中国心力衰竭诊断和治疗指南专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中国心力衰竭诊疗和治疗指南,201,7,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第1页,目录,心衰概述,慢性心衰患者临床评定,慢性,HF-REF,治疗,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第2页,心衰概述,定义：心力衰竭（简称心衰）是因为任何心脏结构或功效异常造成心室充盈或射血能力受损一组临床综合征。,临床表现：主要为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。,心衰为各种心脏疾病严重和终末阶段，发病率高，是当今主要心血管病之一,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第3页,心衰概述,流行病学调查：据我国部分地域,42,家医院，对,10714,例心衰住院病例回顾性调查发觉，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心瓣膜病比列则下降；各年纪段心衰病死率均高于同期其它心血管病，其主要死亡原因依次为左心功效衰竭（,59%,）、心律失常（,13%,）和猝死（,13%,）。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第4页,心衰概述,依据左心室射血分数,(,LVEF,),，心衰可分为,LVEF,降低心衰,(,heart failure with reduced left ventricular ejection fraction,HF-REF,),和,LVEF,保留心衰,(,heart failure with preserved left ventricular ejection fraction,HF-PEF),。,依据心衰发生时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。,在原有慢性心脏疾病基础土逐步出现心衰症状、体征为,慢性心衰,。慢性心衰症状、体征稳定,1,个月以上称为稳定性心衰。,慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为,急性心衰,。急性心衰另一个形式为心脏急性病变造成新发心衰。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第5页,心衰概述,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第6页,心衰概述,心衰发生发展过程，从心衰危险原因进展成机构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰，可分为（表,1,）：,前心衰（,A,）,前临床心衰（,B,）,临床心衰（,C,）,难治性终末期心衰（,D,）,心衰阶段划分表达了重在预防概念，预防患者从阶段,A,进展至阶段,B,，即防治发生机构性心脏病；预防从阶段,B,进展至阶段,C,，即预防出现心衰症状和体征，尤为主要。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第7页,心衰概述,心衰阶段,定义,患病人群举例,阶段,A,（前心衰阶段）,患者为心衰高发危险人群，尚无心脏结构或功效异常，也无心衰症状和（或）体征。,高血压、冠心病、糖尿病。,阶段,B,（前临床心衰）,患者从无心衰症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病。,左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、,OMI,等。,阶段,C,（临床心衰阶段）,患者已经有基础结构性心脏病，以往或当前有心衰症状和（或）体征。,有结构性心脏病伴有症状、体征。,阶段,D,（难治性终末期,),）,患者有进行性结构性心脏病，虽经主动内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。,因心衰须重复住院，且不能安全出院者,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第8页,心衰概述,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第9页,慢性心衰患者临床评定,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第10页,一、临床情况评定,(,一）判断心脏病性质及程度,1.,病史、症状及体征：心衰患者多因以下,3,种原因之一就诊：,运动耐量降低,，,液体潴留,以及,其它心源性或非心源性疾病,，均会有对应症状和体征。接诊时要评定容量状态及生命体征，监测体质量，估测颈静脉压，了解有没有水肿、夜间阵发性呼吸困难以及端坐呼吸。