开颅治疗与介入治疗.Dx.doc

颅内 动脉瘤 外科手术 及 介入治疗 的 麻醉 进展

范议方（综述），韩如泉（审校）
首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科 100050

摘要：颅内动脉瘤是颅内动脉壁的瘤样膨出。动脉瘤破裂出血的发病率高，常使患者致残或死亡。麻醉医师在动脉瘤的治疗过程中，应知晓术中如何进行最佳的麻醉管理，此外尚需了解动脉瘤的流行病学、病理生理学、诊断及治疗。本篇综述便针对这些问题予以阐述。
关键词：颅内动脉瘤；麻醉；夹闭术；弹簧圈栓塞术

Anesthesia for Intracranial Aneurysm Neurosurgery and Interventional Neuroradiology. FAN Yi-fang, HAN Ru-quan. (Department of Anesthesiology, Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, China)
Abstract: Intracranial aneurysm is the wall of artery bulging like tumor. It has high incidence of rupturing, often causes disability or even death. The anesthetist may be involved at various stages in the management of aneurysm. Thus, familiarity with epidemiological, pathophysiological, diagnostic, and therapeutic issues is as important as detailed knowledge of the optimal intraoperative anesthetic management. This review will be expanded around such issues.
Key words: Intracranial aneurysm; Anesthesia; Clipping; Coiling

颅内动脉瘤是颅内动脉壁的瘤样膨出，其主要症状多由其所至的蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)引起。SAH有一定的病理生理学基础，常伴有一些特殊症状，但不具有特异性，因此，若一般影像学检查不能明确时，应做脑血管造影。对已确诊的颅内动脉瘤，可行动脉瘤夹闭术或弹簧圈栓塞术。动脉瘤夹闭术应选全麻，而弹簧圈栓塞术可选用全麻或镇静，具体的麻醉实施过程如下述。
1 颅内动脉瘤及其外科治疗进展
1.1 流行病学及病因学 颅内动脉瘤是造成SAH的首要原因。据估算，每年每10万人中会出现8~10例SAH，55~60岁的人群发病率最高。颅内动脉瘤破裂占脑卒中病例的5%~15%[1]。大约有75%的自发性SAH由颅内动脉瘤破裂引起。
颅内动脉瘤的85%~90%发生在脑底动脉环的前半部，发生在后半部、椎-基底动脉系者占3%~15%。
1.2 病理生理学 动脉瘤一旦破裂，血液会流入蛛网膜下腔。颅内压（intracranial pressure，ICP）骤然增加到与体循环动脉压相当时会导致突然剧烈的头痛及短暂性或持久性意识丧失。蛛网膜下腔的血液播散可引起头痛并形成假性脑膜炎及脑积水。再出血后，血块及粘连物阻碍了血液流向蛛网膜下腔而形成颅内血肿。
SAH常伴有脑血流量的减少及脑代谢率的降低。此时，大脑自动调节受损，其程度与神经功能状态有关。脑血管对二氧化碳分压的反应，仅在神经功能很差的患者中受损。因此，过度通气仍是处理大多数SAH时短暂性ICP增高的一种方法。
1.3 临床表现 SAH常伴有一些症状，如突发剧烈头痛、假性脑膜炎、短暂性或持久性意识丧失、癫痫发作和局灶性神经功能缺损。
Hunt-Hess分级表（表1）等临床分级量表使临床评估标准化，并可用于评估预后。临床分级越高越易出现脑血管痉挛、ICP增高、脑自动调节及血管对CO2的反应性受损、心律失常[2]、心功能障碍、低血容量和低钠血症等。

