VET的防治ppt课件.pptx

静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（VET）的防治的防治1.2.什么是什么是什么是什么是VTEVTE？静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症（v venous enous t thrombohromboe embolismmbolism，VTEVTE）包括深静脉血栓形成及肺包括深静脉血栓形成及肺包括深静脉血栓形成及肺包括深静脉血栓形成及肺动动脉血栓栓塞症脉血栓栓塞症脉血栓栓塞症脉血栓栓塞症在内的一在内的一在内的一在内的一组组血栓栓塞性疾病，是血栓栓塞性疾病，是血栓栓塞性疾病，是血栓栓塞性疾病，是遗传遗传、环环境及境及境及境及行行行行为为等多种危等多种危等多种危等多种危险险因素共同作用的全身性疾病。因素共同作用的全身性疾病。因素共同作用的全身性疾病。因素共同作用的全身性疾病。3.静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism,VTE)(venous thromboembolism,VTE)深静脉血栓形成深静脉血栓形成深静脉血栓形成深静脉血栓形成 (deep venous thrombosis,DVT)(deep venous thrombosis,DVT)肺肺肺肺动动脉栓塞症脉栓塞症脉栓塞症脉栓塞症 (pulmonary thromboembolism,PE)(pulmonary thromboembolism,PE)DVTDVT与与与与PEPE在在在在发发病上的一致性病上的一致性病上的一致性病上的一致性 同一疾病在不同同一疾病在不同同一疾病在不同同一疾病在不同阶阶段、不同部位的两种表段、不同部位的两种表段、不同部位的两种表段、不同部位的两种表现现形式形式形式形式VTE=DVT+PEVTE=DVT+PE4.约50%近端近端DVT并并发发发生生生生DVT DVT 后后后后3-73-7天天天天是是是是PEPE的高的高的高的高发时间发时间5.VTEVTE的的的的发发病情况病情况病情况病情况VTE是是美国美国第三的最常第三的最常见的心血管疾病，的心血管疾病，位列缺血性心位列缺血性心脏病和卒中之后。病和卒中之后。VTE发病率（每100,000患者年）M.J.JANG,et al.J Thromb Haemost 2011;9:8591亚洲VTE发病率在不断上升6.因因VTE相关疾病相关疾病死亡死亡1.Russell D.Hull.ThrombHaemost 2008;99:502510.2.AlexanderT.Cohen,et al.ThrombHaemost2007;98:756764.美国1欧洲*2296,370患者/年370,012患者/年*欧洲欧洲统计包括法国，德国，意大利，西班牙，瑞典，英国包括法国，德国，意大利，西班牙，瑞典，英国6个国家个国家7.乳腺癌乳腺癌+AIDS+交通事故死亡交通事故死亡英国每年英国每年VTE死亡人数，死亡人数，远远超超超超 乳腺癌乳腺癌乳腺癌乳腺癌+艾滋艾滋艾滋艾滋+交通事故交通事故交通事故交通事故5BMJ 2007;334:1017-10188.VTE包括包括DVT和和PE，主要致死因素，主要致死因素PE迁移迁移 栓子栓子深静脉血栓形成深静脉血栓形成（DVT）肺栓塞肺栓塞（PE）9.PE致死与栓子大小和栓塞程度有关致死与栓子大小和栓塞程度有关（1）微栓子栓塞：无微栓子栓塞：无临床症状。床症状。（2）小栓子栓塞：呼吸困小栓子栓塞：呼吸困难、胸痛、咯血、咳、胸痛、咯血、咳嗽、紫嗽、紫绀等。等。（3）大栓子栓塞：心跳、呼吸大栓子栓塞：心跳、呼吸骤停。停。10.VTEVTE虽虽然可怕，但可以然可怕，但可以然可怕，但可以然可怕，但可以预预防防防防2005-2008年，日本年，日本围手手术期采用期采用VTE预防措施的人群比例防措施的人群比例显著上升（著上升（p=0.0018）而而围手手术期期PE死亡率得到死亡率得到显著下降（著下降（p=0.01）。）。Kuroiwa m,et al.Masui 2010;59:667-673.