医院骨髓移植病房工作手册.docx

第二部分 骨髓移植病房工作手册
一．常规日程安排
1．每周常规安排
周一：上午，所长查房
周二：上午，主任医师查房
周三：1pm-4pm，新病人计划讨论
周四：上午，主任医师查房。下午，骨髓移植门诊
周五：1pm-4pm，读书报告会或结合重病患者的专题讨论会或大会诊。
（由住院总安排）
周六：上午，主任医师查房。
周日：
2．每日常规安排
8Am-8.15Am：交班会，全体医护人员参加。
8.15Am-9.15Am：各级医师查房。
9.15Am-10.30Am：开出当日医嘱，电话通知血库当日需单采血小板的患者，送配血单到血库，预约次日献血员。
12 N-1Pm：休息。
1Pm-2Pm：住院医师查房。
3Pm-4Pm：检查或追询化验报告单并粘贴，写病程记录。
4Pm-5Pm：主治医师与住院医师查房，开出次日特殊医嘱或化验申请单。
7Pm-8Pm：值班医师巡视病房全体患者。
10Pm-10.30Pm：值班医师巡视病情不稳定的患者。
二．各级医师职责
1、 住院医师
1、 值班时间：
⑴、 周1-周5：8Am-5Pm。
周6：8Am-3Pm。
如非患者的原因，不得离开病房。下班前写所负责的患者的交班报告，对重病患者，应向8-6班医师或夜班医师交班。
⑵、8-6班：由住院医师轮流值班。时间为8Am-6Pm。在5-6Pm期间，负责骨髓 移植病房全部患者的病情观察及处理。对病情变化的患者，写交班报告，并向夜班医师口头交班。
⑶、一线夜班及周日班：负责骨髓移植病房全部患者的病情观察及处理。如有病情变化，及时向二线值班医师汇报。详细写抢救记录。如有死亡患者，填写死亡记录及死亡通知书。值班时间不得离开病房。
⑷、周1-周5夜班：8AM至处理完所负责患者的事务及医嘱后休息。6PM至次日处理完所负责患者的事务及医嘱，向主治医师交代后休息。
⑸、周6夜班：6PM至次日处理完病房事务、医嘱，向周日白班医师交班后休息。离开前写BMT病房全部患者的交班报告后离开。
⑹、周日白班：8AM-6PM。并向夜班医师交班。如周一无负责患者的采髓手术或照射，补休一天。如有上述情况，由主治医师决定补休时间。
⑺、周日夜班：6PM至次日处理完所负责的事务及医嘱后离开休息。
2、 对所负责患者的职责：
⑴、完成入院时详细全面的大病历，及全部表格的填写。如用Cy观察表、用药、化验项目记录表、出院小结表、中国骨髓移植登记表、用MoAb或rhGM-CSF观察表、病程记录、身体测量表、上级医师查房记录等。
⑵、与主治医师一道，共同完成患者的身体测量，照射及采髓手术。
⑶、每日查房至少3次。上午、下午、下班前各1次。危重患者多次或床旁监护。及时向主治医师汇报。
⑷、用Cy、照射期，骨髓移植后3个月内，每日至少记病程记录1次。如危重患者随时记录。
⑸、完成患者每日常规医嘱及上级医师医嘱，及日常事务：如询问标本采集否、化验申请单、报告单粘贴等。
⑹、负责腰穿、骨穿、血常规等操作。
3、 在负责患者的住院医师休息时，负责同一患者的主治医师应负责观察患者的病情、病情变化记录以及上级医师医嘱。
2、 主治医师
1、 值班时间
⑴、正常班：周1-周6：8Am-6Pm，如所负责的患者病情稳定，可向负责的住院医师交代，留下电话号码后去图书馆查阅资料。如非患者的原因，不得离开医院。
⑵、二线夜班及周日白班：由血研所主治医师轮流值班。负责17-18病房全部患者病情变化的处理。如有难以处理的事务，向上级医师汇报。
⑶、周1-周5夜班：8Am-次日处理完所负责患者的医嘱、事务后离开病房休息。
⑷、周6夜班：8Am至处理完所负责的医嘱、事务后休息。
⑸、周日白班：8Am-6Pm。下周一处理完所负责的医嘱及事务后休息。如有照射、采髓手术，另找时间补休。
⑹、周日夜班：6Pm至次日处理完所负责的医嘱及事务后休息。
2、 对所负责患者的职责
⑴、完成国际骨髓移植登记表的填写。
⑵、负责患者的身体测量，全身照射及采髓手术。
⑶、每日至少查房2次，上午、下班前各1次。危重患者多次或床旁监护。
⑷、负责患者的一切医嘱及事务。入院时写出患者详细的日程安排及处理计划。有难以处理的事务，及时向上级医师汇报。