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第11页,一、临床情况评定,2,心衰常规检验,:,是每位心衰患者都应该做检验，,(l),二维超声心动图及多普勒超声,(I,类，,C,级,):,可用于,:,诊疗心包、心肌或心瓣膜疾病。,定量分析心脏结构及功效各指标。,区分舒张功效不全和收缩功效不全。,估测肺动脉压。,为评价治疗效果提供客观指标。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第12页,一、临床情况评定,LVEF,可反应左心室功效，初始评定心衰或有可疑心衰症状患者均应测量，如临床情况发生改变或评定治疗效果、考虑器械治疗时，应重复测量,(I,类，,C,级,),。不推荐常规重复监测。推荐采取改良,Simpscm,法，其测量左心室容量及,LVEF,与造影或尸检结果比较相关性很好。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第13页,一、临床情况评定,(2),心电图,(I,类，,C,级,):,可提供既往心肌梗死,(MI),左心室肥厚、广泛心肌损害及心律失常等信息。,可判断是否存在心脏不一样时，包含房室、室间和,(,或,),室内运动不一样时。,有心律失常或怀疑存在无症状性心肌缺血时应作,24h,动态心电图。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第14页,一、临床情况评定,(3),试验室检验,:,全血细胞计数、尿液分析、血生化,(,包含钠、钾、钙、血尿素氮、肌酐、肝酶和胆红素、血清铁,/,总铁结协力,),、空腹血糖和糖化血红蛋自、血脂及甲状腺功效等,(I,类，,C,级,),，应列为常规。,对一些特定心衰患者应进行血色病或,HIV,筛查，在相关人群中进行风湿性疾病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤诊疗性检验。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第15页,一、临床情况评定,(4),生物学标志物,:,血浆利钠肽,B,型利钠肽,(BNP),或,N,末端,B,型利钠肽原,(NT-proBNP),测定,(I,类，,A,级,):,可用于因呼吸困难而疑为心衰患者诊疗和判别诊疗。利钠肽可用来评定慢性心衰严重程度和预后,(I,类，,A,级,),。,心肌损伤标志物,:,心脏肌钙蛋白,(cTn),可用于诊疗原发病如,AMI,也能够对心衰患者作深入危险分层,(I,类，,A,级,),。,其它生物学标志物,:,纤维化、炎症、氧化应激、神经激素紊乱及心肌和基质重构标识物已广泛应用于评价心衰预后，如反应心肌纤维化可溶性,ST2,（,IIa,类，,B,级,),及半乳糖凝集素,-3(IIb,类，,B,级,),等指标在慢性心衰危险分层中可能提供额外信息。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第16页,一、临床情况评定,(5)X,线胸片,(IIa,类，,C,级,):,可提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病信息。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第17页,一、临床情况评定,3,心衰特殊检验,:,用于部分需要深入明确病因患者。,(1),心脏核磁共振,(CMR),：,CMR,检测心腔容量、心肌质量和室壁运动准确性和可重复性很好。经超声心动图检验不能做出诊疗时，,CMR,是最好替换影像检验。,疑诊心肌病、心脏肿瘤,(,或肿瘤累及心脏,),或心包疾病时，,CMR,有利于明确诊疗，对复杂性先天性心脏病患者则是首选检验。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第18页,一、临床情况评定,(2),冠状动脉造影,:,适合用于有心绞痛,MI,或心脏停搏史患者，也可判别缺血性或非缺血性心肌病。,(3),核素心室造影及核素心肌灌注和,(,或,),代谢显像,:,前者可准确测定左心室容量,LVEF,及室壁运动。,后者可诊疗心肌缺血和心肌存活情况，并对判别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第19页,一、临床情况评定,(4),负荷超声心动图,:,运动或药品负荷试验可检出是否存在可诱发心肌缺血及其程度，并确定心肌是否存活。,对于疑为,HF-PEF,、静息舒张功效参数无法作结论患者，也可采取舒张性心功效负荷试验，有一定辅助诊疗价值。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第20页,一、临床情况评定,(5),经食管超声心动图,:,适合用于经胸超声窗不够而,CMR,不可用或有禁忌证时，还可用于检验左心耳血栓，但有症状心衰患者宜慎用该检验。