肛肠科优势病种13.doc

2012年肛肠科中医优势病种诊疗方案

2012年1月

痔（混合痔）
概述
痔是最常见的肛肠疾病，故有“十人九痔”的说法。本病种参照中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠病专业委员会、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会修订的《痔临床诊治指南（草案）》（2006版）进行诊断。并根据我科临床实践不断优化。
1.1. 中西医病名
痔的中西医病名相同，但中医术语中痔的概念有狭义与广义之分，中医肛肠科所治疗的痔是狭义概念的痔疮。现代观点认为痔是人人皆有的正常解剖结构，即肛垫，肛垫为一种类似于生殖系统勃起组织，其作用类似于水龙头的垫圈样物质，能够辅助肛门括约肌达到精细的控便目的，不需要治疗，更不能随意手术切除；在各种致病因素的作用下正常肛垫发生出血、脱出或嵌顿等症状即称为痔病。据此理论，内痔即肛垫的病理性肥大或下移，外痔则为肛门部位的皮肤皱襞发炎、肥大，结缔组织增生或血栓淤滞。
1.2.痔的分类
痔分为内痔、外痔和混合痔。内痔是肛垫（肛管血管垫）的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位；外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类；混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。
1.3.内痔分期
Ⅰ期：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。
Ⅱ期：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。
Ⅲ期：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。
Ⅳ期：可有便血；痔持续脱出或还纳后易脱出。
2.痔的诊断
2.1.临床表现
2.1.1.内痔：主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。
2.1.2.外痔：主要临床表现为肛门部组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。
2.1.3.混合痔：主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状脱出。
2.2检查方法
2.2.1.肛门视诊：检查有无内痔脱出，肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓外痔及皮赘，必要时可行蹲位检查。观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔粘膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。
2.2.2.肛管直肠指诊：是重要的检查方法。I、II度内痔指检时多无异常；对反复脱出的III、IV度内痔，指检有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其它疾病。
2.2.3.肛门直肠镜：可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面粘膜有无出血、水肿、糜烂等。
2.2.4.大便隐血试验：是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段。（非必要检查手段，可疑病例建议该项检查）
2.2.5.全结肠镜检查：以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议行全结肠镜检查。
2.3.痔的鉴别诊断
即使有痔存在，也应该注意与结直肠癌、肛管癌、息肉、直肠粘膜脱垂、肛周脓肿、肛瘘、肛裂、肛乳头肥大、肛门直肠的性传播疾病以及炎性肠病等疾病鉴别。
2.4.痔的中医辩证
2.4.1.湿热下注证：便血色鲜红，量较多。肛内肿物外脱、肿胀、灼热疼痛或有滋水。便干或溏，小便短赤。舌质红，苔黄腻或薄黄，脉浮数。治以清热燥湿。
2.4. 2.风伤肠络证：大便滴血、射血或带血，血色鲜红，大便干结，肛门瘙痒，口干咽燥。舌红，苔黄，脉浮数。治以凉血止血。