⑸、与负责的主任医师一起，与家属、患者谈话。
⑹、负责采髓手术及全身照射。
三．预处理阶段
（一）、受者检查常规
1． 向患者及家属单位负责交代骨髓移植的合理性，与其他治疗比较的优越性，骨髓移植的经过，主要合并症及预后，希望患者树立战胜疾病的信心。手术签字。
2． 详细全面病史及体检，尤应注意：
1). 诊断及分期，有无中枢神经系统及其他髓外白血病，诊断时白细胞计数
2）出血史
3）治疗经过，详细用药及反应，放疗史。
4）输血史，有无过敏，输血小板后血小板不升史。
5）过敏，手术、外伤史，药物、毒物接触史。
6）结核史。
7）其他疾病，肝、肾、肺、心、中枢神经系统疾病。
8）精神、意志状态制定。
3． 组织配型
HLA血清学配型，必要时基因配型。
MLC
4． ABO血型、血型抗体滴度及其他红细胞血型和同功酶。
5． 确定供者植入的标志，如无特异标志，作限制性片段长度多态性检查。
6． 请口腔科（骨髓移植三周前）、五官科、外科会诊，尽可能去除感染灶。
7． 血常规+BPC+RC
8． ESR
9． 尿Rt
10、 大便常规+OB
11、 生化20+电解质
12、 血清蛋白电泳、免疫球蛋白测定。
13、 病毒学检查：乙肝二对半、HCV-Ab、抗CMV-IgM、抗CMV-IgG。
14、 咽、痰、尿、便细菌和霉菌培养。
15、 血气分析
16、 胸片、肺功能检查
17、 心电图、超声心动图（必要时请心内科会诊）。
18、 B超肝、脾、肾等。
19、 骨髓检查：形态学检查、染色体分析、DNA倍体-免疫标志分析、基因分析（如APL的RAR基因、CML的bcr/abl基因等有特异基因标志者）
20、 血淋巴细胞亚群分析（T、B、祖细胞标志）
21、 急性白血病：脑脊液常规、生化、压力测定
22、 如为男性无孩子患者，可储存精子。
23、 身体测量：姓名、性别、诊断、身高、体重、体表测量面积（注明日期）、前后径：头颅、颈部、肩部（肩关节水平、胸骨角水平）、胸部（乳头水平）、腹部（脐水平）、髋关节（髂前上棘水平、股骨粗隆水平）、漆关节、踝关节。
（二）、骨髓移植供者常规、处理
1． 详细病史询问及体检：免疫、住院、手术、妊产、过敏，心、肺、肝、肾、血液、精神、传染病史。
2． HLA配型、MLC反应。
3． 血Rt+BPC+RC
4． ABO血型及抗体滴度、其他红细胞血型。
5． ESR。
6． 尿常规
7． 便常规+OB
8． 生化20+电解质
9． 病毒学检查：乙肝二对半、丙肝抗体、HIV抗体、抗CMV-IgG和IgM。
10骨髓细胞学检查和染色体检查
11.凝血象检查，出血时间。
12.ECG
13.胸片。
14.如无特异性植入标志作限制性片段长度多态性检查。
15.循环采血（骨髓移植前3周与血站联系）。
16.心理安慰。
17.安排住院
（三）、白血病患者Allo-BMT标准预处理常规
1． 预处理常规日程安排
A方案
B方案
-12日 开始肠道消毒
-11日 试照70cGy
-10日 药浴
-9日 维持输液
-8日 维持输液
-7日 维持输液
-6日 开始别嘌呤醇
-5日 Cy 1.8g/m2
-4日 Cy 1.8g/m2
-3日 MeCCNU 200mg/ m2
-2日 维持输液
-1日 全身照射，开始CSA，
停别嘌呤醇
0日 骨髓输注
-12日 开始肠道消毒
-11日 开始别嘌呤醇
-10日 HU 2g/ m2.12h
-9日 Ara-C 2mg/ m2.d CI
-8日 Bu 1mg/kg.6h
-7日 Bu 1mg/kg.6h
-6日 Bu 1mg/kg.6h
-5日 Cy 1.8g/m2
-4日 Cy 1.8g/m2
-3日 MeCCNU 200mg/ m2
-2日 维持输液
-1日 维持输液
0日 骨髓输注

2． 具体安排
-12日 ：1）、进消毒饮食（饮食经高压消毒后即食用，水果用洗必泰浸泡后洗净去皮食用），持续至出洁净室。
2）、肠道消毒持续至出洁净室
灭滴灵 0.2 Tid
SMZCO 2# Bid
多粘菌素E 100万u Tid×3d，然后qd
3）、1：2000洗必泰 / 嗽口 qid持续至出洁净室
3%苏打水 /
