从多导睡眠检查结果看慢性失眠的处置.pptx

失眠障碍失眠障碍 DSM-A.主诉为总体睡眠不满意，并有下列症状中的1项或更多：p入睡困难p维持睡眠困难（如频繁或长时间觉醒且难以再入睡）p早醒（例如过早觉醒且无法再入睡）。p睡眠不能恢复精力（成人）。p不愿上床睡觉（儿童）。失眠障碍失眠障碍 DSM-B.睡眠主诉伴随明显悲伤，或社会、职业或其他重要功能受损，表现为下列症状中的至少1项：p疲乏或无精力p日间困倦p认知损害（例如注意力、专注力和记忆力）p情绪不稳（例如易激惹、烦躁）p儿童行为问题（多动、冲动、侵略性等）p职业功能受损p人际/社会功能受损p学习能力受损（儿童）p对看护者或家庭功能产生负面影响（儿童）失眠障碍失眠障碍C.每周至少有3个夜晚发生睡眠困难。D.睡眠困难持续至少3个月E.有充足的睡眠机会仍发生睡眠困难。F.失眠不能用其他睡眠障碍更好的解释。G.失眠不能归因于某种物质(如毒品)的生理效应。H.共存的精神障碍和躯体疾病不能充分解释失眠的主诉。失眠的诊断失眠的诊断失眠的病史采集失眠的病史采集l临床症状；l睡眠习惯（患者本人及配偶）；体格检查（躯体、精神、心理）体格检查（躯体、精神、心理）失眠的评估失眠的评估l专业量表评估和主观的自我报告l多导睡眠监测-专业的金标准评估慢性失眠的客观评估慢性失眠的客观评估-ICSD-2主要用于睡眠障碍的评估和鉴别诊断，不作不作为常规检查为常规检查多导睡眠图(polysomnogram，PSG)多次睡眠潜伏期试验（multiple sleep latency test，MSLT）体动记录仪（actigraphy）慢性失眠的慢性失眠的PSGPSG监测监测-ICSD-3了解睡眠参数和睡眠结构。确定失眠类型或原因。l相反的首夜效应：在家庭有显著的条件性睡眠困难。l睡眠EEG功率密度改变：频率升高，见于主客观检查不一致-客观好于主观。l低估实际睡眠时间-主观性失眠、睡眠状态感知错误或矛盾性失眠，生理性过度觉醒相关失眠。慢性失眠的慢性失眠的PSGPSG监测监测-ICSD-3lMSLT通常显示正常日间警觉性：失眠患者潜伏期长，显示过高的警觉性或过度觉醒。未成年和老年失眠患者，潜伏期缩短显示增加瞌睡，提示要考虑其他并发的睡眠障碍如OSA。l主述或家属报告有SDB或PLMS、夜间睡眠行为异常，需要PSG和MSLT监测。l疗效不满意时PSG有助于排除共病睡眠障碍。p观察药物疗效、作用环节和不良反应p提高认知行为治疗效果PSGPSG在失眠病因分析中的应用在失眠病因分析中的应用原发性失眠的原发性失眠的PSGPSG特征特征Baglioni C et al.Sleep Med Rev.2014,18(3):195-21323个研究，个研究，582个患者和个患者和485例对照的例对照的Meta分析分析鉴别鉴别PSG改变是否与改变是否与PI患者失眠主述一致患者失眠主述一致睡眠连续性破坏（睡眠连续性破坏（SE、SOLTST、觉醒、觉醒）睡眠结构改变（睡眠结构改变（SWS、WASO和和REM）REM潜伏期无差别潜伏期无差别主观评估高于主观评估高于PSG监测监测源于觉醒多源于觉醒多符合过度觉醒模型符合过度觉醒模型原发性失眠的原发性失眠的PSGPSG特征特征PI有特殊的睡眠改变，且不同于其它伴随或共病失眠的疾病（MDD、RLS、OSAS、PTSD）；PI患者睡眠功率谱：NREM期脑电活动增强，提示CNS觉醒过度（生理性觉醒过度），临床表现为PI患者心理生理学相关的睡眠知觉错误及睡眠感缺失，即 PI患者的与睡眠相关的认知觉醒过度；治疗上选项：认知行为治疗+药物干预Spiegelhalder K et al.Biol Psychol,2012,91(3):329-33pRLS是一种常见的CNS的功能障碍，发病率占总人群的10-20，女性高于男性。