2.4.3.气滞血瘀证：肿物脱出肛外、水肿，内有血栓形成，或有嵌顿，表面紫暗、糜烂、渗液，疼痛剧烈，触痛明显，肛管紧缩。大便秘结，小便不利。舌质紫或有瘀斑，脉弦或涩。治以活血消肿。
2.4.4.脾虚气陷证：肿物脱出肛外，不易复位，肛门坠胀，排便乏力，便血色淡。面色少华，头晕神疲，食少乏力，少气懒言。舌淡胖，苔薄白，脉细弱。治以益气升提。
3.治疗
治疗原则：无症状的痔无需治疗。治疗的目的重在消除、减轻痔的症状。解除痔的症状较改变痔体的大小更有意义，应视为治疗效果的标准。医生应根据患者情况、本人经验和医疗条件采用合理的非手术或手术治疗。
3.1.一般治疗
改善饮食、保持大便通畅、减少排便时间、注意肛门周围的清洁和坐浴等对各类痔的治疗都是有效的。
3.2.药物治疗
对于I、II度内痔、年老体弱，或内痔兼有其他严重慢性疾病，不宜手术治疗者，首选药物治疗。药物治疗由门诊医师执行，通过药物治疗以消炎止痛，缩小痔核，消除或改善痔病的症状。
3.2.1.内治法
3.2.1.1.成药治疗，常用药物一般分为三类：①改善排便的药物，便秘者给予缓泻剂，常用药物麻仁润肠丸，腹泻者给予止泻剂，常用药物平溃散；②静脉增强剂，常用的药物有痔炎消片；③抗炎镇痛药，以门诊应用为主，亦用于痔术后的辅助治疗。
3.2.2.中医辩证论治
①湿热下注证：清热利湿、凉血止血，方剂槐角丸合三仁汤加减。处方：槐角20g，炒枳壳15g，防风10g，薏苡仁30g，滑石20g，通草10g，竹叶10g，栀子15g，黄芩20g，地榆炭15g，甘草6g。
加减：大便秘结加生大黄9g；便血加槐花12g，仙鹤草15g；腹胀甚加元胡、川楝子。
常用中成药：便血者，地榆槐角丸（9gx10丸），每次服1丸，一日两次。
②风伤肠络证：清热祛风、凉血止血，方剂凉血地黄汤加减。处方：鲜生地15g，玄参12g，炒枳壳9g，当归12g，荆芥炭15g，丹皮12g，火麻仁15g，郁李仁15g，生大黄3g（后下）。
加减：射血者加防风炭15g，侧柏叶10g；大便难解加生大黄至6g；口渴者加芦根10g，天花粉10g。腹胀者加莱菔子15g，香附10g，郁金10g。
常用中成药:便血者，地榆槐角丸（9gx10丸），每次服1丸，一日两次。
③气滞血瘀证：行气、活血、消肿。方剂血府逐瘀汤加减。处方：生地黄10g，桃仁15g，红花6g，赤芍10g，乳香10g，没药8g，当归梢12g，白芷12g，牛膝10g，苍术10g，甘草10g。
加减：便血者加地榆15g，侧柏叶10g，荆芥炭15g。
④脾虚气陷证：补中益气、升阳举陷，方剂补中益气汤加减。 方剂补中益气汤加减，处方：潞党参15g，黄芪15g，炒白术12g，升麻10g，柴胡6g，淮山药15g，白芍12g，当归12g，熟地12g，黄精15g，甘草6g。
常用中成药：补中益气丸（9gx10丸），每次服1丸-2丸，一日两次。人参归脾丸（9gx10丸），每次服1丸-2丸，一日2-3次。
内治法主要是从改善排便、静脉状况来治疗痔，对于急性期发作时间较短、症状较轻的痔的治疗效果较好。但不应作为长期和预防性使用。以门诊应用为主。
3.2.2.外治
3.2.2.1.熏洗法 肛肠科熏洗药（苦参、川椒、荆芥、大黄、黄柏、五倍子、冰片），1/日，先熏后洗。
3.2.2.2.外敷法 黄连膏或马应龙膏，2次/日，外涂，可以减轻疼痛，减少术后创口分泌物对正常肛周皮肤的刺激。
3.2.2.3.塞药法 太宁栓，2次/日，纳肛；或马应龙栓，2次/日，九华栓1枚纳肛。
外治法是保守疗法治疗痔的最简便、最有效的方法。与内治法联合应用，对大多数急性期发作的痔均可有效缓解，但不能根治。亦为痔术后重要的辅助治疗手段。
3.2.3.手术疗法
适应症：III、IV度内痔，或II度内痔伴出血严重者；急性嵌顿性痔、绞窄性痔、混合痔以及症状和体征显著的外痔；非手术治疗无效且无手术禁忌证者。
①混合痔外剥内扎创面开放术（Milligan-Morgan）。此术式是最经典的术式，疗效可靠，缺点是痛苦较大，愈合时间较长。术中应注意合理保留皮桥。
②混合痔内扎外剥保留齿线，Milligan-Morgan手术的改进。优点是完整保留齿线，确保良好的术后肛门控便功能，同时缩短愈合时间。
3.3.术后治疗
3.3.1.术后当天返回病房，当患者稍感疼痛时即给予电针白环俞、承山止痛此疗法能有效缓解疼痛，缓解局部括约肌痉挛，预防肛门病术后急性尿潴留。或当患者略感排尿困难时，给予关元、中极、气海穴位按摩，以促进膀胱括约肌收缩，以利小便排出，预防术后尿潴留。
