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血液透析中的急性并发症及防治
血液透析中的急性并发症及防治
概念：指透析过程中较快发生的、严重时可直接威胁患者生命的并发症。
一、失衡综合征：透析过程中或结束后神经精神异常为主的症候群。
1、 原因：透析治疗将血液中代谢产物迅速清除，但脑组织、脑脊液中尿素及其他物质受血脑屏障限制，浓度下降较慢，由此形成血浆及脑脊液间渗透浓度差，造成水分快速进入脑组织使颅压升高。
2、 临床表现：轻者主要为头昏、头痛、恶心、呕吐，重者可有肌肉阵挛、意识障碍，甚至死亡。
3、 防治：
  1）首次透析时间短于3小时，BUN下降30%为宜；
  2）提高透析液钠离子浓度至140-142mmol/L，必要时可升至145mmol/L；
  3）50%葡萄糖40-60ml，或20%甘露醇100-250ml快速静滴；
  4）对症处理。
二、 心血管并发症：发生率、死亡率高，处理困难
1、低血压：常见，发生率30%左右；
1） 常见原因：
①有效血容量减少：超滤过多过快、透析液钠浓度偏低、贫血、低蛋白血症；
②血管舒缩功能减弱：降压药的使用、醋酸盐透析、血管硬化、透析液温度过高；
③心脏功能减退：心衰、心率失常、尿毒症性植物神经病变、冠心病、心肌病、β-受体阻滞剂的使用、心肌淀粉样变。
2）不常见的原因：
a、心包填塞：如心包炎；
b、心肌梗塞；
c、出血；
d、败血症；
e、过敏、溶血；
f、空气栓塞。
3） 防治：
a、适当的超滤：每次超滤<4-5%的体重，且不要低于干体重，要求病人体重增加<1KG/日，使用容量超滤控制透析；
b、透析液钠水平不应低于血钠水平，必要时使用可调钠透析；
c、有低血压倾向者透析前不用降压药物，透析后再使用；
d、治疗则可使用血浆、人血红蛋白，补充等渗或高渗液体；
e、必要时用升压药及缩血管药；
f、低温透析。
2、心力衰竭:透析过程中发生心衰少见
(1) 原因： a、高血压
b、心脏扩大、心肌肥厚
c、重度贫血
d、急性心梗
(2) 防治: a、高血容量:单纯超滤 1.2-2.0L/小时，
          b、非容量负荷过重者：中止透析
3、        心包炎：这里指透析中突然发生，而非一般尿毒症性心包炎，严重者可出现心包填塞而致死
（1）、原因：原发病+肝素化
（2）、治疗：a、终止血透
            b、心包穿刺
            c、转腹膜透析
4、高血压：这里指透析中发生的血压升高，而非尿毒症病人原有的高血压。
（1）原因：
a、  透析液钠浓度较高；
b、  失衡综合征颅内压升高；
c、  EPO使用贫血纠正后；
d、  精神紧张、焦虑；
e、  水处理故障而致硬水综合症；
f、  超滤后引起肾素水平升高；
（2）、防治：
a、患者限钠摄入；
b、透析液钠浓度控制在接近血钠水平，一般不高于140mmol/L；
c、调整超滤，必要时可行单纯超滤
d、药物治疗：同一般高血压治疗
5、脑出血
（1） 原因：
a、长期高血压、血管硬化
b、血压控制不好
（2）防治：
a、积极有效地控制透析间期的高血压；
b、调整超滤量及减少肝素使用，特别是透析结束后血压反而升高者；
6、严重心律失常：多为传导阻滞，严重者可有心跳骤停
（1）、原因：高钾血症、心梗等
（2）、防治：
a、纠正酸中毒：补5%碳酸氢钠溶液
b、补充钙剂拮抗：10%葡萄糖酸钙静注
7、心搏骤停
（1）原因：
a、高钾血症
b、心包填塞
c、严重低血压无法纠正
d、心力衰竭、急性肺水肿、心肌梗塞
e、 脑出血、脑疝
f、 空气栓塞
（2）、防治：
a、加强观察，原有心脏扩大、高钾血症等的高危透析病人特别注意；
b、发生时立即终止透析，并按心肺复苏术给予救治；
三、透析器首次使用综合征：血透时因使用新的透析器而发生的一组症候群
1、原因：
a、 第I型：过敏反应型-对环氧乙烷过敏
