慢性肾功能不全的营养治疗.docx

慢性肾功能不全的营养治疗一：什么是DKD的医学营养治疗？医学营养治疗（MNT）是糖尿病整体治疗的基础，MNT可延缓DKD进展、降低ESRD比例，还可防治DKD导致的营养不良或蛋白质能量消耗。二：医学营养治疗是否应根据CKD分期个体化制定？是的。根据DKD-CKD分期制定个体化方案是MNT的基本原则，其重点是调整不同营养素的结构、控制能量摄入，从而有效改善人体血糖、血脂、血压等多个代谢组分，进而改善DKD患者的临床结局。表1 按eGFR和UACR分级的CKD分期注：eGFR：估算的肾小球滤过率；UACR：尿白蛋白肌酐比；在缺乏肾脏损害证据的情况下，GFR处于G1或G2期不诊断CKD三：能量摄入应控制在多少？DKD患者更易出现营养不良，尤其是蛋白质能量消耗（PEW）。对于所有透析和非透析的DKD-CKD患者，总能量摄入量统一推荐标准为3035 kcal/kg/d，根据具体活动强度与时间调整。当体重下降或出现其他营养不良表现时，还应增加能量供给。CKD 4-5 期患者，在限制蛋白质摄入量的同时，能量摄入需维持在 146 kJ（35 kcal）/（kgd）（年龄60 岁）或 126 kJ-146 kJ（30 kcal-35 kcal）/（kgd）（年龄60 岁）。再根据患者身高、体重、性别、年龄、活动量、饮食史、合并疾病及应激状况进调整。三大营养物质在人体提供能量占比大约为：蛋白质，脂肪，碳水化合物分别提供的能量占比是10%15%、20%30%、50%65%左右。合理计划餐次及能量、蛋白质分配 定时定量进餐，早、中、晚三餐的能量可占总能量 20%-30%、30%-35%、30%-35%。均匀分配三餐食物中的蛋白质。为保证摄取能量充足，可在三餐间增加点心，占总能量的 5%-10%。为了减缓肾脏疾病的进展，建议肥胖患者适度减重（目标：36个月减轻体重的5%10%）：超重/肥胖的DKD-CKD G1-2期患者，建议每日总能量摄入减少500750 kcal。即女性每天1 2001 500 kcal的能量摄入，男性每天1 5001 800 kcal的能量摄入。低蛋白饮食治疗时（蛋白质摄入量0.8-0.6k/kg/d），热量需维持于30-35kcal/kg/d.膳食指导：对于碳水化合物、脂肪、蛋白质三大宏量营养素目前尚无最佳摄入比例。在控制总能量的前提下，DKD患者NMT的制定需强调食物的合理性和个体化，并结合饮食行为习惯、饮食偏好及代谢目标。建议定时定量进餐，合理分配三餐的能量，蛋白质总量均衡分配于三餐，以利于血糖平稳。食物种类可以多样化：合理控制碳水化合物摄入量；蛋白质的摄入目标根据DKD-CKD分期具体而定，不建议极低蛋白饮食；脂肪摄入类型较为重要，需减少饱和脂肪酸及反式脂肪酸的摄入；提高膳食纤维摄入；减少钠盐摄入；关注维生素及微量元素摄入等。四：碳水化合物应如何选择？DKD患者每日碳水化合物所提供的能量，建议占总摄入能量的45%60%，建议选择血糖指数（GI）较低的碳水化合物。膳食指导：DKD患者减少膳食蛋白摄入的同时，碳水化合物的比例将相应增加，建议选择GI较低的食物。一般情况下，膳食纤维含量越高，GI越低。因此，建议适当增加膳食纤维，如增加全谷物摄入。全谷物食物（如糙米、全麦面包等）的纤维和水分含量较高，与等体积的相应精致谷物食物相比，全谷物食物所含的能量较低，除有助于稳定血糖，还可降低人群全因死亡风险。还应保持碳水化合物摄入的一致性，有助于维持血糖稳定和预防低血糖发生。表2 常见食物的GI值注：GI：血糖指数；根据中国疾病预防控制中心营养与健康所2018年制定的中国食物成分表（标准版）五：优质蛋白质应如何选择？限制蛋白质摄入是DKD患者重要的治疗手段之一, 低优质蛋白饮食可以减少DKD患者蛋白尿，改善肾脏功能。