,(6),心肌活检,(IIa,类，,C,级,):,对不明原因心肌病诊疗价值有限，但有利于区分心肌炎症性或浸润性病变。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第21页,一、临床情况评定,(,二,),判断心衰程度,1,、,NYHA,心功效分级（表,2,）：心衰症状严重程度与心室功效相关性较差，但与生存率明确相关。,2,、,6min,步行试验：,6min,步行距离,450m,为轻度心衰。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第22页,一、临床情况评定,（三）判断液体潴留及其严重程度,对应用和调整利尿剂治疗十分主要。,短时间内体质量增加是液体潴留可靠指标，其它征象包含颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、肺和肝脏充血（肺部啰音、肝脏肿大），以及水肿以下肢和骶部水肿、胸腔积液和腹水。,颈静脉充盈,下肢水肿,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第23页,一、临床情况评定,（四）其它生理功效评价,1.有创性血液动力学检验：主要用于严重威胁生命，对治疗反应差泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克作判别诊疗患者。,2.心脏不一样时检验：心衰常并发心脏传导异常，造成房室、室间和,(,或,),室内运动不一样时，心脏不一样时可严重影响左心室收缩功效。通惯用超声心动图来判断心脏不一样时。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第24页,二、心衰疗效评定,（一）治疗效果评定,1.NYHA心功效分级：可用来评价心衰治疗后症状改变,2.6min步行试验：可作为评定运动耐力和劳力性症状客观指标，或评价药品治疗效果。,3.超声心动图：,LVEF,和各心腔大小改变可为评价治疗效果提供客观指标。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第25页,二、心衰疗效评定,4.,利钠肽测定,:,动态测定能否用来指导心衰治疗，还有争论，临床研究结果也不一致。,中等质量证据显示利钠肽指导治疗能够降低,75,岁患者病死率，降低中期,(9-15,个月,),心衰住院风险，故可作为评价治疗效果一个辅助方法,(IIa,类，,B,级,),。,即使利钠肽在治疗过程中下降则病死率和住院率风险均下降，但需注意，一些晚期心衰患者利钠肽水平可能正常，或因肥胖及,HF-PEF,存在假性正常利钠肽水平。,联合多项生物指标检测策略可能对指导心衰治疗有益。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第26页,二、心衰疗效评定,5.,生活质量评定,:,心衰患者治疗目标之一为改进生活质量,(QOL),。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第27页,二、心衰疗效评定,（二）疾病进展评定,综合评价疾病进展包含：,1.,症状恶化（,NYHA,分级加重）；,2.,因心衰加重需要增加药品剂量或增加新药品；,3.,因为心衰或其它原因住院治疗；,4.,死亡。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第28页,二、心衰疗效评定,病死率尤其全因死亡率是评定预后主要指标，大型临床试验设计均以生存率来评价治疗效果，已对临床实践产生主要影响。,住院事件在临床和经济效益方面最有意义，故晚近临床研究中均已将住院率列为评定疾病进展及预后又一个主要指标。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第29页,二、心衰疗效评定,（三）预后评定,以下临床参数有利于判断心衰预后和存活,LVEF,下降，,NYHA,分级恶化，低钠血症及其程度，运动峰耗氧量降低，血球压积容积降低、心电图,QRS,增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功效不全、不能耐受常规治疗，难治性容量超负荷。,住院期间,BNP,或,NT-proBNP,水平显著升高或居高不下，或降幅,30%,，均预示再住院和死亡风险增加。,其它标志物，如可溶性,ST2,和半乳糖凝集素,-3,对利钠肽预后评定作用有一定补充价值。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第30页,慢性,HF-REF,治疗,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第31页,一、普通治疗,(,一,),去除诱发原因,(,二,),监测体质量,(,三,),调整生活方式,(,四,),心理和精神治疗,(,五,),氧气治疗,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第32页,一、普通治疗,（一）去除诱发原因,各种感染,(,尤其上呼吸道和肺部感染,),、肺梗死、心律失常,尤其伴快速心室率心房颤动,(,房颤,),、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功效损害、过量摄盐、过分静脉补液以及应用损害心肌或心功效药品等均可引发心衰恶化，应及时处理或纠正。