b、 第II型：非特异型-原因不明
2、临床表现：
a、第I型：透析后数分钟-30分钟内发生，呼吸困难、濒死感，甚至心跳骤停，轻者为皮肤皮疹、瘙痒、流涕、流泪、腹痛、腹泻；
b、第II型：透析后数分钟--1小时内发生，胸痛、伴或不伴有背痛，多不严重；
（3）、防治：
a、新透析器使用前用生理盐水充分冲洗，有病史者改用γ射线消毒透析器；
b、发生后轻者可用皮质激素静注及使用抗组胺药，严重者要同时立即终止透析；
c、第II型者多可自行缓解；
四、急性溶血：较少见
（1）、原因：a、透析机故障导致透析液温度过高或透析液渗透压过低
            b、水处理机故障致透析用水中氯胺过高
            c、输入不相容血型或抗体的血液
            d、透析膜破裂
(2) 、临床表现：呼吸困难，背痛，粉色血浆或静脉回路呈红葡萄酒色，红细胞压积明显下降
（3）、防治：a、停止透析，透析管路及透析器中的血液不宜回输
            b、去除病因
            c、静注皮质激素
            d、补生理盐水，输洗涤红细胞
            e、必要时行血浆置换治疗
五、出血
（1）、a、原发病：多发性骨髓病，S.L.E，高血压
      b、肝素化
（2）、临床表现：消化道、皮肤黏膜、心包、颅内等出血
（3）、防治：a、原发病的治疗
            b、中和肝素：鱼精蛋白静注，按1：2给药
            c、使用低分子肝素或无肝素透析                 
六、空气栓塞
（1）、原因：a、多为透析机空气检测故障，且在泵前输注液体或输血，而液体或血液已输注完毕时
            b、透析结束时回血不慎
（2）、临床表现：a、有上述原因存在
                b、轻者无特殊意义
                c、重者呛咳、气促、胸闷、紫绀、心脏骤停        -------体静脉系统
                   也可有脑梗塞的表现
-----脑静脉系统
（3）、防治：a、加强临床观察，谨慎操作，确保设备处于良好的工作状态；
            b、发生后立即阻断静脉回流，吸纯氧，患者取左侧卧位，且头低脚高，严重者可行心房穿刺抽气；
七、发热
（1）、原因：a、感染性：系由透析器具/透析液被病原体污染引起；
            b、非感染性：较常见，多为残余消毒液（福尔马林）或变性蛋白残留等引起，少数有透析温度过高，输血反应，超滤过多；
（2）、临床表现：
感染性：畏寒、发热症状重，持续时间长，一般发生于透析后1小时以上；
非感染性：一般出现于透析开始后1小时内，经处理后缓解较快；
（3）、防治：a、复用透析器及管路严格消毒，按程序进行，使用前冲洗充分；
            b、严格无菌技术，恰当设定透析液温度；
            c、发生后要先明确原因，若为非感染性热源反应，发热后可予皮质激素/抗过敏药物治疗；
d、 确定为感染性发热，则立即停止透析，透析器引出液或排除的血液行细菌培养，并行抗感染治疗；
e、对症处理；
八、肌肉痛性痉挛
（1）、原因：确切原因不明
a、不恰当的超滤过快、过多，透析后低于干体重；
b、低钠透析（透析液钠浓度<135）、低钙透析（透析液钙浓度<3.0）；
c、低血压。
（2）、临床表现：下肢多见，表现为肌肉组织痛性痉挛
（3）、防治：a、及时变换体位
            b、调整超滤率，降低血流率
            c、补充高渗液体（10%NaCl，50%GS）
            d、局部按摩及热敷
九、腹痛
（1）、原因：a、快速或过度超滤后致消化道缺血；
            b、其他疾病存在：胆囊炎/胰腺炎、消化性溃疡等；
(2) 、防治：a、有上述病变者对症治疗
            b、血压下降则予补液、腹部热敷