但摄入量过低（600 mg或液体食物中钠含量300 mg为高钠食物2.钾研究显示，DKD-CKD G3-5期患者可反复出现高钾血症，随着肾功能恶化高钾血症的患病率逐渐升高。DKD-CKD G3-5期患者如出现高钾血症，需个体化调整饮食中钾的摄入，以维持血钾在正常范围。建议：定期监测血钾水平，并根据血钾调整膳食钾的摄入，每日尿量大于1 500 mL和血钾正常时，不必限制钾的摄入。血钾5.0 mmol/L时，即需限制高钾食物的摄入。血钾5.5 mmol/L的肾功能衰竭患者，推荐饮食钾摄入量应4年）或有维生素B12水平低风险的患者考虑定期监测维生素B12水平。建议DKD-CKD G1-5期的成人患者，如果证实维生素B或C缺乏可给予适当的补充。DKD患者可能合并维生素B6、叶酸等B族维生素缺乏，尤其是合并周围神经病变的患者建议适当增加富含B族维生素食物摄入。尿毒症期患者维生素A或E水平常升高，为避免增加潜在的毒性反应，不建议常规补充维生素A或E。膳食指导：富含B族维生素的食物：五谷杂粮、绿叶蔬菜等食物，如芦笋、杏仁、瘦肉、菠菜、洋葱、大蒜、蛋、鸡肉、花生、牛奶、动物肝脏等。富含维生素C的食物：绿叶蔬菜和新鲜水果，如芹菜、菠菜、油菜、荠菜、白菜、包菜、西兰花、青椒等。3.微量元素建议仅对伴有微量元素缺乏并引起相关症状或生化指标异常的DKD-CKD G3-5期患者补充微量元素。膳食指导：建议存在常见微量元素缺乏的患者，在兼顾血糖的情况下，可适当增加膳食摄入。富含锌的食物：如牡蛎、麦芽，其次是瘦肉、鱼类、牛奶、核桃、花生、芝麻、紫菜、动物肝脏等。富含硒量的食物：如鱼、龙虾及一些甲壳类水产。富含铁的食物：如动物肝脏和血液、红色肉类、鱼虾贝类等。九：富含膳食纤维的食物有哪些？建议DKD患者适当增加膳食纤维摄入。膳食指导：食物加工越精细，膳食纤维含量越少，建议降低加工食物的精细程度，如避免将水果榨成果汁食用。全谷物类、豆类、水果、蔬菜、马铃薯是膳食纤维的主要来源，坚果和种子中的膳食纤维含量也较高。表8 常见食物中的膳食纤维含量（%）注：根据中国营养学会编著的中国居民膳食营养素参考摄入量（2013版）十：DKD患者该不该饮酒？不建议各期的DKD-CKD患者饮酒。膳食指导：既往饮酒的患者，建议严格控制饮酒量，每天不超过1个酒精单位，且限制在总摄入能量的5%。1个酒精单位约合14 g纯酒精，相当于酒精浓度（ABV）12%红酒145 mL，ABV 3.5%啤酒497 mL或ABV 40%的白酒43 mL。建议使用胰岛素和（或）促胰岛素分泌剂的DKD患者，饮酒时适当增加碳水化合物，避免低血糖发生。北京大学医学出版社出版-杨月欣，王光亚，潘兴昌主编的中国食物成分表中列举的367种常见食物的含“钾”量表，供您在选择钾食物时提供帮助。常见食物含钾量（单位：mg/100g）一、蔬菜类根菜类（每100g食物钾含量表）名称钾含量名称钾含量白萝卜173红心萝卜385红皮萝卜167胡萝卜（红）190茄果/瓜菜类（每100g食物钾含量表）绿皮茄子162番茄163圆茄子112辣椒（红/尖/干）1085紫皮长茄子136辣椒（红/小）222冬瓜78辣椒（青/尖）209黄瓜102甜椒142南瓜145秋葵95丝瓜115葫芦87西葫芦92葱蒜类（每100g食物钾含量表）蒜头302大葱144蒜黄168洋葱147蒜苗226韭菜247蒜薹161韭黄192嫩茎/叶/花菜类（每100g食物钾含量表）大白菜（白梗）130甘蓝（圆白菜）124酸白菜（酸菜）104菜花（花椰菜）200小白菜178菠菜311油菜210香菜272芹菜（白茎）154藕243芹菜茎206甜叶菜547芹菜叶137生菜（牛俐）100莴苣212金针菜（黄花菜）610小茴香149百合（干）344茼蒿220空心菜243竹笋389春笋300其他蔬菜（每100