3.3.2.从术后第一天开始给与中药熏洗，坐浴。熏洗药的治则为清热燥湿、消肿止痛。药物组成：苦参、川椒、荆芥、大黄、黄柏、五倍子、芒硝等。术后第一天药液的温度为50℃左右，以坐浴为主。第四天开始熏洗治疗先熏后洗，以熏蒸为主，药液温度为60-70℃，洗仅为局部清洁的作用。
3.3.3.痔术后换药用生肌玉红膏油纱条，以祛腐、生肌、镇痛。
3.4.注意事项
3.4.1.伴有肛门周围急、慢性炎症或腹泻者，治疗应慎重，避免继发感染发生。
3.4.2.妇女妊娠3个月内或临产期7个月以后应慎重治疗。妊娠、产后早期的痔首选保守治疗。
3.4.3.伴有恶性肿瘤、严重肺结核或高血压、肝、肾疾病、糖尿病、高龄或血液病患者应慎重治疗。治疗以非手术治疗为主，应同时对相关疾病治疗，待其病情稳定后酌情选用简单的手术方法治疗。
3.4.4.有并发症者应积极治疗并发症。
3.4.5.术后应积极治疗便秘、腹泻，避免因便秘、腹泻引起切口愈合欠佳或病情复发。
3.4.6.合并严重贫血者，对症纠正贫血及其并发症，手术可单纯局部结扎活跃出血点，尽量减少创面。
3.4.7.疼痛较重者，对症止痛治疗。
3.4.8.发热者，多为痔核合并局部充血水肿、感染糜烂、嵌顿坏死所致，必要时应给予对症降温、或抗感染治疗。
3.4.9.排尿困难者，对症治疗，必要时可给予留置导尿。
3.4.10.局部水肿较重时，应先给予中药熏洗，待水肿缩小，再行手术切除。
3.4.11.急性嵌顿痔是痔的急症。根据患者情况可选择手法复位或手术治疗。早期手术并不增加手术风险及并发症。
4.护理调摄
4.1.饮食护理：便秘病人应注意饮食清淡，多食用粗纤维蔬菜，避免因便秘加重病情。腹泻病人应少食辛辣酒水、肥甘厚腻之品，避免因腹泻加重病情。
4.2.起居护理：起居饮食有度规律、建立良好排便反射。避免久坐负重、临厕久蹲、远离潮湿之所，适当进行体育锻炼是预防减轻症状的有效方法。
4.3.情志护理：避免焦虑不安、保持心情愉快，是避免引发便秘早日康复的关键。
4.4.术后注意观察病情变化，预防术后虚脱出现。随时观察有无创面渗血或肠道内出血，并应及时治疗。
4.5.术后创缘水肿给予局部中药熏洗或微波理疗。
5.疗效评定标准
①治愈：所有症状完全消失，无便血、无脱出、无疼痛。
②好转：大部分临床症状改善，便血症状变化（射血、滴血、手纸染血不等），脱出症状变化（不能还纳，手法还纳，自行还纳）。
③未愈：症状、体征均无变化。
6.疗效评价
我科手术治疗III、IV度混合痔，手术方法包括外剥内扎术、外剥内扎保留齿线术，近期治愈率100%。
7.中医治疗难点分析
中医在预防痔疮发作；保守治疗，缓解痔的症状；痔术后止痛促愈；治疗痔手术并发症等方面具有明显优势。结合本专科的特点我们制定中医治疗痔的主攻方向为：
7.1.中药内服结合外治法治疗I、II度内痔或混合痔症状较轻者，预防阻断必须手术的较重症状的痔的发生。
7.2.痔术后外用膏药止痛促愈的研究。
7.3.痔术后电针止痛的研究。
7.4.痔术后电针治疗，预防尿潴留的研究。
7.5.穴位按摩治疗，预防尿潴留的研究。
7.6.中药熏洗治疗痔术后创缘水肿的研究。
方案优化说明
1.对于重度痔病的治疗仍以手术治疗为主，但对于止血、止痛、控制病情、防止复发等方面，中医药辨证治疗有独到作用。常用方剂有地榆槐角丸、凉血地黄汤、血府逐瘀汤、桃红四物汤、补中益气汤等。药物治疗为门诊治疗手段。
2.环状混合痔分段外剥内扎术是我科2010年开展治疗痔疮的微创术式，该术式操作要求精细，创伤小，不损伤肛门括约肌及肛管上皮，不影响排便功能，术后瘢痕小。经过近几年的临床实践，该术式能有效消除痔病出现及脱出症状，适宜内痔脱出、环形混合痔近期治疗效果满意，远期疗效尚待观察。现为我科广泛使用。

痔中医治疗难点及解决思路和措施

1、中医诊疗情况：
痔，又称痔疮，是常见多发病，故有“十人九痔”之说。痔分为内痔、外痔和混合痔。发生于肛门齿线以上，直肠末端粘膜下的静脉丛扩大、曲张所形成的柔软的静脉团称为内痔；发生于肛管齿线之下，由肛缘皮肤感染、痔外静脉丛破裂、反复感染、结缔组织增生或痔外静脉丛扩大曲张而成的称为外痔。混合痔是内痔通过丰富的静脉丛吻合支与相应部位的外痔静脉丛相互融合形成的隆起团块。
对于痔的治疗，目前，比较被国内外同行认可的的观点是无症状的痔无需治疗。治疗的目的重在消除、减轻痔的症状。解除痔的症状较改变痔体的大小更有意义，应作为治疗效果的标准。中医药治疗痔疮效果如下：