p下肢的不适感，致使其不停的活动下肢以缓解症状。p症状仅发生在休息中，通常发生在卧床和坐位时，在傍晚和夜间恶化。p常由于肢体的不适及为了缓解腿的不适而不停的随意运动，而引起睡眠障碍，导致入睡困难入睡困难型型失眠；失眠；入睡困难型入睡困难型-不宁腿综合症（不宁腿综合症（RLSRLS)不宁腿综合征不宁腿综合征-失眠病例失眠病例程某，男，67岁。主述：失眠伴白日嗜睡3年，加重半年。表现为失眠、白日困乏，眼皮发沉，总想睡觉，浑身乏力，独自静坐或与人交谈5-6分钟即可入睡。多梦，反应迟钝，记忆力减退，发呆，注意力不集中。追述：时常出现双下肢难以名状的和难以忍受的不适感，安静、夜间和睡前加重且范围扩大，5年前诊断为高血压，最高180/100mmHg，控制不理想。长期失眠，日间头痛、头昏，焦虑、急躁、抑郁，心慌、气短、阳痿。查体：神情倦怠，理解力、判断力、记忆力等减退。血压150/100mmHg。ESS评分19分。汉密尔顿焦虑量表：23分诊断：不宁腿综合征，继发失眠，焦虑状态，高血压治疗：盐酸普拉克索0.125mg/晚，思诺思5mg/晚结果：当夜下肢不适明显减轻，睡眠觉醒次数少，次日瞌睡明显减轻。改为0.25mg/晚，5天后睡眠正常，下肢不适感消失，血压正常并停用高血压药物。精神情绪好。p为不随意的重复的部分的下肢或上肢的运动，大姆指背屈、其它四指展开，伴随踝、膝关节和大腿屈曲，每次持续0.55秒，间隔590秒，一般2040秒的周期间隔。其发病率随年龄而增长。p周期性肢动指数（肢动次数/h）5。p主要发生在NREM的1、2期，影响入睡，随着睡眠的加深运动减少。入睡困难和入睡困难和/或维持型或维持型-周期性肢动周期性肢动周期性肢动致觉醒或微觉醒周期性肢动致觉醒或微觉醒患者席某，男，58岁。主述失眠5年入睡困难，睡眠浅，觉醒次数多，多梦，晨起不解乏。睡眠中无打鼾，晨起无口干及日间无明显困倦。血压正常。影响工作，身体疲乏无力情绪正常甲状腺等检查正常治疗经过：服用思诺思、艾司唑仑等效果不佳 睡眠维持困难型睡眠维持困难型-OSASOSASCPAPCPAP治疗后治疗后PSGPSG趋势图趋势图OSAOSA患者失眠症状发生率高患者失眠症状发生率高一般人群OSAS患者失眠的患病率在40-60%共病时各自症状加重，二者互相影响，加重对方病情严重性和各自的治疗效果。失眠和OSA共病可能降低PAP的依从性常见类型为睡眠维持困难，因为呼吸时间导致频繁觉醒即睡眠片段化和早醒，PAP可能改善这种失眠。入睡困难型可能因为面罩不适或气流影响导致入睡更加困难，进而对PAP治疗不利或依从性差。Krakow B et al.Chest.2001;120:1923-9Wickwire EM et al.Sleep Med 2010;11:772-6Weaver T.Proc Am Thorac Soc.2008;5:173-8DSM-5DSM-5关于抑郁障碍的诊断标准关于抑郁障碍的诊断标准至少两周内，同时出现下列症状的五项（或五项以上），且呈现原先功能的改变；至少具备以下至少两周内，同时出现下列症状的五项（或五项以上），且呈现原先功能的改变；至少具备以下两项症状之一（两项症状之一（1 1）抑郁情绪）抑郁情绪 或（或（2 2）兴趣或愉快丧失）兴趣或愉快丧失 1.1.一天中绝大部分时间或完全处于抑郁的心境状态，无论是患者主观叙述一天中绝大部分时间或完全处于抑郁的心境状态，无论是患者主观叙述(如感到悲伤、空虚、无望如感到悲伤、空虚、无望)还是他人观察发现还是他人观察发现(如看上如看上去流泪去流泪)。