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第33页,一、普通治疗,（二）监测体质量,每日测定体质量以早期发觉液体潴留非常主要。如在,3d,内体质量突然增加,2 kg,以上，应考虑患者已经有钠、水潴留,(,隐性水肿,),，需要利尿或加大利尿剂剂量。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第34页,一、普通治疗,（三）调整生活方式,1.,限钠,:,对控制,NYHA III-IV,级心衰患者充血症状和体征有帮助。心衰急性发作伴有容量负荷过重患者，要限制钠摄入,2g/d,。普通不主张严格限制钠摄入和将限钠扩大到轻度或稳定时心衰患者，因其对肾功效和神经体液机制含有不利作用，并可能与慢性代偿性心衰患者预后较差相关。关于每日摄钠量及钠摄入是否应随心衰严重程度等做适当变动，尚不确定。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第35页,一、普通治疗,2.,限水,:,严重低钠血症,(,血钠,130mmol/L),患者液体摄入量应,265.2,mol/L(3mg/dl),，血钾,5.5 mmol/L,，伴症状性低血压,(,收缩压,30%,，应减量，如仍继续升高，应停用。,5.,不良反应,:,常见有两类,:,(l),与血管担心素,II,（,AngII,）抑制相关，如低血压、肾功效恶化、高血钾,;,(2),与缓激肽积聚相关，如咳嗽和血管性水肿。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第48页,二、药品治疗,-,受体阻滞剂,因为长久连续性交感神经系统过分激活和刺激，慢性心衰患者心肌,1,受体下调和功效受损，受体阻滞剂治疗可恢复,1,受体正常功效，使之上调。,研究表明，长久应用,(3,个月时,),可改进心功效，提升,LVEF;,治疗,4-12,个月，还能降低心室肌重量和容量、改进心室形状，提醒心肌重构延缓或逆转。这是因为受体阻滞剂发挥了改进内源性心肌功效“生物学效应”。这种有益生物学效应与这类药急性药理作用截然不一样。,3,个经典、针对慢性收缩性心衰大型临床试验,(CIBIS-II,MERIT-HF,和,COPERNICUS),分别应用选择性,1,受体阻滞剂比索洛尔、琥珀酸美托洛尔和非选择性,1,/,2,、,1,受体阻滞剂卡维地洛，病死率相对危险分别降低,34%,34%,和,35%,，同时降低心衰再住院率,28%-36%,。受体阻滞剂治疗心衰独特之处就是能显著降低猝死率,41%-44%,。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第49页,二、药品治疗,-,受体阻滞剂,1.,适应证,:,结构性心脏病，伴,LVEF,下降无症状心衰患者，不论有没有,MI,，均可应用。有症状或曾经有症状,NYHA II-III,级、,LVEF,下降、病情稳定慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁忌证或不能耐受。,NYHA IVa,级心衰患者在严密监护和专科医师指导下也可应用。伴二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者禁用。,2.,应用方法,:,推荐用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛，均能改进患者预后。,LVEF,下降心衰患者一经诊疗，症状较轻或得到改进后应尽快使用,受体阻滞剂，除非症状重复或进展。绝大多数临床研究均采取美托洛尔缓释片,(,琥珀酸美托洛尔,),，比酒石酸美托洛尔证据更充分，但部分患者治疗开始时可用酒石酸美托洛尔过渡。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第50页,二、药品治疗,-,受体阻滞剂,受体阻滞剂治疗心衰要到达目标剂量或最大可耐受剂量。,目标剂量是在既往临床试验中采取，并证实有效剂量。起始剂量宜小，普通为目标剂量,1/8(,表,5),，每隔,2-4,周剂量递增,1,次，滴定剂量及过程需个体化。,这么用药方法是由,受体阻滞剂治疗心衰发挥独特生物学效应所决定。这种生物学效应往往需连续用药,2-3,个月才逐步产生，而初始用药主要产生药理作用是抑制心肌收缩力，可能诱发和加重心衰，为防止这种不良影响，起始剂量须小，递加剂量须慢。静息心率是评定心脏,受体有效阻滞指标之一，通常心率降至,55-60,次,/min,剂量为,受体阻滞剂应用目标剂量或最大可耐受剂量。