百分比（百分比（%）采用预防措施的患者比例上升围手术期PE死亡率下降死亡率下降11.VTEVTE防治被美国医防治被美国医防治被美国医防治被美国医疗疗保保保保险险和医和医和医和医疗补疗补助服助服助服助服务务中心中心中心中心认认定定定定为为医院医院医院医院临临床床床床质质控措施控措施控措施控措施http:/www.cms.gov/12.VTEVTE预预防被我国防被我国防被我国防被我国卫卫生部列生部列生部列生部列为为骨科大手骨科大手骨科大手骨科大手术质术质量控制指量控制指量控制指量控制指标标单病种病种质量控制指量控制指标1卫生部生部骨科骨科6个病种个病种临床路径床路径21.http:/ 1）血管壁）血管壁损伤：直接外：直接外伤、各种炎性因子、毒性物、各种炎性因子、毒性物质损伤。（2 2）血流）血流缓慢：久病卧床、慢：久病卧床、伤后或后或术后制后制动。（3 3）血液高凝状）血液高凝状态：妊娠、：妊娠、产后、后、术后、外后、外伤后、口后、口服避孕服避孕药物、物、恶性性肿瘤。瘤。血管壁血管壁损伤高凝高凝状状态血流血流缓慢慢15.是否是否预防？防？如何如何预防？防？高危因素高危因素高危因素高危因素髋部腿部骨折部腿部骨折髋关关节膝关膝关节置置换术大型普外科手大型普外科手术严重重创伤脊柱脊柱损伤中危因素中危因素中危因素中危因素关关节镜手手术中央静脉化中央静脉化疗充血性心衰及呼衰充血性心衰及呼衰荷荷尔蒙替代蒙替代疗法法恶性性肿瘤瘤口服避孕口服避孕瘫痪中中风怀孕孕/，产后后静脉血栓病史静脉血栓病史血栓形成血栓形成倾向向低危因素低危因素低危因素低危因素卧床卧床3天天长期坐姿期坐姿年年龄增增长腹腔腹腔镜手手术怀孕孕/，产前前静脉曲静脉曲张Anderson FA Jr,et al.Circulation 2003;107:I9I16.VTE的危的危险因素因素16.是否是否预防？防？如何如何预防？防？VTEVTE危危危危险险因素增加，患病率随之增加因素增加，患病率随之增加因素增加，患病率随之增加因素增加，患病率随之增加年龄 40岁88.5肥胖37.8VTE病史26.0肿瘤患者22.3制动12.0大手术11.2充血性心力衰竭 8.2静脉曲张5.8脑卒中1.8 1 个风险因素96.3 2 个风险因素76.0 3 个风险因素39.01.Anderson FA,et al.Circulation.2003;107(Suppl 1):I9-I16.2.Anderson,Jr,et al.J Vasc Surg.1992;16:707714.3.Wheeler et al.Arch Surg 1982;117:1206-1209.危险因素 患者%伴随患者危伴随患者危险因素数量的增加因素数量的增加确确诊DVT的百分比也在增加的百分比也在增加31231名接受名接受VTE治治疗的患者的患者超超过96%均存在均存在VTE危危险因素因素2确诊DVT患者比例(%)17.怎怎怎怎样预样预防防防防VTEVTEVTE预防方法防方法基本基本预防措施防措施物理物理预防防 药物物预防防18.基本基本预防措施防措施手手手手术术操作操作操作操作应轻应轻巧巧巧巧避免静脉内膜避免静脉内膜避免静脉内膜避免静脉内膜损伤损伤规规范下肢止血范下肢止血范下肢止血范下肢止血带带的的的的应应用用用用术术后抬高患肢后抬高患肢后抬高患肢后抬高患肢早期活早期活早期活早期活动动术术中和中和中和中和术术后后后后补补液液液液避免脱水避免脱水避免脱水避免脱水避免避免避免避免滥滥用止血用止血用止血用止血药药物物物物良好的生活方式良好的生活方式良好的生活方式良好的生活方式19.怎怎怎怎样预样预防防防防VTEVTE物理物理预防方法防方法梯度梯度压力力弹力袜力袜（GCS）间歇充气加歇充气加压装置装置（IPC）足底加足底加压泵（VFP）20.怎怎怎怎样预样预防防防防VTEVTE 药物物预防防抗凝抗凝低分子肝素低分子肝素 口服抗凝口服抗凝药，如，如华法林法林21.怎怎怎怎样预样预防防防防VTEVTEACCP9ACCP9外科患者外科患者外科患者外科患者VTEVTE预预防策略防策略防策略防策略Michael K.Gould,et al.Chest 2012;141;e227S-e277S.