4）、大小便后清洗，涂抹碘仿油膏，持续至出洁净室
5）、1%氯霉素眼水 点眼 Tid 持续至出洁净室
0.5%利福平眼水 点眼 Tid 持续至出洁净室
6）、洗澡。
7）、通知护士长及普外科住院总中心静脉插管时间。
8）、通知护士长药浴时间。
-11日： 1）、同家属及单位负责人开会，手术签字。
2）、试照70rad（提前3-4天通知放疗科试照时间）。
3）、通知放疗科及护士长正式全身照射时间。
-10日： 1）、查血Rt+BPC+RC。
2）、药浴进洁净室。
3）、中心静脉插管
4）、输液：10%GS 250ml / ivgtt Bid
氧哌嗪青霉素 6g /
10%GS 250ml / ivgtt Bid
先锋霉素Ⅳ 2g /
5%GNS 500ml /ivgtt qd
Vit C 2g /
肝太乐0.4 / (或 iv 小壶)
15%KCl 10ml /
5)、插管后即刻：10%GS 250ml / ivgtt
复达欣 2g /
-9日：输液： 10%GS 250ml / ivgtt Bid
氧哌嗪青霉素 6g /
10%GS 250ml / ivgtt Bid
先锋霉素Ⅳ 2g /
5%GNS 500ml /ivgtt qd
Vit C 2g /
肝太乐0.4 / (或 iv 小壶)
15%KCl 10ml /
-8日：输液： 10%GS 250ml / ivgtt Bid
氧哌嗪青霉素 6g /
10%GS 250ml / ivgtt Bid
先锋霉素Ⅳ 2g /
5%GNS 500ml /ivgtt qd
Vit C 2g /
肝太乐0.4 / (或 iv 小壶)
15%KCl 10ml /
-7日：输液：
-6日 ：1、生化，电解质
2、尿Rt。
3、血Rt+BPC+RC。
4、免疫球蛋白测定
5、咽、痰细菌和霉菌培养。
6、ECG。
7、准备导尿包及膀胱冲洗物品。
8、送手术单至手术室。
9、别嘌呤醇 o.1 Tid -6d至-1d
10、输液：10%GS 250ml / ivgtt Bid
新青霉素Ⅱ 5g /
10%GS 250ml / ivgtt Bid
羟氨苄霉素 5g /
5%GNS 500ml /ivgtt qd
Vit C 2g /
肝太乐0.4 / (或 iv 小壶)
15%KCl 10ml /
11、通知医务科消毒车的时间（提前2天）。
-5日： 1、Cy 1.8g / m2
2、液体总量 3000ml /m2.d (糖：盐=1:1)。
3、5% NaHCO3 320ml/ d
4 、KCl 9g/d
6Am-8Am：5%GNS 500ml / ivgtt
15%KCl 10ml /
新青霉素Ⅱ 5g /
8Am-10Am：10%GS 500ml / ivgtt
5% NaHCO3 80ml /
9Am：速尿 20mg iv 小壶
胃复安 10mg iv 小壶
非那根 25mg im
醋碳酰胺 0.25 po
10Am-10.30Am：5%GNS 500ml / ivgtt
CTX 1.8g / m2
10.30Am-1Pm：10%GS 500ml / ivgtt
5% NaHCO3 80ml /
1Pm-3.30Pm：5%GNS 500ml / ivgtt
15%KCl 10ml /
羟氨苄霉素 5g /
3.30Pm-6Pm：10%GS 500ml / ivgtt
5% NaHCO3 80ml /
4.30Pm：速尿 20mg iv 小壶
6Pm-8.30Pm：5%GNS 500ml / ivgtt
15%KCl 10ml /
新青霉素Ⅱ 5g /
8.30Pm-11Pm：10%GS 500ml / ivgtt
5% NaHCO3 80ml /
11Pm-1.30Am：5%GNS 500ml / ivgtt
15%KCl 10ml /
羟氨苄霉素 5g /
1.30Am-4 Am：10%GS 500ml / ivgtt
15%KCl 10ml /
肝太乐0.4 /
4 Am-46Am：5%GNS 250ml / ivgtt
15%KCl 5ml /
(用Cy的注意事项见3.7)。
-4日：1、Cy 1.8g / m2