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第51页,二、药品治疗,-,受体阻滞剂,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第52页,二、药品治疗,-,受体阻滞剂,3.,不良反应,:,应用早期如出现一些不严重不良反应普通不需停药，可延迟加量直至不良反应消失。起始治疗时如引发液体潴留，应加大利尿剂用量，直至恢复治疗前体质量，再继续加量。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第53页,二、药品治疗,-,受体阻滞剂,(1),低血压,:,普通出现于首剂或加量,24-48 h,内，通常无症状，可自动消失。首先考虑停用可影响血压药品如血管扩张剂，降低利尿剂剂量，也可考虑暂时将,ACEI,减量。如低血压伴有低灌注症状，则应将,受体阻滞剂减量或停用，并重新评定患者临床情况。,(2),液体潴留和心衰恶化,:,用药期间如心衰有轻或中度加重，应加大利尿剂用量。如病情恶化，且与,受体阻滞剂应用或加量相关，宜暂时减量或退回至前一个剂量。如病情恶化与,受体阻滞剂应用无关，则无需停用，应主动控制使心衰加重诱因，并加强各种治疗办法。,(3),心动过缓解房室传导阻滞,:,如心率低于,55,次,/min,，或伴有眩晕等症状，或出现二度或三度房室传导阻滞，应减量甚至停药。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第54页,二、药品治疗,-,醛固酮受体拮抗剂,(,四,),醛固酮受体拮抗剂,醛固酮对心肌重构，尤其是对心肌细胞外基质促进纤维增生不良影响独立和叠加于,Ang II,作用。衰竭心脏心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。长久应用,ACEI,或,ARB,时，起初醛固酮降低，随即即出现“,逃逸现象,”。所以，加用醛固酮受体拮抗剂，可抑制醛固酮有害作用，对心衰患者有益。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第55页,二、药品治疗,-,醛固酮受体拮抗剂,PALES,和,EPHESUS,研究初步证实，螺内酯和依普利酮可使,NYHA III-IV,级心衰患者和梗死后心衰患者显著获益。晚近公布,EMPHASIS-HF,试验结果不但深入证实依普利酮改进心衰预后良好效果，而且还清楚表明,NYHA II,级患者也一样获益。这类药还可能与,受体阻滞剂一样，可降低心衰患者心脏性猝死率。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第56页,二、药品治疗,-,醛固酮受体拮抗剂,(,四,),醛固酮受体拮抗剂,1.,适应证,:LVEF 35%,NYHAII-IV,级患者；已使用,ACEI(,或,ARB),和,受体阻滞剂治疗，仍连续有症状患者,(I,类，,A,级,)AMI,后、,LVEF40%,，有心衰症状或既往有糖尿病史者,(I,类，,B,级,),。,2.,应用方法,:,从小剂量起始，逐步加量，尤其螺内酯不推荐用大剂量,:,依普利酮，初始剂量,12.5 mg,，,l,次,/d,，目标剂量,25-50 mg,、,1,次,/d,；螺内酯，初始剂量,10-20 mg,，,1,次,/d,，目标剂量,20 mg,，,1,次,/d,。,3.,注意事项,:,血钾,5.0 mmol/L,、肾功效受损者不宜应用。防止使用非甾体类抗炎药品和环氧化酶,-2,抑制剂，尤其是老年人。螺内酯可引发男性乳房增生症，为可逆性，停药后消失。依普利酮不良反应少见。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第57页,二、药品治疗,-ARB,(,五,)ARB,ARB,可阻断,Ang II,与,Ang II,1,型受体,(AT1R),结合，从而阻断或改进因,AT1R,过分兴奋造成不良作用，如血管收缩、水钠潴留、组织增生、胶原沉积、促进细胞坏死和凋亡等，这些都在心衰发生发展中起作用。,ARB,还可能经过加强,AngII,与,AngII,2,型受体结合发挥有益效应。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第58页,二、药品治疗,-ARB,既往应用,ARB,治疗慢性心衰临床试验，如,ELITE II,，,OPTIMAL,CHARM-,替换试验、,Val-HeFT,及,CHARM-Added,试验等，证实这类药品有效。,晚近,HEAAL,研究显示氯沙坦大剂量,(150 mg),降低住院危险性作用优于小剂量,(50 mg),。临床试验表明，,ACEI,加醛固酮受体拮抗剂能显著降低心衰患者总病死率，而,ACEI,加,ARB,则不能。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第59页,二、药品治疗,-ARB,1.,适应证,:,基本与,ACEI,相同，推荐用于不能耐受,ACEI,患者,(I,类，,A,级,),。