急、慢性心包炎专家讲座.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第十章 急、慢性心包炎,张掖市人民医院心内科,王冬梅,急、慢性心包炎,第1页,目标要求,一、熟悉本病病因，了解其发病机理。,二、掌握本病临床表现、诊疗、判别诊疗及治疗。,急、慢性心包炎,第2页,部分专业英语单词,pericarditis:心包炎,visceral pericardium:脏层心包,parietal pericardium:壁层心包,急、慢性心包炎,第3页,一、概述,急、慢性心包炎,第4页,心包疾病,1、正常心包内液体约15-30ml。如大于50ml，则称心包积液。X线在250ml以上才有改变，而超声心动图在50ml时即可发觉。,2、,心包积液量分类,：少许（1000ml）,、,决定填塞原因有三,：(1)积液速度；(2)心包顺应性，以前有过病变和增厚心包不轻易伸展；(3)血容量，在其它条件相同情况下，如心包填塞伴发低血容量其心输量降低尤其显著。,急、慢性心包炎,第5页,心包积液和心包填塞,心包积液：心包是由壁层和脏层所组成纤维浆膜囊。正常含浆液量50ml，心包积液可见无回声暗带分布，炎症纤维素渗出时可见条带状回声粘附沉积心包壁上。,少许：100ml，暗区仅在后壁10mm；,中量：100-500ml，右室前方暗区500ml，右室前方暗区10mm，后方10-20mm，20mm则提醒积液量在1000ml左右。,心包填塞：心包积液量进行性增多，心包压力增高引发跨房室瓣血流及等容松弛时间呼吸性改变异常，心脏舒张受限充盈障碍，心排血量降低，肝、肺及腔静脉淤血，右房、室壁内陷等表现一组综合征。,急、慢性心包炎,第6页,心包疾病常见病因,心包炎,心包积血,心包积气,乳糜心包,心包肿瘤,先天性心包异常,急性心包炎,慢性心包炎,结核性心包炎,为最常见心包炎之首位,化脓性心包炎,化脓菌引发,急性非特异性心包炎,病因未明,风湿性心包炎,常是风湿性心肌炎和全心炎一部分,真菌性心包炎,病原菌有组织浆菌、放射线菌、曲霉菌、念珠菌及囊球菌,急性心肌梗塞后心包炎,急性心梗后24天发生,尿毒症性心包炎,急性或慢性肾功效衰竭或接收透析治疗肾脏病人均可发生,痛风性心包炎,仅见于少数痛风病人,心脏损伤后心包炎,包含心脏创伤、损伤、手术后出现以心包炎为表现,放射线照射后心包炎,放射治疗后出现,粘液水肿性心包炎,成年人甲减所致粘液性水肿，可伴发心包炎,红斑狼疮性心包炎,约13临床上发生急性心包炎,硬皮症性心包炎,临床上较少见,类风湿性心包炎,有严重类风湿活动，类风湿结节、血管炎、肺炎及胸膜炎,肿瘤性心包炎,原发性较少，继发性肿瘤、转移性癌肿所致较多见,胆固醇性心包炎,阿米巴性心包炎,急、慢性心包炎,第7页,二、急性心包炎,急、慢性心包炎,第8页,症状、体症、特检,1.有心前区疼痛、呼吸困难、心动过速及不明原因体循环静脉瘀血等症状。,.可闻及心包摩擦音。,.心浊音界向两侧扩大且随体位而改变；心尖搏动微弱，位于心浊音界以内或不能扪及；心音低而遥远。,4.Ewart征；Rotch征。,5.颈静脉怒张、Kussmaul征、肝脏肿大、肝颈回流试验阳性、下肢水肿、腹水等。,.奇脉、动脉收缩压下降、脉压减小、甚至休克。,7.心电图急性期普遍ST段呈弓背向下抬高，1-倍数日后ST回到基线，其后出现T波低平倒置，及QRS低电压和电交替。,8.X线何见心脏向两侧增大呈烧瓶形，搏动减弱或消失；肺野清楚，肺血少。,9.超声心动图可见心包腔内有液性暗区。,10.心包穿刺证实有心包积液存在，并可检验心包积液性质明确病因。,急、慢性心包炎,第9页,临床表现,一、纤维蛋白性心包炎,1.症状 心前区疼痛为主要症状，疼痛性质尖锐，与呼吸相关，常因咳嗽、深呼吸或变换体位而改变；位于心前区，可放射到颈部、左肩等。,2.体征 心包摩擦音为其经典体征。呈抓刮样粗糙音，可盖过心音，以胸骨左缘3、4肋间最显著，坐位时身体前顷、深呼吸或将听诊器加压更轻易听到。