2、液体总量 3000ml /m2.d (糖：盐=1:1)。
3、5% NaHCO3 320ml/ d
4 、KCl 9g/d
6Am-8Am：5%GNS 500ml / ivgtt
15%KCl 10ml /
新青霉素Ⅱ 5g /
8Am-10Am：10%GS 500ml / ivgtt
5% NaHCO3 80ml /
9Am：速尿 20mg iv 小壶
胃复安 10mg iv 小壶
非那根 25mg im
醋碳酰胺 0.25 po
10Am-10.30Am：5%GNS 500ml / ivgtt
CTX 1.8g / m2
10.30Am-1Pm：10%GS 500ml / ivgtt
5% NaHCO3 80ml /
1Pm-3.30Pm：5%GNS 500ml / ivgtt
15%KCl 10ml /
羟氨苄霉素 5g /
3.30Pm-6Pm：10%GS 500ml / ivgtt
5% NaHCO3 80ml /
4.30Pm：速尿 20mg iv 小壶
6Pm-8.30Pm：5%GNS 500ml / ivgtt
15%KCl 10ml /
新青霉素Ⅱ 5g /
8.30Pm-11Pm：10%GS 500ml / ivgtt
5% NaHCO3 80ml /
11Pm-1.30Am：5%GNS 500ml / ivgtt
15%KCl 10ml /
羟氨苄霉素 5g /
1.30Am-4 Am：10%GS 500ml / ivgtt
15%KCl 10ml /
肝太乐0.4 /
4 Am-46Am：5%GNS 250ml / ivgtt
15%KCl 5ml /
(用Cy的注意事项见3.7)。
-3日：1、输液：10%GS 250ml / ivgtt Bid
15%KCl 5ml /
新青霉素Ⅱ 5g /
5%GNS 500ml / ivgtt Bid
羟氨苄霉素 5g /
10%GS 500ml / ivgtt qd
5% NaHCO3 80ml /
5%GNS 500ml / ivgtt qd
肝太乐0.4 /
2、MeCCNU 200mg/ m2
3、生化20、电解质。
4、准备放疗物品。
5、通知卫生员消毒车的时间（提前2天）。
6、再次与医务科联系要车时间（提前2天）
-2日：1、输液：10%GS 500ml / ivgtt Bid
15%KCl 10ml /
白霉素 0.4 /
5%GNS 500ml / ivgtt Bid
15%KCl 10ml /
磺苄青霉素 5g /
10%GS 500ml / ivgtt Bid
5% NaHCO3 80ml /
5%GNS 500ml / ivgtt qd
肝太乐0.4 /
2、血Rt+BPC+Rt。
3、氟美松 10mg iv 小壶 1Pm
4、消毒车（注意询问卫生员消毒车情况）。
-1日： 1、 氟美松 10mg iv 小壶 7Am
2、禁食
3、停别嘌呤醇
4、血Rt+BPC
5、全身照射
6、输液：照射前： 5%GNS 500ml / ivgtt
磺苄青霉素 5g /
15%KCl 10ml /
非那根 25mg im
封闭导管
照射后：5%GNS 500ml / ivgtt
白霉素 0.4 iv 小壶。
5%GNS 500ml / ivgtt
磺苄青霉素 5g /
15%KCl 10ml /
10%GS 500ml / ivgtt
白霉素 0.4 iv 小壶
15%KCl 10ml /
5%GNS 500ml / ivgtt
15%KCl 10ml /
肝泰乐 0.4 /
10%GS 500ml / ivgtt
5%NaHCO3 80ml /
5%GS 500ml / ivgtt q12h
CSA 1.25mg/kg / 严禁普通朔料
非那根 25mg im
0日：（详见后）
1、骨髓采集并回收 （详见后）
2、输液：10%GS 500ml / ivgtt
白霉素 0.4 iv 小壶
15%KCl 10ml /
5%GNS 500ml / ivgtt
磺苄青霉素 5g /
15%KCl 10ml /
10%GS 500ml / ivgtt
肝泰乐 0.4 /