也可用于经利尿剂、,ACEI,和,受体阻滞剂治疗后临床情况改进仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂有症状心衰患者,(II b,类，,A,级,),。,2.,应用方法,:,小剂量起用，逐步将剂量增至目标推荐剂量或可耐受最大剂量,(,表,6),。,3.,注意事项,:,与,ACEI,相同，如可能引发低血压、肾功效不全和高血钾等,;,开始应用及改变剂量,1-2,周内，应监测血压,(,包含不一样体位血压,),、肾功效和血钾。这类药品与,ACEI,相比，不良反应,(,如干咳,),少，极少数患者也会发生血管性水肿。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第60页,二、药品治疗,-ARB,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第61页,二、药品治疗,-,地高辛,洋地黄类药品经过抑制衰竭心肌细胞膜,Na+/K+-ATP,酶，使细胞内,Na+,水平升高，促进,Na+-Ca2+,交换，提升细胞内,Ca2+,水平，发挥正性肌力作用。,当前认为其有益作用可能是经过降低神经内分泌系统活性，发挥治疗心衰作用。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第62页,二、药品治疗,-,地高辛,1.,适应证,:,适合用于慢性,HF-REF,已应用利尿剂、,ACEI(,或,ARB),受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，,LVEF45%,，仍连续有症状患者，伴有快速心室率房颤患者尤为适合,(II a,类，,B,级,),。已应用地高辛者不宜轻易停用。心功效,NYHA I,级患者不宜应用地高辛。,2.,应用方法,:,用维持量,0.125-0.25 mg/d,，老年或肾功效受损者剂量减半。控制房颤快速心室率，剂量可增加至,0.375-0.50 mg/d,。应严格监测地高辛中毒等不良反应及药品浓度。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第63页,二、药品治疗,-,伊伐布雷定,该药是心脏窦房结起搏电流,(If),一个选择性特异性抑制剂，以剂量依赖性方式抑制,If,电流，降低窦房结发放冲动频率，从而减慢心率。因为心率减缓，舒张期延长，冠状动脉血流量增加，可产生抗心绞痛和改进心肌缺血作用。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第64页,二、药品治疗,-,伊伐布雷定,晚近,SHIFT,研究纳入,6 588,例,NYHAII-IV,级、窦性心律,)70,次,/min,LVEF35%,心衰患者，基础治疗为利尿剂、地高辛、,ACEI,或,ARB,受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。伊伐布雷定组,(,逐步加量至最大剂量,7.5 mg,、,2,次,/d),较抚慰剂组，主要复合终点,(,心血管死亡或心衰住院,),相对风险下降,18%,。另外，患者左心室功效和生活质量均显著改进。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第65页,二、药品治疗,-,伊伐布雷定,1.,适应证,:,适合用于窦性心律,HF-REF,患者。使用,ACEI,或,ARB,受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已到达推荐剂量或最大耐受剂量，心率依然,70,次,/min,，并连续有症状,(NYHA II-IV,级,),，可加用伊伐布雷定,(II a,类，,B,级,),。不能耐受,受体阻滞剂、心率,70,次,/min,有症状患者，也可使用伊伐布雷定,(II b,类，,C,级,),。,2.,应用方法,:,起始剂量,2.5 mg,、,2,次,/d,依据心率调整用量，最大剂量,7.5 mg,、,2,次,/d,，患者静息心率宜控制在,60,次,/min,左右，不宜低于,55,次,/min,。,3.,不良反应,:,心动过缓、光幻症、视力含糊、心悸、胃肠道反应等，均少见。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第66页,二、药品治疗,-,神经内分泌抑制剂联合应用,(,八,),神经内分泌抑制剂联合应用,1.ACEI,和,受体阻滞剂联用,:,两药适用称之为“,黄金搭档,”。,CIBIS III,研究提醒，先用,受体阻滞剂组较之先用,ACEI,组，临床结局并无差异，还可降低早期心脏性猝死发生率。所以，两药孰先孰后并不主要，关键是尽早适用，才能发挥最大益处。,受体阻滞剂治疗前，不应使用较大剂量,ACEI,。在一个药低剂量基础上，加用另一个药，比单纯加量获益更多。两药适用后可交替和逐步递加剂量，分别到达各自目标剂量或最大耐受剂量。为防止低血压，,受体阻滞剂与,ACEI,可在,1d,中不一样时间段服用。