,二、渗出性心包炎,1.症状 呼吸困难是其主要症状。,2.体征,三、心脏压塞,1.颈静脉努张；,2.动脉压下降；,3.奇脉；,急、慢性心包炎,第10页,试验室检验,1.X线,2.心电图,3.超声心动图,4.心包穿刺,5.心包活检,MI,急、慢性心包炎,第11页,彩超,急、慢性心包炎,第12页,MI,急、慢性心包炎,第13页,MI,急、慢性心包炎,第14页,三、慢性心包炎,急、慢性心包炎,第15页,3、慢性缩窄性心包炎,概 述,是因为心包慢性炎症所造成心包增厚、粘连甚至钙化，使心脏舒张、收缩受限，心功效减退，引发全身血液循环障碍疾病。,急、慢性心包炎,第16页,慢性缩窄性心包炎,病 因,病因及病理：慢性缩窄性心包炎多数由结核性心包炎所致。急性化脓性心包炎迁延不愈而成者约占10%，其它亦可由风湿、创伤、纵隔放疗等引发，占极少数。,病理改变发生在心包壁层和脏层，随病变发展，心包之间粘连，增厚，甚至钙化。普遍增厚心包束缚心脏。在腔静脉入口处可形成狭窄环，造成严重梗阻，在房室沟形成重度缩窄，使患者产生类似房室瓣狭窄症状和体征。,因为心脏活动受限，心肌早期发生废用性萎缩，晚期可发生心肌纤维化。因为心脏舒张显著受限，充盈量降低，心肌收缩力减弱，心室舒张压升高，静脉回流受限，静脉压升高，全身各脏器淤血，出现颈静脉怒张、肝大、腹水、胸水等征象。,急、慢性心包炎,第17页,慢性缩窄性心包炎,临床表现,患者多为幼儿或青少年。起病多有发冷、发烧、多汗、周身倦怠、食欲减退及贫血等全身感染征象，可有不一样程度心慌、气短、咳嗽、不能平卧及胸骨后疼痛不适。,临床表现：结核性心包炎可在急性期后36个月出现症状。常见有疲乏、气短、尿少、腹胀、食欲减退、腹水、肝大乃致全身水肿者，呼吸困难加重。,体格检验，早期心前区可听到心包摩擦音，随心包内渗液增加，心界扩大，心尖搏动消失，心音遥远，脉压变窄，心率加紧，颈静脉怒张，肝大等。,急、慢性心包炎,第18页,慢性缩窄性心包炎,诊 断,体格检验：缩窄较重者，多呈慢性病容，颈部浅静脉怒张，心尖搏动减弱或消失，心率快，心音弱，脉搏细而有奇脉。腹部膨隆，呈蛙腹状，肝脏肿大，肝颈征阳性。血压处于低水平，脉压差变窄。中心静脉压升高可达20cmH2O以上。,辅助检验：X线：心影正常或轻度扩大，左右心缘变直，上腔静脉影增宽，心脏搏动减弱，可有心包钙化或胸腔积液征。心电图：各导联QRS波群低电压，T波低平或倒置。部分病人可见心房纤颤。超声心动图：可见心包增厚、粘连、积液和钙化、心房扩大，心室缩小，心功效减退。右心导管检验：心排血量低于正常。心腔各部位压力普遍升高，肺毛细压亦升高，右室舒张压升高显著，舒张早期低垂，晚期升高。,判别诊疗：慢性缩窄性心包炎依据病史、症状和体格检验多不难诊疗，但常需注意与心肌病、肝硬化、瓣膜病所致心衰等判别。,急、慢性心包炎,第19页,慢性缩窄性心包炎,治疗,外科治疗：慢性缩窄性心包炎一旦确定诊疗，应尽早手术治疗。术前应依据病人情况作好准备工作。如限制钠盐、适当应用利尿剂，维持水电解质平衡，加强营养，补充蛋白质、维生素、小量输血或血浆、结核性病人抗痨治疗，以及适量排除胸水腹水等。手术经路常采取纵劈胸骨入路或左前外剖胸切口。心室前方增厚心包上作小切口，靠近心肌时需小心，至心包壁、脏层之间时，可见心脏收缩时心肌向外稍膨出，沿壁、脏二层之间向上下及两侧分离，分离次序为先左室、再右室流出道，右心室本部，最终松解上、下腔静脉。心包切除范围两侧应达膈神经后，上至大动脉根部，下达膈面大部。分离过程中防损伤冠状动脉和心肌。重症患者，手术死亡率较高，在死亡病例中约75%死于急性或亚急性心力衰竭，所以，术后严格根制容量，适当强心支持仍是确保手术成功主要部分。,急、慢性心包炎,第20页,慢性缩窄性心包炎,预防预后,心包积液预后视原发病而定，大多数病例可痊愈，有些病例为结核性或特异性可发展为缩窄性心包炎，需行心包剥离术。,急、慢性心包炎,第21页,诊疗和判别诊疗,依据症状、体征、心电图、超声心动图等来诊疗，应作出病因诊疗。