一般性治疗（包括多饮水，多进食膳食纤维，保持大便通畅，防止便秘和腹泻，温热坐浴，保持会阴清洁等）对于无症状痔可防止出现症状，对症状轻微的痔可起到缓解症状的作用，对于严重痔可作为重要的辅助措施，利于病情的缓解与恢复。
中医药治疗对于痔出血和肿痛有较好的缓解作用，但对于痔脱出的疗效较差。
手术疗法疗效确切，不但可以解除症状，而且可以去除痔体。然而，术后有时会出现疼痛、出血、便秘、尿潴留、肛门狭窄等并发症。
2、目前存在的主要问题是：
1）、如何发挥中医药在痔的治疗中的优势，预防痔症状的出现，减少痔疮手术可能。
2）、如何发挥中医药特色避免或减少痔手术后的疼痛、水肿、遗留及狭窄、复发等问题。
3、解决的思路和措施
结合我科具体情况，应在以下几个方面努力：
①预防为主，针对对无症状的痔无需治疗的原则，应大力开展有关痔的健康宣传教育，注意肛门疾病的预防保健，出现症状及时就医，保证有效正确的治疗，消除病情加重的因素，减少手术治疗。
②充分挖掘名老中医经验，加强对痔的辩证论治，细化证型，确定临床效果明显的内服制剂，减少手术的可能，必须手术患者采用中医药预防术后并发症的发生如术后疼痛、外痔创缘水肿、尿潴留等。
③结合以往工作基础，继续开展穴位按摩关元、中极、气海等穴位预防和治疗肛门病术后尿潴留的临床及实验研究，开展电针白环俞、承山止痛技术，以解决肛门病术后镇痛问题，充分发挥中医特色优势。应用电针白环俞、承山止痛技术。可以有效缓解肛门病术后剧烈疼痛，缓解肛门括约肌痉挛，并有效预防术后尿潴留。
④痔的手术方法的改进研究：吸收最新科技成果，结合中医特色优势，从微创和肛垫保护方面入手，改进手术方法，以最大程度减少痛苦和保持肛门功能。继续深入开展内扎外剥保留齿线术的临床研究。引进开展混合痔RPH手术，特别适宜全身状态差以及不能耐受传统手术的老年患者。减少手术对肛管直肠的损伤。
肛裂病（肛裂）

1.中西医病名
肛裂中西医病名相同。 古代中医多将肛裂列为痔门，称为“钩肠痔”、“裂痔”等。《外科大成•下部后》中描述：“钩肠痔：肛门内外有痔，摺缝破烂，便如羊粪，粪后出血，秽臭大痛。”简洁概括了肛裂的临床表现。《医宗金鉴•外科心法要诀》描述肛裂的特点是：“肛门围绕，折纹破裂，便结者火燥也。”
2.诊断
本病种参照《中华人民共和国行业标准·中医病症诊断疗效标准》(中医肛肠科部分)进行诊断。
2.1.临床表现
①疼痛，排便时疼痛明显，便后疼痛可加剧。
②便血，便时滴鲜血或手纸染血。
③便秘。
2.2.查体
肛管皮肤浅表纵裂，创缘整齐、基底新鲜、色红，触痛明显，创面富于弹性，多见于一期肛裂。创缘不规则，增厚，弹性差，溃疡基底紫红色或有脓性分泌物，多见于二期肛裂。
2.3.分类
①一期肛裂（早期肛裂）：肛管皮肤浅表纵裂，创缘整齐、基底新鲜、色红，触痛明显，创面富于弹性。
②二期肛裂（陈旧性肛裂）：创缘不规则，增厚，弹性差，溃疡基底紫红色或有脓性分泌物，伴有肛乳头肥大、哨兵痔、皮下瘘等。
2.4.中医证型
①血热肠燥：大便而三日一行，质干硬，便时滴血或手纸染血，肛门疼痛，腹部胀满，溲黄。裂口色红。舌质偏红，苔黄燥，脉弦数。
②阴虚津亏：大便干燥数日一行，便时疼痛点滴下血， 口干咽燥，五心烦热。裂口深红。舌红，少苔或无苔，脉细数。
③气滞血瘀：肛门刺痛，便时便后尤甚。肛门紧缩，裂口色紫暗。舌质紫暗，脉弦或涩。
3.中医治疗
3.1.内治法
单纯的内治法，仅适用于不愿意手术，而且便秘较重的病人，通过中药口服达到缓解症状，减轻疼痛的目的，促进新鲜肛裂愈合。适合门诊病人，住院病人多病情重，非手术治疗难以奏效。
①血热肠燥证:清热润肠通便, 方药如凉血地黄汤和麻仁丸加减。
②阴虚津亏证:养阴清热润肠。方药润肠汤加减。
③气滞血瘀证:理气活血，润肠通便。方药六磨汤加减（红花、桃仁、赤芍）。
3.2.外治法
仅适用于早期肛裂 可用生肌玉红膏或黄连膏涂于裂口，每天1～2次。每天便后用苦参汤中药坐浴有促进血液循环、保持局部清洁、减少刺激的作用。
4.手术疗法
陈旧性肛裂和非手术疗法治疗无效的早期肛裂可考虑手术治疗，并根据不同情况选择不同的手术方法。
①切开（除）疗法:适应证：适用于陈旧性肛裂伴有结缔组织外痔、乳头肥大等。
②纵切横缝法：适合陈旧性肛裂伴有肛门狭窄明显者。
③侧方括约肌离断法：适合陈旧性肛裂伴有混合痔者，预防肛门狭窄。
5.术后治疗