表1 Hunt-Hess分级表

1.4 诊断 对突发剧烈头痛超过1 h而无其他原因可解释的患者应尽快排除SAH。对可疑SAH的患者首选无增强头颅CT。然而，脑内不同部位的动脉瘤破裂及中脑区域自发性出现的SAH，在CT中所看到的血液分布会有所重叠。这就需要进一步的检查，包括腰椎穿刺、多层CT血管成像、血管造影、脊椎血管造影以及磁共振。
若持续流出的脑脊液混有血液、混浊或出现黄色应高度怀疑SAH。然而，腰穿的时机及操作、脑脊液标本的处理、脑脊液肉眼观及化验检查所见的分析，均需要大量的专业技术人员[3，4，5]。在确诊为SAH后，下一步就要确定其原因是否为破裂的动脉瘤。有3种方法可检测并能描绘出颅内动脉瘤解剖图形：①注射对比剂后CT血管成像；②磁共振血管造影；③直接动脉造影[6]。
1.5 SAH的主要并发症 SAH的主要并发症包括再出血、脑血管痉挛所致的早期和迟发性脑缺血、脑积水、心肺功能障碍和电解质紊乱。据报道，有25%~100%的患者心电图异常（如QT间期延长，复极化受损），17%~28%的患者血清心肌肌钙蛋白增高，37%有肌酸激酶MB增高，另有8%~30%的患者有左室功能障碍[7，8]。若心血管功能障碍直接影响预后，则对SAH后有临床表现、心电图或超声心动图显示心功能障碍的患者，进一步检测血清肌钙蛋白浓度是很有意义的。考虑到对预后的影响，应使用心肌收缩性药物治疗心功能不全[9，10，11]。
1.6 动脉瘤的外科治疗 其手术方式有：①动脉瘤颈夹闭或结扎术；②载瘤动脉夹闭及动脉瘤孤立术；③动脉瘤包裹术；④开颅动脉瘤栓塞，使瘤腔永久性闭塞，有铜丝导入法、磁凝固法、射频术和氟氩激光凝固等法；⑤经外周血管弹簧圈栓塞动脉瘤术。
动脉瘤破裂采用介入治疗（弹簧圈栓塞术）后1年内发生再出血的概率为3%，而在其后的3.7年内发生再出血的概率仅为0.11%，在初次介入栓塞治疗后5年内接受多次介入治疗的患者，有11%的患者死亡[12]。采取动脉瘤颈结扎（夹闭术）和介入栓塞治疗未破裂的动脉瘤是个趋势，可降低治疗后的病死率[13]。
究竟采用何种方法，应根据患者情况及医师自身情况做出选择。
2 动脉瘤夹闭术的麻醉
2.1 麻醉前评估 SAH时可出现电解质紊乱及心功能不全，需要适当的诊断及治疗。首先应纠正电解质紊乱。此外应注意SAH时心电图异常多是神经源性而非心源性损害，血清中肌钙蛋白浓度反应了心肌细胞损伤程度及预后。心肌损害时最好采用血管内栓塞术而不用夹闭术。
2.2 麻醉前用药 麻醉前用药应个体化。首先需要衡量患者因情绪紧张而出现的血压增高（可能导致动脉瘤破裂）与呼吸抑制（导致ICP增高）二者孰轻孰重，并根据临床分级、ICP大小、呼吸状况、并发症及长期用药等情况决定是否麻醉前用药。
2.3 麻醉期间监测 常规监测通常包括心电图、直接动脉压、脉搏氧饱和度、呼末二氧化碳分压、尿量、体温及肌松。对于临床分级差及ICP增高的患者，最好在麻醉诱导前进行直接动脉压监测，也可以测中心静脉压，以在诱导时连续计算CPP及跨壁压并进行动脉血气分析。
大脑皮层体感诱发电位及脑干听觉诱发电位可用来监测大脑功能。通过诱发电位监测脑缺血可以指导外科操作及循环管理。进行神经生理监测时，首选全凭静脉麻醉，因为其对诱发电位描记的干扰较吸入麻醉小[14，15]。
2.4 麻醉药的选择 提供足够的麻醉深度和肌肉松弛、在避免发生高血压及保证足够CPP的条件下控制血压并维持生理性ICP和最适脑松弛，这比选择某一特定的麻醉药更重要。任何一种药物或药物联合使用，不论剂量如何，只要达到上述要求就具有可行性。
一般而言，对可疑或已有颅内顺应性下降、ICP增加及脑损害的患者，应避免使用所有可引起脑血管扩张的药物。
2.5 麻醉实施与管理 麻醉处理的首要问题是防止麻醉诱导及手术过程中动脉瘤破裂，其次是预防脑血管痉挛和ICP增高。
2.5.1 麻醉诱导 麻醉诱导除为了达到满意的麻醉深度外，主要目的是：预防动脉瘤破裂；保证氧供；防止ICP增加。这需要较低的动脉瘤跨壁压、足够的CPP及通畅的气体交换。
喉镜置入及气管插管均是强刺激，可致循环剧烈波动，使动脉瘤跨壁压增加并有破裂的危险。因此，诱导时应给与足够的镇静药（如硫喷妥钠、异丙酚）、镇痛药及非去极化肌松药（如维库溴胺、阿曲库胺），还可给与心血管活性抑制剂（如艾司洛尔、拉贝洛尔）以减少强烈刺激所导致的高血压反应。