,胸痛猛烈且有心电图ST段抬高时应与急性心肌梗塞判别；呼吸困难且心界扩大（心包积液发生时）应与充血性心力衰竭判别。,急、慢性心包炎,第22页,主要病因类型,一、急性非特异性心包炎,病因不明，以男性多见。发病前常有上呼吸道感染史。临床特征为猛烈胸痛，发烧，有心包摩擦音。本病能够自行痊愈，但可复发，无特异性治疗，以对症治疗为主。,二、结核性心包炎,由纵隔、肺或胸膜结核病变直接蔓延过来，也可由淋巴管传输到心包。临床表现除结核全身表现外，可有心包炎及心脏受压症状。长久发烧、乏力、体重减轻及心包积液体征，但心前区疼痛和心包摩擦音少见。心包积液为中等到大量。,三、肿瘤性心包炎,心包原发肿瘤主要是间皮瘤，较少见。转移性肿瘤多见，常源于支气管或乳腺恶性肿瘤，其次为淋巴瘤和白血病。临床表现除原发病外，可有心包摩擦音、心包积液等，积液多为血性，通常无显著胸痛。,急、慢性心包炎,第23页,主要病因类型,四、心脏损伤后综合症,如心脏手术、心肌梗死后所出现综合症。临床表现相同，包含发烧、心前区疼痛、干咳、肌肉关节痛及白细胞升高和血沉加速等。心包炎能够是渗出性，也能够是纤维蛋白性。症状普通在心脏损伤后2周至数月出现，可复发。本病为自限性疾病，治疗普通只需休息和对症治疗。,五、化脓性心包炎,由胸内感染直接蔓延、膈下或肝脓肿破裂或心包穿透性损伤感染而来。早期为纤维蛋白性，后期可为脓性。临床上有发烧等表现，并有呼吸困难等。心包穿刺是治疗主要伎俩。,急、慢性心包炎,第24页,入院目标,1.病因治疗。,2.对症治疗。,3.解除除心包压塞。,4.预防粘连缩窄。,5.,手术治疗。,急、慢性心包炎,第25页,入院标准检验项目及完成时间,1.血常规、尿常规、血离子、肾功效、血沉，须1日内完成。,2.心电图、X线片、超声心动图，须在2日内完成。,3.,静脉压、心包穿刺及抽取到心包积液常规化给、脱落细胞检验，须,5,日内完成。,急、慢性心包炎,第26页,诊疗依据,1.听到心包摩擦音，心包炎诊疗即可确立；,2.胸痛、呼吸困难、心动过速、心脏扩大、体循环瘀血、吸气时颈静脉怒张和奇脉；,3.心电图表现低电压、波改变或电交替现象；,4.心脏超声显示心包腔内含液性暗区；,5.胸部线透视示心脏外形呈烧瓶样，其底部随体位改变。,急、慢性心包炎,第27页,治疗标准,1.病因治疗。,2.对症治疗。,3.解除除心包压塞。,4.预防粘连缩窄。,5.,手术治疗。,急、慢性心包炎,第28页,治疗计划,1.,针对病因采取有效办法。,.对症。可酌情给予退热、镇静、止痛。,3.,心包穿刺放液或切开引流是解除心包压塞有效办法。,缩窄性心包炎宜早期施行心包节除术。,急、慢性心包炎,第29页,针对病因采取有效办法,（1）结核性者给予链霉素、雷米封、利福平等，3-5日后加用强地松。,（2）化脓性者据可能引发感染细菌选取有效抗生素。,（3）病毒性者可给抗病毒药，必要时加用肾上腺皮质激素。,（4）风湿性者给予抗风湿药如肾上腺皮质激素及青霉素。,（5）肿瘤性者可依据其性质采取对应化疗及放疗。,（,6,）尿毒症所致者可行透析治疗。,急、慢性心包炎,第30页,住院日数,21-30,日。,急、慢性心包炎,第31页,疗效判定,1.治愈标准,（1）进行了充分有效病因治疗，原发病症状已全部消失。,（2）心包腔内炎性渗出物完全吸收，没有发生心包缩窄征象。,2.好转标准,（1）进行了充分有效病因治疗，原发病症状已全部消失。,（2）心包压塞已显著减轻。,（3）心包有趋向于缩窄征象。,3.未愈标准,（1）病因治疗无效。,（2）心包渗液量未见降低。,（,3,）心包压塞更趋严重或死亡。,急、慢性心包炎,第32页,出院标准,1.符合治愈标准者。,2.符合好转标准者，治疗闻方案确定后可转专科医院或基层医院治疗。病情稳定者可专笠门诊复查治疗。出院指导1.治愈者可休息1-2个月。,2.结核性者需继续抗结核治疗1-1.5年，并定时复查。,3.,风湿性者应预防链求感染及复发。,急、慢性心包炎,第33页,