g食物钾含量表）山药213慈姑707芋头378菱角437黄姜295水芹菜212洋姜458荸荠306二、水果类仁果类（每100g食物钾含量表）名称钾含量名称钾含量红富士苹果115梨罐头15苹果罐头50大山楂299莱阳梨82山楂干440雪梨25核果类（每100g食物钾含量表）桃166李子144蜜桃169杏干783葡桃109杏226桃罐头16杏罐头26鲜枣375樱桃232干枣524蜜枣284大干枣185酸枣84金丝小枣65浆果类（每100g食物钾含量表）葡萄104石榴231紫葡萄151柿子151葡萄干995柿饼339无花果212桑椹（红）32草莓131瓜果类（每100g食物钾含量表）西瓜87哈密瓜190西瓜（京欣一号）79甜瓜（香瓜）139西瓜（郑州三号）115热带/亚热带水果（每100g食物钾含量表）番石榴235荔枝151桂圆248芒果138桂圆（干）1348木瓜18香蕉256椰子475杨梅149杨桃128其他水果（每100g食物钾含量表）橙159柠檬209金橘144菠萝113蜜橘177灯笼果198三、菌类菌类（每100g食物钾含量表）名称钾含量名称钾含量草菇179木耳（干）757冬菇（干）1155木耳（水发）52猴头菇（罐装）8香菇20金针菇195双孢蘑菇307金针菇（罐装）17银耳（干）1588鲜蘑菇312平菇258干蘑菇1225藻类（每100g食物钾含量表）紫菜(干)1796发菜(干)217海带(浸)222苔菜410四、谷类小麦（每100g食物钾含量表）名称钾含量名称钾含量小麦289面条135小麦粉190花卷83油饼106馒头138油条227稻米（每100g食物钾含量表）稻米103香大米49粳米97黑米256灿米89糯米137米饭(蒸)30紫红糯米219粳米饭（蒸）39粳米粥13灿米饭（蒸）21灿米粉（干/细）43其他谷类（每100g食物钾含量表）玉米238青稞644玉米面（黄）249高粱米281大麦49荞麦401薏米238小米284莜麦面319小米面129薏米面163小米粥19五、薯类薯类（每100g食物钾含量表）名称钾含量名称钾含量马铃薯342藕粉35马铃薯粉1075粉丝18玉米淀粉8粉条18六、豆类大豆类（每100g食物钾含量表）名称钾含量名称钾含量黄豆1503豆腐(北)106黑豆1377豆腐(南)154青豆718豆腐脑107腐竹553豆浆48素火腿24豆腐皮536素什锦143豆腐干140其他豆类（每100g食物钾含量表）绿豆787豌豆823红豆860豆沙139蚕豆1117红豆馅226扁豆439绿豆面1055豇豆737蚕豆(炸)742七、坚果类树坚果（每100g食物钾含量表）名称钾含量名称钾含量白果(干)17松子(炒)612核桃(干)385杏仁106山核桃（干）237栗子（鲜）442腰果503榛子(炒)686种子类（每100g食物钾含量表）花生(鲜)390莲子(干)846花生(炒)563白瓜子(炒)672葵花子（生）562西瓜子（炒）612葵花子（炒）491芝麻（白）266南瓜子仁102芝麻（黑）358八、乳类奶粉类（每100g钾含量表）名称钾含量名称钾含量牛乳粉（多维奶粉）1910全脂速溶奶粉541全脂加糖奶粉841全脂牛奶粉449酸奶类（每100g钾含量表）酸奶150酸奶（脱脂）156酸奶（高蛋白）135酸奶（中脂）130酸奶（果料）111酸奶（橙味脱脂）128奶酪（每100g钾含量表）干奶酪75奶豆腐（脱脂）188羊乳酪95奶豆腐（鲜）240全脂软酪150奶疙瘩314奶油（每100g钾含量表）奶油226黄油39奶油（食品工业）1064酥油188其他（每100g钾含量表）炼乳（甜、罐头）309奶皮子4奶片356九、畜肉类猪肉（每100g食物含钾量）名称钾含量名称钾含量猪肉（里脊）317猪大肠44猪肉（后肘）188猪大排274猪肉