5.1.止痛及尿潴留的防治：术后即给予电针白环俞、承山治疗，可以有效地预防和治疗疼痛及尿潴留；给予穴位按摩关元、中极、气海等穴位预防和治疗肛门病术后尿潴留。
5.2.创面处理：
（1）坐浴：每日早、晚两次便后坐浴。采用肛肠科熏洗剂（院内制剂）；
（2）换药：坐浴后予以局部换药，采用生肌玉红膏纱条外用；
5.3.便秘处理：在辨证施治的基础上，加用活血化瘀法。
6.注意事项
6.1.伴有恶性肿瘤病人应以治疗肿瘤为主、避免遗误病情。
6.2.妇女妊娠或临产期应慎重治疗。
6.3.伴有严重肺结核或高血压、肝、肾疾病或血液病患者应慎重治疗。
6.4.疼痛较重者，对症止痛治疗。
6.5.有并发症者应积极治疗并发症。
6.6.术后应积极治疗便秘，避免因便秘引起肛裂切口愈合欠佳或病情复发。
7.护理调摄：
7.1.饮食护理：便秘病人应注意饮食清淡，多食用粗纤维蔬菜，避免因粗硬粪便擦伤肛门或加重病情。
7.2.起居护理：起居饮食有度规律、建立良好排便反射，养成良好的排便习惯。避免久坐负重、临厕久蹲、远离潮湿之所，适当进行体育锻炼是预防减轻症状的有效方法。
7.3.情志护理：避免焦虑不安、保持心情愉快，是避免引发便秘、早日康复的关键。
7.4.术后24小时内注意观察病情变化，预防术后虚脱出现。随时观察有无创面渗血或肠道内出血，并应及时治疗。
7.5.一旦有便秘发生，应及时治疗。
8.中医治疗难点分析
肛裂常因排便时肛管扩张刺激创面，引发撕裂样疼痛，或刀割样疼痛，持续数分钟后疼痛减轻或缓解，随后括约肌持续性痉挛收缩而剧烈疼痛，可持续数小时，患者十分疼苦，而患者又恐惧手术。中药的外用药是中医外科的优势，对于止痛促愈均具有明显作用，有待进一步开发研究。
结合本专科的临床条件及能力，确定专科的研究思路和主攻方向为：
①新鲜肛裂中医药保守治疗研究。
②肛裂术后系列外用中药换药促进创口愈合的研究。
③肛裂电针止痛的研究。
④中药熏洗方法的研究。
疗效评价标准
①治愈：肛门疼痛症状完全消失，手术创口愈合良好，肛门括约功能正常；
②好转：肛门疼痛症状明显缓解，手术创口基本愈合，肛门括约功能正常；
③未愈：肛裂症状依然如故。
9.疗效评价
肛裂为中医肛肠科常见病，无论新鲜肛裂、陈旧性肛裂，近年我科治疗该病的治愈率均可达100%。
方案优化说明
肛裂术后镇痛的处理，采用电针白环俞、承山预防术后疼痛，有效缓解术后短期内剧痛症状。
扩肛法治疗肛裂操作简单，但术后效果不确切，在我科住院病人中没有采用单纯扩肛法治疗肛裂，仅作为其他手术疗法的一种辅助手段，故将其在本科诊疗方案中删除。

肛裂中医诊疗难点及解决思路和措施
1、中医诊疗情况
肛裂是临床常见肛门疾病之一，以周期性疼痛、便秘、便血为常见临床表现。古代中医多将肛裂列为痔门，称为“钩肠痔”、“裂痔”等。《外科大成•下部后》中描述：“钩肠痔：肛门内外有痔，摺缝破烂，便如羊粪，粪后出血，秽臭大痛。”简洁概括了肛裂的临床表现。
肛裂分为新鲜肛裂和陈旧性肛裂，新鲜肛裂通过非手术治疗可治愈，包括调整饮食，改善大便性状，保持排便通畅，中药内服外用等治疗方法可以收到良好疗效。新鲜肛裂治疗不及时，迁延不愈则发展成为陈旧性肛裂，裂口创缘不规则，边缘增厚，弹性差，溃疡基底紫红色或有脓性分泌物，陈旧性肛裂很难用药物治疗达到治愈目的，多需手术治疗，常用手术方法有扩肛法、侧方括约肌切断法、肛裂切开法、纵切横缝法，均有肯定的治疗效果。
2、中医治疗难点分析
肛裂常因排便时肛管扩张刺激创面，引发撕裂样疼痛，或刀割样疼痛，持续数分钟后疼痛减轻或缓解，随后括约肌持续性痉挛收缩而剧烈疼痛，可持续数小时，患者十分疼苦。新鲜肛裂迁延失治，是形成陈旧性肛裂的重要原因。具有以上典型临床表现的肛裂均为陈旧性肛裂，如何防止新鲜肛裂发展成为陈旧性肛裂，减少手术可能，是中医治疗的难点。就我科肛裂就诊病例总体情况而言，到门诊就诊患者90%以上均是陈旧性肛裂，陈旧性肛裂药物治疗往往难以奏效，最终依赖手术解决，增加患者痛苦。如何促进新鲜肛裂愈合，提高患者对本病的认识，防止陈旧性肛裂的发生是本病治疗的难点。
3、解决思路及措施
根据既往工作经验，提出今年解决中医治疗本病的具体措施：
①继续加强科普宣传，正确引导患者认识本病，增加新鲜肛裂患者就诊率，通过正确及时治疗，阻断新鲜肛裂的进一步发展，减少手术机会。
②加强新鲜肛裂中医药保守治疗研究，研制疗效确切、使用方便的外用中药促进肛裂切口愈合，防止向陈旧性肛裂发展。
③肛裂术后系列外用中药换药促进创口愈合的研究。
④肛裂切开术后镇痛的研究。
肛 痈

一、 中西医病名