2.5.2 麻醉维持 动脉瘤夹闭术麻醉的管理原则包括控制动脉瘤跨膜压力差；保持适当CPP及氧供；避免ICP大幅度波动；为手术提供最佳条件。
全麻诱导后，摆体位、上头钉及去骨瓣时刺激较强。在头皮上钉处做局部浸润麻醉可抑制循环波动。虽然维持较深麻醉可降低高血压发生率，但刺激消失后，会出现低血压及低CPP。还有一种方法可以在浅全麻下进行操作且可维持循环稳定，即预先给与全麻药的负荷量（上头钉前给与异丙酚或硫喷妥钠），还可使用作用时间极短的阿片类镇痛药瑞芬太尼，在预计出现刺激前给与或持续输注，并根据刺激大小调整给药量。剪开硬膜后刺激减小，麻醉医师须根据血压变化调节给药。若处理不当可能在手术的关键时刻患者知晓或发生体动。
2.5.3 苏醒 患者在术后应尽可能快的对指令做出反应以便于进行神经系统评估并给与诊断及治疗措施。多种麻醉药联合应用可使苏醒迅速平稳。若麻醉苏醒延迟或在苏醒过程中出现新的神经功能损害，则需做CT或血管造影以排除颅内血肿或血管阻塞。
对术前Hunt-Hess分级为Ⅲ、Ⅳ或在术中出现并发症的患者，术后不宜立即拔管。严重的患者术后需要加强心肺及全身支持治疗。对预后差的昏迷患者需要考虑早期行气管切开术。
3 弹簧圈栓塞术的麻醉
颅内动脉瘤的弹簧圈栓塞术与夹闭术的麻醉管理很相似，不同之处在于手术地点、围术期失血量及所需脑松弛度。多数医院采取全麻做弹簧圈栓塞术，而有些医院为了能够在术中监测神经功能仅仅让患者处于镇静状态[16]。麻醉的关键问题是让患者制动、维持循环稳定、抗凝治疗并处理术中突发的并发症。
3.1 麻醉前评估 术前需要了解患者的一般状况及神经系统情况。对介入治疗的患者除了一般的麻醉前评估外，还需要进行神经系统检查并要特别注意格拉斯哥昏迷评分。术前还需检查凝血象以指导术中抗凝治疗。
对鱼精蛋白过敏尤其是对碘及海鲜过敏的患者需要特别引起注意。有颈、背或其他部位关节炎的患者可能会影响体位及气道管理。术前应避免使用镇静药。
3.2 麻醉方法 根据手术、术者及患者情况选择合适的麻醉方法。大部分医师更希望用全麻，优点为患者可充分制动进而提高成像质量、患者舒适且能够更好的维持呼吸循环稳定。缺点有术中不能进行神经功能评估，气管插管及拔管时可能引起高血压、呛咳而使ICP增高。大部分麻醉药均使循环波动小、麻醉深度易控制且苏醒迅速而平稳。目前广泛使用异丙酚镇静，患者在术中可被唤醒并能合作。其优点是呼吸抑制作用小，可在术中反复测定神经功能并能避免诱导及苏醒期的循环波动。其缺点是有误吸的危险，且应用不当可能出现低氧血症及高碳酸血症，患者可突然体动。
3.3 麻醉实施与管理 麻醉实施与管理基本同动脉瘤夹闭术，需要注意的是以下情况：
3.3.1 抗凝治疗 为了预防血栓形成，术中及术后均需监测凝血功能。一般情况下，术中每小时至少测定一次活化凝血酶原时间并酌情给予肝素。术后继续输注肝素以预防内皮损伤及输注物质所致的血栓形成。
3.3.2 对比剂过敏反应 目前最常用的对比剂是碘海醇。对比剂过敏反应常由其高渗透性、直接心肌抑制作用或特异质反应引起。对对比剂过敏的患者，可预防性应用激素和抗组胺类药物[17]。
对所有行弹簧圈栓塞术的患者术后均需特别监护。大部分患者需在术后3个月内服用阿司匹林75 mg。对弹簧圈栓塞部位暴露于母体血管的面积大或术中出现栓塞并发症者术后仍需肝素化处理。
术后恶心呕吐常由对比剂和麻醉药引起。术后继续行神经监测以及时察觉新发神经功能损害并做出相应的处理[18]。
颅内动脉瘤是引发SAH的主要原因，其临床症状多由SAH引起。因此，麻醉医师应熟悉SAH的病因、病理生理及其并发症，知道如何维持内环境的稳定及足够有效的CPP，并能采取措施预防或减少ICP的增高。具体麻醉方法有全麻、镇静，应根据不同的手术方法及患者情况等加以选择。为保证手术患者安全并能指导麻醉实施，术中可能会进行一些特殊监测，如ICP监测、神经生理学监测等。麻醉医师在围术期应尽量维持患者的呼吸循环稳定。外科医师应能够在无损伤的情况下迅速剥离、夹闭动脉瘤。这些是进行术中脑保护、手术成功及获得良好预后的重要的决定性因素。
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