*William H,et al.Chest 2008;133;381S-453S.VTE发生生风险一般出血一般出血风险人群人群高危出血高危出血风险或出血会或出血会导致致严重后果的人群重后果的人群非常低危无需预防低危机械预防措施，推荐间歇充气歇充气压缩泵中危低低分分子子肝肝素素，低低剂量量普普通通肝肝素素或机械性血栓预防措施（推荐间歇充气歇充气压缩泵）机械性血栓预防措施，推荐间歇充气歇充气压缩泵高危低低分分子子肝肝素素或低低剂量量普普通通肝肝素素，联用机机械性血栓预防措施，弹力力袜袜或间歇歇充充气气压缩泵机械性血栓预防措施，推荐间歇充气歇充气压缩泵，直至出血停止且可以加用抗凝药物为止高危肿瘤手术低低分分子子肝肝素素或低低剂量量普普通通肝肝素素，联用机械性血栓预防措施弹力力袜袜或间歇歇充充气气压缩泵，且延长低分子肝素出院后的使用时间高危，低剂量普通肝素和低分子肝素禁忌或无效磺达肝癸磺达肝癸钠，小小剂量阿司匹林量阿司匹林（160mg）;或机械性血栓预防措施，推荐间歇充气歇充气压缩泵；或两者同时使用普外科，普外科，妇产科大手科大手术预防防时程程*：推荐应用血栓预防措施直至出院直至出院如存在血栓高危因素，包括是包括是肿瘤和瘤和/或有或有VTE病史推荐可在出院后病史推荐可在出院后继续用用药，推荐出院后继续使用低分子肝素直至直至术后后28天天 22.VTE的的诊断断诊断原断原则：临床表床表现辅助助检查辅助助检查：（1）超声多普勒超声多普勒（2）D二聚体二聚体检测：定量：定量（3）核素）核素检查（4）造影：静脉造影、肺）造影：静脉造影、肺动脉造影、脉造影、CTA、MRA23.血浆D-二聚体测定多普勒超声检查（首（首选）螺旋CT静脉成像MRI静脉成像静脉造影血血浆D-D-二聚体二聚体测定、多普勒超声、静脉造影仍是定、多普勒超声、静脉造影仍是DVTDVT检查的最主要的最主要检查方法，但是最新指南将多普勒超声方法，但是最新指南将多普勒超声检查定定为了了DVTDVT检查的首的首选。20122012年指南年指南24.诊断流程断流程深静脉血栓形成可能性深静脉血栓形成可能性评估估低度可能性低度可能性D-D-二聚体检测二聚体检测阳性阳性超声检测超声检测阳性阳性诊断成立诊断成立阴性阴性排除诊断排除诊断阴性阴性排除诊断排除诊断中、高度可能性中、高度可能性超声检查超声检查阳性阳性诊断成立诊断成立阴性阴性影像学检查影像学检查阳性阳性诊断成立诊断成立阴性阴性排除诊断排除诊断25.DVT分型：分型：急性期急性期(14天内天内)亚急性期（急性期（1530天）天）慢性期（慢性期（30天）天）一一般般处理理：急急性性期期要要绝对卧卧床床，抬抬高高患患肢肢；禁止禁止挤压和按摩患肢。和按摩患肢。亚急急性性期期可可以以轻便便活活动，活活动时应穿穿弹力力袜或用袜或用弹力力绷带。治治疗方法：抗凝、溶栓、手方法：抗凝、溶栓、手术等。等。VTE治治疗26.病病历分享分享 杨某，女，54岁，身高155cm,体重79kg,既往患有高血压病史，血压最高180/80mmHg，患者主因“子宫腺肌症”于2016-10-14行“腹腔镜下全子宫+双附件切除术”。手术顺利，麻醉满意，安返病房。患者于术后第二天，出现心慌，气短。血压波动于128-166mmHg/71-80mmHg。急性心电图检查：窦性心动过速，心室率115bpm。急请心内科会诊，意见：1.给予口服琥珀酸美托洛尔47.5mg;2.监测血压，动态观察心电图变化，必要时行心脏彩超检查，D-2聚体及心肌酶化验。术后第二天晚19：00，给予心电监护，持续吸氧，血氧饱和度较低62%，给予氧气吸入后患者自诉无特殊不适。术后第三天早，持续氧饱低，急请呼吸科、心内、普外、介入、ICU会诊，急查血气，低氧血症，急查肺血管成像：双肺散在高密度影，考虑肺动脉栓塞，急转入ICU抗凝治疗。27.病病历分享分享 俱某，女，49岁，身高158cm,体重58kg,入院血压134/93mmHg，患者主因“盆腔包块”于2016-11-16行“经腹卵巢肿瘤细胞减灭术”。手术顺利，麻醉满意，安返病房。患者于术后第二天凌晨3点，上厕所时，昏倒，出现心慌，气急。给予持续心电监护，心率搏动在120-140次/分，氧饱波动在72%-76%。给予面罩吸氧，患者自诉口干，无胸闷气短，呼吸困难。术后第二天08:00，面罩吸氧后氧饱在90%，心率130-136次/分，怀疑肺栓塞，急查血常规、凝血、血气、心肌损伤标志物、双下肢及颈部血管B超，请呼吸科、心内、普外、介入、ICU会诊，急转入ICU抗凝治疗。术前D_D4.907ug/ml 正常范围0-1ug/ml 术后第二天50.330ug/ml28.谢谢大家29.