肛痈，现代医学称为肛管直肠脓肿（perianorectalbscess），是指肛管直肠周围软组织或其间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。脓肿破溃或切开后常形成肛瘘。脓肿是肛管直肠周围炎症的急性期表现，而肛瘘则为其慢性期表现。
二、 诊断
本病种参照《中华人民共和国行业标准·中医病症诊断疗效标准》 (中医肛肠科部分)第6条。
（一）诊断依据
1、局部红肿疼痛，有波动感，一般无明显全身症状者，多位于肛提肌以下间隙，属低位肛痈。包括坐骨直肠间隙脓肿、肛周皮下脓肿、括约肌间隙脓肿。
2、出现寒战，高热，乏力，脉数等全身症状，血白细胞总数及中性粒细胞增高，局部穿刺可抽出脓液者，多位于肛提肌以上间隙，属高位肛痈。包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、直肠粘膜下脓肿。
（二）鉴别诊断
肛痈应与肛周毛囊炎、疖肿、尾骶部畸胎瘤、骶髂关节结核性脓肿相鉴别。
（三）中医辨证
1、热毒炽盛：肛门肿痛剧烈，可持续数日，痛如鸡啄，夜寐不安，伴有恶寒发热，口干便秘，小便困难。肛周红肿，按之有波动感或穿刺有脓。舌红，苔黄，脉弦滑。
2、火毒蕴结：肛门周围突然肿痛，持续加剧，伴有恶寒、发热、便秘、溲赤。肛周红肿，触痛明显，质硬，表面灼热。舌红，苔薄黄，脉数。
3、阴虚毒恋：肛门肿痛、灼热，表皮色红，溃后难敛，伴有午后潮热，心烦口干，夜间盗汗。舌红，少苔，脉细数。
三、中医治疗
（一）内治
1、 热毒炽盛证，清热解毒透脓，方透脓散加减。
2、火毒蕴结证，清热解毒，方如仙方活命饮加减。
3、阴虚毒恋证，养阴清热，祛湿解毒，方如青蒿鳖甲汤和三妙丸加减。
内治法一般与外治法和手术疗法联合应用。在合理应用抗生素的情况下，给予辨证口服中药汤剂临床效果较好。尤其对于深部，范围较大的脓肿疗效更佳。
（二）外治
1、初起 用金黄膏、黄连膏外敷。
2、成脓 宜早期切开引流，并根据脓肿部位深浅和病情缓急选择手术方法。对于婴幼儿或年老体弱者也可选用独角膏等药物外用，拔脓外出。
3、溃后 保证引流通畅。
肛痈术后外用中药具有明显止痛促愈作用，缩短疗程，减轻患者痛苦。
（三）手术方法
1、脓肿一次切开法：适用于浅部肛周脓肿。
2、一次切开挂线法：适用于高位肛周脓肿。
3、分次手术（仅局部切开引流再行二次肛瘘手术）：适用于体质虚弱或不愿住院治疗的深部脓肿患者。
肛周脓肿手术成败的关键在于找到内口并正确的处理。肛痈内口的寻找应参照肛瘘的发展规律（索罗门定律）。
（四）注意事项
1、定位要准确：对于局部症状不明显的深部脓肿，一般在脓肿切开引流前应先穿刺，待抽出脓液后再行切开引流。
2、切口：浅部脓肿可行放射状切口，深部脓肿应行弧形切口，避免损伤括约肌。
3、引流要彻底：切开脓肿后要用手指去探查脓腔，分开脓腔内的纤维间隔以利引流。
4、预防肛漏形成：术中应切开原发性内口，可防止肛漏形成。
5、恶性肿瘤病人应以治疗肿瘤为主、避免遗误病情。
6、妇女妊娠或临产期应慎重治疗。
7、伴有严重肺结核或高血压、肝、肾疾病或血液病患者应慎重治疗。
8、术后出血较重者，应及时对症止血治疗，必要时局部结扎活跃出血点，合并严重贫血者，对症纠正贫血及其并发症。
9、保守治疗或术后疼痛较重者，对症止痛治疗。
10、术后发热者，多为感染较重所致，必要时应给予对症降温、抗感染治疗。
（五）护理调摄：
1、保持大便通畅，注意肛门清洁。
2、积极防治肛门病变，如肛隐窝炎、肛腺炎、肛乳头炎、直肠炎、内外痔等。
3、患病后应及早治疗，防止炎症范围扩大。
四、中医治疗难点分析
肛痈与肛瘘是一个疾病的两个不同阶段，肛痈失治误治，脓肿自行溃破，反复流出脓汁，长期不愈合，或暂时愈合又自行破溃则形成肛瘘，两种疾病治疗的手段与原则基本一致，如何正确开展肛周脓肿一次性切开术，避免脓肿演变成肛瘘是本病治疗的难点。
五、疗效评价
脓肿同肛瘘一样发病位置有高低之分，对于低位脓肿，包括皮下脓肿、坐骨直肠窝脓肿采取根治性手术，治愈率可达100%，但对于高位脓肿，包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿，其根治性手术术后复发率或形成肛瘘的比例很高，国内学者许多主张分次手术，待形成肛瘘后再次手术，也有持反对意见者，需根据临床具体情况分析，如果脓肿内口确切，可以采取一次性根治术，如果脓肿内口不确切，切勿盲目根治性治疗。

2012肛痈中医诊疗难点及解决思路和措

