从而减轻患者和医保经济负担。3.2DRG支付改革对住院费用构成的影响本研究显示，实施DRG支付后西药费、其他费用、诊断类费用占比下降，材料费、中医治疗费、手术治疗费、护理费和中药费占比上升。西药费占比下降与近年来国家相关部门出台实施的一系列政策以及医疗机构采取相关措施有关，这些措施可促进医生合理用药，控制药占比，减少不必要支出。手术费、中医治疗费、护理费等费用占比上升体现了医护人员技术价值，符合DGR制度实施的政策导向。本研究与余擎等5相似，均为外科手术病例，主要费用由材料费、诊断费、手术费、西药费构成，其原因可能与外科手术在一定程度上增加了治疗成本、延长了住院天数有关。新项目新技术开展比如腹腔镜下手术及新材料的应用、术前需完善术后需复查的检验检查、手术中手术后化疗药物辅助用药、特效药物的使用等进一步增加了医疗费用。特别是发生手术后并发症如吻合口瘘、手术切口感染、手术后伤口出血以及肠梗阻等，可导致各种治疗费、药品费用、医疗服务费增加，同时还延长了住院时间。因此，建立规范化结直肠癌临床路径管理、优化诊疗过程、规范诊疗行为、避免过度检查或治疗，在保证医疗质量的同时减轻患者医疗负担至关重要。3.3DRG支付对中医治疗的影响晚期结直肠癌患者多经历手术、化疗、放疗等综合治疗，免疫系统受到极大的损害，中医药治疗能够改善晚期结直肠癌患者的免疫功能6，中医参与肿瘤治疗能减轻放化疗不良反应、提升病人生存状况和生存质量。本研究中，中药费和中医治疗费占比在DRG支付后分别为2.82%和2.68%，表明中医药治疗也是影响结直肠癌患者住院费用的因素之一。因此在DRGs实施的过程中，中医医疗机构、临床医师如何平衡应对降低患者医疗费用、促进中西医协调发展，依然有待探究和改进，期待加快构建中医药治疗优势疾病分组7，积累中医临床治疗的成本数据，相关部门联合中医医院协同制定更具本土化特色的DRGs方案8。疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRG）制度是国际上公认有效的医疗管理工具，对于控制政府预算、促进医疗系统绩效水平、提升医疗质量和效率、加强医院内部管理、加强医疗服务的监管均具有重要作用9。DRG支付方式在中医医院的实践中减少了结直肠癌病例住院部分项目费用支出，从而降低了住院总费用，具有一定的代表性。但本研究未对本省不同地区市级医院、县级医院住院患者费用进行相关分析，且研究样本量小，对于结直肠癌手术患者住院费用的调查还缺乏较为深入的分析，未来有待进一步展开研究。总之，要继续深化医药卫生体制改革，随着 DRGs付费制度改革的实施，既有利于提高医院技术水平和管理水平又能减轻国家和患者的经济负担，同时能促进医院的良性竞争，是实现患者和医院双赢的有效方法 10。参考文献1 Sung H，Ferlay J，Siegel RL，et al.Global cancer statistics2020：GLOBOCAN estimates of incidence and mortalityworldwide for 36 cancers in 185 countries J.CA，2021，71（3）：209-249.2 国家卫生健康委员会医政司，中华医学会肿瘤学分会.中国结直肠癌诊疗规范（2023版）J.协和医学杂志，2023，14（）：706733.3 韩春丽，马凝，任勇朋，等.DRG付费试点城市医保经办规程问卷调查分析 J.中国医疗保险，2020，29（6）：35-38，43.4 陈凤磊，梁冰，钱静，等.DRG付费改革对广西某三甲医院患者住院费用影响研究 J.中国医院，2023，27（1）：53-55.5 余擎，黄伟容.结直肠癌手术患者住院费用及影响因素分析 J.中国病案，2021，22（2）：80-82，104.6 余清清，侯风刚，陈旻.中医辨证结合化疗治疗晚期结直肠癌患者的临床分析 J.辽宁中医杂志，2015，42（10）：1925-1927.7 潘佳佳，王长青，张文良，等.价值医疗视角下中医医院DRG综合运营管理方案探索 J.中国卫生经济，2021，40（6）：77-81.8 胡广宇，刘婕，付婷辉，等.我国按疾病诊断相关分组预付费改革进展及建议 J.中国卫生政策研究，2017，10（9）：32-38.9 Peter Leslie Annear，Soonman Kwon，Luca Lorenzoni，etal.Pathways to DG-based hospital ayment systems inJapan，Korea，and Thailand J.Health Policy，2018，122（7）：707-713.10成卓，罗明薇.DRGs付费实施对某院颈椎椎管狭窄住院费用影响分析 J.中国病案，2022，23（3）：48-50.（收稿日期2023-09-06；修回日期2023-09-10）本文编校张文耀王明飞，等.DRGs支付改革前后结直肠癌手术病例住院费用分析第34卷第10期2023年10月1403