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第67页,二、药品治疗,-,神经内分泌抑制剂联合应用,2.ACEI,与醛固酮受体拮抗剂联用,:,临床研究证实，二者联合深入降低慢性心衰患者病死率,(I,类，,A,级,),，又较为安全，但要严密监测血钾水平，通常与排钾利尿剂适用以防止发生高钾血症。,在上述,ACEI,和,受体阻滞剂黄金搭档基础上加用醛固酮受体拮抗剂，三药适用可称之为“,金三角,”，应成为慢性,HF-REF,基本治疗方案。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第68页,二、药品治疗,-,神经内分泌抑制剂联合应用,3.ACEI,与,ARB,联用,:,现有临床试验结论不一致，二者能否适用治疗心衰，仍有争论。,二者联合使用时，不良反应如低血压、高钾血症、血肌酐水平升高，甚至肾功效损害发生率增高,(ONTARGET,试验,),，应慎用。,AMI,后并发心衰患者亦不宜适用。伴随晚近临床试验结果颁布，醛固酮受体拮抗剂应用取得主动推荐，在,ACEI,和,受体阻滞剂黄金搭档之后优先考虑加用，故普通情况下,ARB,不再考虑加用，尤其禁忌将,ACEI,ARB,和醛固酮受体拮抗剂三者适用。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第69页,二、药品治疗,-,神经内分泌抑制剂联合应用,4.ARB,与,受体阻滞剂或醛固酮受体拮抗剂联用,:,不能耐受,ACEI,患者，,ARB,可代替应用。,此时，,ARB,和,受体阻滞剂适用，以及在此基础上再加用醛固酮受体拮抗剂，类似于“黄金搭档”和“金三角”。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第70页,二、药品治疗,-,不明确药品,（九）有争议、正在研究或疗效尚不能必定药品,1.,血管扩张剂,2.,中药治疗,3.n-3,多不饱和脂肪酸,(n-3 PUFA),4.,能量代谢药品,5.,肾素抑制剂阿利吉仑,6.,他汀类药品,7.,钙通道阻滞剂,(CCB),8.,抗凝和抗血小板药品,9.,不推荐药品治疗,:,噻唑烷二酮类,(,格列酮类,),降糖药、非甾体类抗炎药和环氧化酶,-2,抑制剂,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第71页,二、药品治疗,-,不明确药品,1.,血管扩张剂,:,在慢性心衰治疗中无证据支持应用直接作用血管扩张剂或,受体阻滞剂。常适用硝酸酯类以缓解心绞痛或呼吸困难症状，对治疗心衰则缺乏证据。硝酸酯类和肼屈嗪适用可能对非洲裔美国人有益,(A-HeFT,试验,),，这,2,种药品在中国心衰患者中应用是否一样获益，尚无研究证据。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第72页,二、药品治疗,-,不明确药品,2.,中药治疗,:,我国各地应用中药治疗心衰已经有一些研究和报道，一项以生物标识物为替换终点多中心、随机、抚慰剂对照研究表明在标准和优化抗心衰治疗基础上联合应用该中药，可显著降低慢性心衰患者,NT-proBNP,水平。未来中药还需要开展以病死率为主要终点研究，以提供令人愈加信服临床证据。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第73页,二、药品治疗,-,不明确药品,3.n-3,多不饱和脂肪酸,(n-3 PUFA);GISSI-HF PUFA,以及,GISSI-Prevenzione,研究表明,1g/d,n-3 PUFA,可降低心血管死亡率，但不降低心衰住院率。但,OMEGA,研究表明,n-3 PUFA,对,AMI,后患者作用不明确。,4.,能量代谢药品,:,心衰患者尤其是长久应用利尿剂时会造成维生素和微量元素缺乏。心肌细胞能量代谢障碍在心衰发生和发展中可能发挥一定作用。部分改进心肌能量代谢药品如曲美他嗪、辅酶,Q10,和左卡尼汀在心衰治疗方面进行了有益探索性研究，但总体证据不强，缺乏大样本前瞻性研究，曲美他嗪在近几年国内外更新冠心病指南中取得推荐，故心衰伴冠心病可考虑应用。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第74页,二、药品治疗,-,不明确药品,5.,肾素抑制剂阿利吉仑,:,该药是直接肾素抑制剂，最新临床试验,(ASTRONAUT),显示慢性失代偿性心衰患者使用阿利吉仑治疗后心血管病死率及心衰住院率与抚慰剂对照组相比无显著改进，且增加高钾血症、低血压、肾功效衰竭风险，尤其不推荐在伴糖尿病患者中使用。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第75页,二、药品治疗,-,不明确药品,6.,他汀类药品,:2,项最近试验,(CORONA,和,GISSI-HF,试验,),评定他汀类治疗慢性心衰疗效，均为中性结果。当前不推荐这类药用于治疗心衰。但如慢性心衰患者病因或基础疾病为冠心病，或伴其它情况而需要常规和长久应用他汀类药品，仍是能够。