1中医诊疗情况
古代中医称肛周脓肿为肛门痈、脏毒。是肛腺感染后向肛门直肠周围组织扩散蔓延而形成的化脓性疾病。脓肿破溃或切开后常形成肛瘘。脓肿是肛管直肠周围炎症的急性期表现，而肛瘘则为其慢性期表现。肛周脓肿以肛门周围包块红、肿、热、痛为主要临床表现。
肛周脓肿分为高位脓肿和低位脓肿。脓肿初期未成脓时可采取外治法，用金黄膏、黄连膏外敷。成脓，宜早期切开引流，并根据脓肿部位深浅和病情缓急选择手术方法。对于低位脓肿，包括皮下脓肿、坐骨直肠窝脓肿，可采取一次性根治性手术，治愈率可达100%；但对于高位脓肿，包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿，其根治性手术术后复发率或形成肛瘘的比例很高，可采取分次手术，待形成肛瘘后再次手术；同时需根据临床具体情况分析，如果脓肿内口确切，可以采取一次性根治术，如果脓肿内口不确切，切勿盲目根治性治疗。
2中医治疗难点分析
肛痈与肛瘘是一个疾病的两个不同阶段，肛痈失治误治，脓肿自行溃破，反复流出脓汁，长期不愈合，或暂时愈合又自行破溃则形成肛瘘，两种疾病治疗的手段与原则基本一致，如何正确开展肛周脓肿一次性切开术，寻找感染内口，避免脓肿演变成肛瘘是本病治疗的难点。
3解决思路及措施
根据既往工作经验，提出今年解决中医治疗本病的具体措施：
①继续加强科普宣传，正确引导患者认识本病，增加肛窦炎患者就诊率，通过正确及时治疗，阻断形成脓肿的途径，减少手术机会。
②加强肛周脓肿初期的中医药保守治疗研究，研制疗效确切、使用方便的外用中药促进肛周炎症吸收，防止向深部脓肿发展。
③一旦脓肿形成，应尽快采取手术治疗方式，并改良手术术式、减少手术损伤以达到促愈的目的，如：手术中应用开窗留桥法，减少肛门括约肌损伤，选择性应用高位切开挂线疗法，准确结扎感染内口粘膜，可以有效保护肛门功能，防止术后肛门失禁、肛门溢液潮湿、控气控便能力下降等并发症的发生，有效保护肛门功能及外观。避免肛瘘形成。

肛漏中医诊疗难点及解决思路和措施
1、中医诊疗情况
肛漏，现代医学认为肛瘘是肛门直肠周围脓肿的后遗症，一般由内口、瘘管及外口组成，无内口的肛瘘称外盲瘘，无外口的肛瘘称内盲瘘。肛门腺感染是导致肛瘘的最主要原因，也有少数肛瘘是由其他疾病并发肛门直肠周围脓肿所致，如炎症性肠病、结核病、直肠癌等。
肛瘘分为高位肛瘘和低位肛瘘。对于低位肛瘘，可采取一次性根治性手术，治愈率可达100%；但对于高位肛瘘，其根治性手术术后复发率比例很高，同时需根据临床具体情况分析，如果肛瘘内口确切，可以采取一次性根治术，如果肛瘘内口不确切，切勿盲目根治性治疗。
2、中医治疗难点分析
肛痈与肛瘘是一个疾病的两个不同阶段，肛痈失治误治，脓肿自行溃破，反复流出脓汁，长期不愈合，或暂时愈合又自行破溃则形成肛瘘，两种疾病治疗的手段与原则基本一致，如何正确开展肛周脓肿一次性切开术，寻找感染内口，避免脓肿演变成肛瘘是本病治疗的难点。
3、解决思路及措施
根据既往工作经验，提出今年解决中医治疗本病的具体措施：
①继续加强科普宣传，正确引导患者认识本病，增加肛窦炎患者就诊率，通过正确及时治疗，阻断形成肛瘘的途径，减少手术机会。
②加强肛周脓肿初期的中医药保守治疗研究，研制疗效确切、使用方便的外用中药促进肛周炎症吸收，防止向深部脓肿发展。
③一旦肛瘘形成，应尽快采取手术治疗方式，并改良手术术式、减少手术损伤以达到促愈的目的，如：手术中应用开窗留桥法，减少肛门括约肌损伤，选择性应用高位切开挂线疗法，准确结扎感染内口粘膜，可以有效保护肛门功能，防止术后肛门失禁、肛门溢液潮湿、控气控便能力下降等并发症的发生，有效保护肛门功能及外观。
肛 漏（肛瘘）
一、中西医病名
肛漏，现代医学称为肛瘘是肛门直肠周围脓肿的后遗症，一般由内口、瘘管及外口组成，无内口的肛瘘称外盲瘘，无外口的肛瘘称内盲瘘。肛门腺感染是导致肛漏的最主要原因，也有少数肛漏是由其他疾病并发肛门直肠周围脓肿所致，如炎症性肠病、结核病、直肠癌等。
二、诊断
本病种参照《中华人民共和国行业标准·中医病症诊断疗效标准》 (中医肛肠科部分)第6条。
（一）诊断依据
１．临床表现
（1）流脓：是肛漏的主要症状，流脓多少与瘘管的长短、深浅、多少有关。新形成的肛漏流脓较多，有粪臭味，色黄而粘稠，日久则脓液稀少，或时有时无。如脓液突然增多，多提示有新瘘管形成。如是结核杆菌感染，脓液色淡，清稀如米泔样。如是绿脓杆菌感染，则脓汁色绿。