(瘦)305猪耳58猪肉(废)23猪蹄54叉烧肉430猪肝235宫保鸡丁（罐头）113猪腰子217酱汁肉110猪心260腊肉（培根）294猪血56火腿肠217叉烧肉430香肠453牛肉（每100g食物含钾量）牛肉（里脊）140酱牛肉148牛肉(瘦)284牛肉罐头95牛肝185牛肉干510牛心282牛肉松128羊肉（每100g羊肉含钾量）羊肉(冻)597羊心200羊肉(瘦)403羊血6羊肉（后腿）143羊肉（熟）239羊大肠117羊肉串（烤）205羊肝241羊肉串（电烤）430其他畜肉类（每100g食物含钾量）驴肉(瘦)325马肉526驴肉(酱)185狗肉140驴肉(煮)114兔肉284十、禽肉类鸡（每100g食物钾含量）名称钾含量名称钾含量鸡(土鸡)276鸡翅205肉鸡(肥)123鸡腿242乌骨鸡323鸡爪108鸡胸脯肉338鸡血136扒鸡149瓦罐鸡汤(肉)23烤鸡142瓦罐鸡汤（汤）39肯德鸡（炸鸡）232鸡肉松109卤煮鸡40鸭（每100g食物钾含量）鸭肉191北京烤鸭247鸭翅100北京填鸭139鸭掌28红烧鸭（罐头）115鸭舌44酱鸭236盐水鸭（熟）218其他禽肉类（每100g食物钾含量）鹅232火鸡腿708鹅肝336鸽334鹌鹑204十一、蛋类鸡蛋类（每100g食物钾含量）名称钾含量名称钾含量鸡蛋（白皮）98鸡蛋白（乌骨鸡）109鸡蛋（红皮）121鸡蛋黄（乌骨鸡）105鸡蛋白132鸡蛋粉（全蛋粉）357鸡蛋黄95松花蛋（鸡蛋）148鸭蛋（每100g食物钾含量）鸭蛋135松花蛋（鸭蛋）152鸭蛋白84咸鸭蛋184鸭蛋黄86其他蛋类（每100g食物钾含量）鹅蛋74鹌鹑蛋138额蛋白36鹌鹑蛋（五香罐头）41十二、水/海产动物类鱼类（每100g食物钾含量）名称钾含量名称钾含量白条鱼331鲢鱼277草鱼312鲫鱼290黄鳝263鳟鱼（虹鳟）688青鱼325带鱼（刀鱼）280银鱼246丁香鱼（干）664沙丁鱼136大黄花鱼260鲈鱼205小黄花鱼228虾类（每100g食物钾含量）白米虾（水虾米）255海虾228草虾363龙虾257白鹭虾386虾皮617虾脑酱111虾米（海米）550蟹类（每100g食物钾含量）海蟹232河蟹181青蟹206梭子蟹208蟹肉214贝类（每100g食物钾含量）鲍鱼（赤色鲍）136赤贝153鲍鱼(干)366河蚌17牡蛎200生蚝375扇贝(干)969花蛤蜊235鲜贝226毛蛤蜊164其他海产品（每100g食物钾含量）海参43海蜇皮160海参(干)356海蜇头331海参（水浸）41鱿鱼干1131墨鱼400章鱼（八爪鱼）447墨鱼干1261牛奶营养成分每100克牛奶中钾的含量为109毫克100ml牛奶是102.88克。根据密度计算公式：密度=质量/体积（=m/V），得质量=密度乘以体积，已知牛奶的密度大约为1.0288g/ml。所以：100ml牛奶的重量为100*1.0288=102.88克。牛奶的主要化学成分含量如下：水分：87.5%，脂肪：3.54.2%，蛋白质：2.83.4%，乳糖：4.64.8%，无机盐：0.7%左右。鸡蛋、鸭蛋营养成分：每天所需能量计算：一、计算标准体重； 标准体重计算方法：（男性）（身高 cm100）0.9（kg）二、标准体重（公斤）乘以每天每公斤体重所需能量（根据能量系数选择标准及范围），得出 每天所需总能量。然后按比例分配到三大营养素（蛋白1020%、脂肪、碳水5060%、脂肪20%30%）能量系数选择标准及范围 体重过低 正常体重 超重/肥胖-轻体力活动水平：35kcal/kg 25kcal/k30kcal/kg 20kcal/k25kcal/kg（如坐姿工作）-中体力活动水平；40kcal/kg 30kcal/k35kcal/kg 30kcal/kg（如电工安装）-重体力活动水平45kcal/k50kcal/kg 40kcal/kg 35kcal/kg（如搬运工）-慢性肾脏病患者膳食处方的制定 采用五步法，根据患者身高、体重、活动强度、CKD 分期等，计算患者每日需要总能量及蛋白质，并计算出以食物蛋白质为基础的交换份的份数，最终分配至全日各餐。