（注：如为儿童或青少年，可表现为易激惹的情绪。）（注：如为儿童或青少年，可表现为易激惹的情绪。）2.2.一天中绝大部分时间或者全天，对所有或者几乎所有活动的兴趣或乐趣明显降低一天中绝大部分时间或者全天，对所有或者几乎所有活动的兴趣或乐趣明显降低(无论是患者主观叙述还是他人观察发现无论是患者主观叙述还是他人观察发现)。3.3.在没有节食的情况下，体重明显降低或者明显增加在没有节食的情况下，体重明显降低或者明显增加(如在一个月时间内体重变化超过如在一个月时间内体重变化超过5%)5%)，几乎每天的食量都会减少或增加。，几乎每天的食量都会减少或增加。（注：如为儿童，未达到正常身体发育的预期体重，也应作为考虑范围。（注：如为儿童，未达到正常身体发育的预期体重，也应作为考虑范围。）4.4.几乎每天都会失眠或者睡眠过度。几乎每天都会失眠或者睡眠过度。5.5.几乎每天都有精神运动性激越或者迟滞几乎每天都有精神运动性激越或者迟滞(他人观察所见，不仅仅是主观叙述不安或者变得迟钝的感觉他人观察所见，不仅仅是主观叙述不安或者变得迟钝的感觉)。6.6.几乎每天都容易疲劳或精力丧失。几乎每天都容易疲劳或精力丧失。7.7.几乎每天都有无价值感或过度或不恰当的罪恶感几乎每天都有无价值感或过度或不恰当的罪恶感(可能是妄想，不仅仅是由于生病而带来的自我谴责和罪恶感可能是妄想，不仅仅是由于生病而带来的自我谴责和罪恶感)。8.8.几乎每天都会有思考或者集中注意力的能力降低或者优柔寡断几乎每天都会有思考或者集中注意力的能力降低或者优柔寡断(无论是主观叙述还是他人观察所见无论是主观叙述还是他人观察所见)。9.9.反复地想到死亡反复地想到死亡(不仅仅是对于对死亡的恐惧不仅仅是对于对死亡的恐惧)，反复地有自杀的观念而没有切实的计划，有自杀的企图或者有实施自杀的切，反复地有自杀的观念而没有切实的计划，有自杀的企图或者有实施自杀的切实计划。实计划。女，女，2626岁，失眠伴岁，失眠伴持续性头昏、持续性头昏、心烦心烦3 3月月追问病史：除病初失眠外，伴心急、情绪低落、悲观，疲乏无力，兴趣减少，早晨情绪更差。曾有一过性消极悲观念头，但无行动。服药后仍高兴不起来。二次精神评估：汉密尔顿抑郁量表24分，焦虑23分诊断：产后抑郁状态共病慢性失眠84.7%84.7%抑郁症患者伴有失眠症状抑郁症患者伴有失眠症状夜间觉醒是最常夜间觉醒是最常见的失眠类型见的失眠类型27.1%的失眠患的失眠患者存在所有者存在所有3种种类型的失眠类型的失眠SunderajanP,etal.CNSspectrums.2010;15(6):394-404癫痫与失眠癫痫与失眠NREM睡眠期间癫痫反复发作导致频繁的觉醒活动致睡眠破裂。许多非抽搐类型的癫痫与睡眠密切相关，包括良性中央颞叶癫痫、伴有情感症状的良性限局性癫痫、夜间额叶癫痫（NFLE）。长期出现睡眠剥夺、日间嗜睡，反之更促使癫痫发作 Parrino A et al.Clin.Neurophysiol.2000:3946癫痫发作导致觉醒或微觉醒及皮层下激活癫痫发作导致觉醒或微觉醒及皮层下激活前者额叶尖慢波伴随双下肢短暂运动；后者仅异常放电而无动作前者额叶尖慢波伴随双下肢短暂运动；后者仅异常放电而无动作De Paolis F et al.Sleep Med.2013,14(7):597-604小结小结失眠障碍是常见的临床现象失眠障碍是常见的临床现象应该进行详细的睡眠评估应该进行详细的睡眠评估多导睡眠检查和多次小睡试验有时是多导睡眠检查和多次小睡试验有时是必要的必要的谢谢！谢谢！