（2）疼痛：一般疼痛不明显，当脓汁积存于管腔内引流不畅时，局部胀痛，并有明显压痛，脓液引流后疼痛减轻。内盲瘘脓汁不能外流时，肛门内有坠胀疼痛和烧灼感。
（3）瘙痒：因外口经常流出脓液,分泌物刺激出现肛门及周围潮湿刺痒。
（4）肿块： 肛缘索条状硬块，急性发作期，引流不畅时可增大。
（5）全身症状：一般无全身症状，复杂而病期长者，会有排便困难、贫血、身体消瘦等症状，继发感染时，有不同程度的体温升高等全身中毒症状。
２．体征
（1）肛门视诊：肛周皮肤可见瘘管外口，如外口有结缔组织增生，皮肤呈暗褐色，脓液多且粘稠，多为非特异性肛漏；如外口凹陷，不规则，皮下有潜行溃疡，肉芽水肿，脓液呈米泔水、稀薄，多为结核性肛漏；外口呈菜花样突起，脓液呈咖啡色或有透明胶冻样粘液，有特殊臭味，瘘口周围皮下坚硬，应注意肛漏癌变。
经肛门口正中心从左向右划一条横线，将肛门分为前后两部分，若瘘道外口位于此线之前且距肛缘5cm之内者，则瘘管多直，内口多位于与外口相对应的部位；若瘘道在横线之后，或在横线之前但距肛缘5cm以上，此瘘道多向后弯曲，内口多在肛管后正中或稍偏正中的两侧肛窦内。
（2）触诊：浅层瘘管在皮下可扪及条索状硬结，多由外口向肛门延伸，用指压迫稍有痛感，并有脓液从外口流出。结核性肛漏按之常无疼痛，管道亦不明显。深部或高位肛瘘，瘘道经过肛管直肠环，由于病久而纤维组织增生，与周围组织粘连，形成疤痕，组织缺乏弹性。通过坐骨直肠间隙的肛漏在直肠壁内有时可摸到条状硬块。马蹄形肛漏，后半圈肛管直肠环多呈硬化缩窄，失去弹性，内口多在肛窦部，指诊可触到小硬结，中央凹陷。单纯性肛瘘，内口多在与外口相对应的肛窦附近。
3．根据以上的表现与初步检查结果，可将肛漏分类为
（1） 低位肛瘘：①低位单纯性肛瘘：内口在肛门隐窝，仅有一个管道并通过外括约肌深层以下者。②低位复杂性肛瘘：有两个以上外口，有两个或两个以上的管道与内口相连，肛瘘管道在外括约肌深层以下者。
(2) 高位肛瘘：①高位单纯性肛瘘：内口在肛门隐窝，仅有一个管道，走行在外括约肌深层以上，侵犯耻骨直肠肌／肛提肌以上者。②高位复杂性肛瘘：有两个以上外口。有两个以上管道与内口相连或并有支管空腔，其主管通过外括约肌深层以上。侵犯耻骨直肠肌／肛提肌以上者。
（二）实验室和其他辅助检查
1．肛门镜检查：可见内口所在肛窦红肿、发炎、变深。以探针弯头部轻轻探查可以找到内口。
2．探针检查：用探针经瘘道外口沿瘘道走行方向探入，在瘘道内轻而缓慢地试探，另一手食指伸入肛内，在可疑内口处作引导，使探针经内口穿出。此法可探明瘘管走行方向，深浅，内口位置。
3．染色检查：先用一块纱布塞入肛门内，然后以亚甲蓝合过氧化氢溶液从外口注入，若纱布着色，即说明有内口，或确定内口位置。
4．碘油造影：患者在清洁灌肠后，在X线透视下，从外口注入造影剂（40％的碘化油或12.5％碘化钠溶液或13％硫酸钡溶液），观察并了解瘘管的走行及了解病变的范围。
5．病理检查：可确定肛瘘的性质。
（二）鉴别诊断
肛瘘应与：化脓性汗腺炎、尾部藏毛窦、骶尾部畸胎瘤、骶尾部骨结核、会阴尿道瘘相鉴别。
（三）中医辨证
1、湿热下注证
症候 肛门周围时常流脓水，脓质稠厚，肛门胀痛，局部灼热，肛周有溃口，按之有条索状物通向肛内。舌红，苔黄腻，脉弦或滑。
2、阴虚亏虚证
症候 肛周有溃口，颜色淡红，按之有条索状物通向肛内，可伴有潮热盗汗，心烦口干，舌红，少苔，脉细数。
3、正虚邪恋证
症候 肛周流脓水，质地稀薄．肛门隐隐作痛，外口皮色暗淡，漏口时溃时愈，肛周有溃口，按之较硬，或有脓汁从溃口流出，多有条索状物通向肛内，可伴有神疲乏力。舌淡，苔薄，脉濡。
三、中医治疗
（一）内治
1、湿热下注证；治则：清热利湿：方药：萆薢渗湿汤加减。
2、阴液亏虚证；治则：养阴托毒：方药：青蒿鳖甲汤加减。
3、正虚邪恋证；治则：托里透毒;方药：托里消毒散加减。
内治法一般与外治法和手术疗法联合应用。在合理应用抗生素的情况下，给予辨证口服中药汤剂临床效果较好。尤其对于深部，范围较大的肛瘘疗效更佳。
（二）外治
1、熏洗法：适用于手术前后缓解症状。祛毒汤煎后坐浴熏洗，每日1～2次。
2、外敷法：适用于手术前后局部肿痛时缓解症状。实证肛瘘用四黄膏，虚症用冲和膏。
3、药捻法：瘘管引流不畅时，用含有腐蚀性的药物作成棒状，直接插入瘘道中，将管道坏死组织腐蚀液化由外口排出，待生肌将疮口封闭。
4、其他非手术治疗
（1）术后酌情使用抗菌素以预防感染。
（2）术后每天或每次大便后用祛毒汤或温盐水坐浴熏洗。
（3）肛门局部每天换药1