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第76页,二、药品治疗,-,不明确药品,7.,钙通道阻滞剂,(CCB):,慢性,HF-REF,患者应防止使用大多数,CCB,，尤其是短效二氢吡啶类以及含有负性肌力作用非二氢吡啶类,(,如维拉帕米和地尔硫卓,),，因为其不能改进患者症状或提升运动耐量，短期治疗可造成肺水肿和心原性休克，长久应用使心功效恶化，死亡危险增加。,但心衰患者如伴有严重高血压或心绞痛，其它药品不能控制而须应用,CCB,可选择氨氯地平或非洛地平，二者长久使用安全性很好,(PRAISE I,、,II,和,V-HeFT III,试验,),，虽不能提升生存率，但对预后并无不利影响。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第77页,二、药品治疗,-,不明确药品,8.,抗凝和抗血小板药品,:,慢性心衰出现血栓栓塞事件发生率较低，每年,1%-3%,，普通无需常规抗凝或抗血小板治疗。单纯扩张型心肌病患者伴心衰，如无其它适应证，不需应用阿司匹林。如心衰患者伴其它基础疾病，或伴各种血栓栓塞高危原因，视详细情况应用抗血小板和,(,或,),抗凝药品，应用方法参见相关指南。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第78页,二、药品治疗,-,不明确药品,9.,不推荐药品治疗,:,噻唑烷二酮类,(,格列酮类,),降糖药可引发心衰加重并增加心衰住院风险，非甾体类抗炎药和环氧化酶,-2,抑制剂可引发水钠潴留、肾功效恶化和心衰加重，均应防止使用。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第79页,二、药品治疗,全部NYHAII-IV级慢性HF-REF患者明确适用药品见表7，慢性HF-REF药品治疗流程见图1。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第80页,二、药品治疗,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第81页,三、非药品治疗,-CRT,(,一,),心脏再同时化治疗,(CRT),心衰患者心电图上有,QRS,波时限延长,120 ms,提醒可能存在心室收缩不一样时。对于存在左右心室显著不一样时心衰患者，,CRT,治疗可恢复正常左右心室及心室内同时激动，减轻二尖瓣反流，增加心输出量，改进心功效。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第82页,三、非药品治疗,-CRT,中到重度心衰,(NYHA III-IV,级,),患者应用,CRT,，或兼具,CRT,和置入式心脏转复除颤器,(ICD),二者功效心脏再同时化治疗除颤器,(CRT-D),临床研究，均证实可降低全因死亡率和因心衰恶化住院风险，改进症状、提升生活质量和心室功效,(CAPE-HF,和,COMPANION,试验,),。,晚近对轻到中度,(,主要为,NYHA II,级,),心衰患者所做研究,(MADIT-CRT,、,REVERSE,和,RAFT,试验,),及对这,3,项研究所做荟萃分析表明，,CRT,或,CRT-D,可使这类轻度心衰患者获益，可延缓心室重构和病情进展。全部这些研究都是在药品治疗基础上进行，提醒这一器械治疗可在常规、标准和优化药品治疗后深入改进慢性心衰预后。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第83页,三、非药品治疗,-CRT,对于房颤伴心衰患者，当前尚无确实证据评定,CRT,疗效。其它情况，如单纯右束支传导阻滞、右心室起搏伴心室不一样时等，是否可从,CRT,获益，当前不明确。,最近,BLOCK-HF,研究证实,LVEF,降低、,NYHA I-III,级心衰患者，假如有永久起搏器治疗指征，但无,CRT,指征，仍应首选双心室起搏治疗。,EchoCRT,研究提醒,LVEF,下降、,NYHA III-IV,级合并左心室收缩不一样时心衰患者，假如,QRS,不增宽,(130 ms),，,CRT,治疗不但不能降低病死率及心衰住院率，反而增加病死率。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第84页,三、非药品治疗,-CRT,1.,适应证,:,适合用于窦性心律，经标准和优化药品治疗最少,3-6,个月仍连续有症状、,LVEF,降低，依据临床情况评定预期生存超出,1,年，且状态良好，并符合以下条件患者。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,第85页,三、非药品治疗,-CRT,NYHA III,或,IV a,级患者,:,(1)LVEF35%,，且伴,LBBB,及,QRS150ms,，推荐置入,CRT,或,CRT-D(I,类，,A,级,),。,(2)LVEF35%,，并伴以下情况之一,:,伴,LBBB,且,120m