建设项目竣工环境保护验收申请(示范文本).doc

建设项目竣工环境保护验收申请

项 目 名 称 福州XX有限公司XX项目
建 设 单 位 福州XX有限公司 （盖章）
法定代表人 林XX
联 系 人 陈XX
联 系 电 话 137XXXXXXXX
邮 政 编 码 3500XX
邮 寄 地 址 福州市XXXXXXXX

福建省环境保护厅制

说 明

1.本验收申请替代原国家环保总局环发〔2001〕214号文件和环发〔2002〕97号文件中适用于编制环境影响报告书、表建设项目的环保验收申请。编制环境影响登记表建设项目的环保验收申请仍执行环发〔2001〕214号文件和环发〔2002〕97号文件。
2.本验收申请表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。
3.表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。
4.封面页建设单位需加盖公章。
5.本报告属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4份。
6.本报告主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。
表一 基本信息
建设项目名称（验收申请）
福州XX有限公司XX项目
建设项目名称（环评批复）
福州XX有限公司XX项目
建设地点
福州市XX区XX路XX号
行业主管部门或隶属集团
XXXXXXXXXX
建设项目性质（新建、改扩建、技术改造）
XXXXXXXXXX
环境影响报告书（表）审批机关及批准文号、时间
福州市环境保护局于XXXX年XX月XXXX日审批
审批、核准、备案机关及批准文号、时间
闽发改备[XXXX] XXXX号
环境影响报告书(表)编制单位
XXXXXXXXXXXX
项目设计单位
XXXXXXXXXXXX
环境监理单位
XXXXXXXXXXXX
环保验收调查或监测单位
XXXXXX环境监测站
工程实际总投资（万元）
XXXX万元
环保投资（万元）
XXX万元
建设项目开工日期
XXXX年XX月
同意试生产（试运行）的环境保护行政主管部门及审查决定文号、日期
XXXX年XX月
建设项目投入试生产（试运行）日期
XXXX年XX月
表二 环境保护执行情况

环评及其批复情况
实际执行情况
备 注
建设内容（地点、规模、性质等）
参见该项目环评批复意见“第一点”对应内容

填写实际执行情况

生态保护设施和措施
参见该项目环评批复意见“第二点”对应要求

针对该项目环保审批批文对应要求，逐一填写落实情况

污染防治设施和措施
参见该项目环评批复意见“第二点”对应要求

针对该项目环保审批批文对应要求，逐一填写落实情况

其他相关环保要求
参见该项目环评批复意见“第二点”对应要求

针对该项目环保审批批文对应要求，逐一填写落实情况

表三 验收组意见

组长：（签字）
表四 验收组名单

姓 名
单 位
职务/职称
签 名
组 长

（副组长）

成 员

表五 行业主管部门、地方环保行政主管部门意见
行业主管部门验收意见：

(公 章)

经办人(签字)： 年 月 日
所在地环境保护行政主管部门验收意见：

(公 章)

经办人(签字)： 年 月 日
表六 负责验收的环境保护行政主管部门意见
负责验收的环境保护行政主管部门意见：

环验[ ] 号

(公 章)

经办人(签字)： 年 月 日

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