具体示例如下： 示例：张先生，67 岁，男，慢性肾脏病 CKD 4 期，身高 172 cm，现体重 60 kg，无下肢浮肿，采用饮食治疗，未出现明显并发症。 制定膳食指导处方的步骤： 第一步：计算标准体重： （172100）0.964.8（kg），实际体重 60 kg，职业属轻体力劳动，低于标准体重 7.4%，BMI20.3 kg/m2，判断为正常。 第二步：计算每日所需总能量： 每日应摄入能量标准为 126 kJ-146 kJ（30 kcal-35 kcal）/kg，全天所需总能量约 8134 kJ-9489 kJ（1944 kcal-2268 kcal）。第三步：计算每日蛋白质的摄入量：每日蛋白质推荐摄入 0.6 g/kg-0.8 g/kg，要求 50%-70%来自于优质蛋白质。张先生每日应摄入蛋白质标准为 39 g-52 g。第四步：计算每日所需以食物蛋白质为基础的交换份份数：将蛋白质按照 0 g/份-1 g/份，4 g/份，7 g/份进行分配，其中谷薯类（即主食等）2 份（100 g，约合蛋白质 8 g），瓜类蔬菜 250 g（0 g-1 g 蛋白质），叶类蔬菜 250 g（4 g 蛋白质），水果 1 份（0 g-1 g 蛋白质），肉、蛋、奶、大豆类 4 份（28 g 蛋白质），总计约 42 g 蛋白质。第五步：达到充足总能量：根据目标蛋白质食物所提供的能量值，不足部分以植物油和淀粉类食物补充，如增加油脂类 4 份（40 g 植物油），淀粉 2 份（200 g）。根据上述标准结合患者的饮食习惯和嗜好，以及参考食物钾、钠、磷值选择并安排餐次及交换食物。慢性肾脏病患者营养摄入监测与评估 营养状态监测 CKD 3-5 期患者受疾病和营养素摄入限制的影响易发生营养不良，应定期监测患者营养状态。在控制蛋白质摄入时，应对患者的依从性及营养状况进行密切监测，防止营养不良发生。如果已有营养不良发生应每月监测 1 次。 饮食依从性监测 应定期检测患者 24 小时尿尿素排泄量以评估患者蛋白质实际入量，保持氮平衡状态。采用三日膳食回顾法定期评估膳食摄入能量及营养素量。 营养评估 定期采用多种方法监测患者营养状况并综合分析，包括人体测量，如体重、体质指数、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围以及握力、小腿围等；人体成分组成分析；常用生化指标，包括血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白及总胆固醇等；综合评估法，如主观全面评估法（SGA）等进行综合评估。每日应摄入能量标准为 126 kJ-146 kJ（30 kcal-35 kcal）/kg，全天所需总能量约 8134 kJ-9489 kJ（1944 kcal-2268 kcal）。 第三步：计算每日蛋白质的摄入量： 每日蛋白质推荐摄入 0.6 g/kg-0.8 g/kg，要求 50%-70%来自于优质蛋白质。张先生每日应摄入蛋白质标准为 39 g-52 g。 第四步：计算每日所需以食物蛋白质为基础的交换份份数： 将蛋白质按照 0 g/份-1 g/份，4 g/份，7 g/份进行分配，其中谷薯类（即主食等）2 份（100 g，约合蛋白质 8 g），瓜类蔬菜 250 g（0 g-1 g 蛋白质），叶类蔬菜 250 g（4 g 蛋白质），水果 1 份（0 g-1 g 蛋白质），肉、蛋、奶、大豆类 4 份（28 g 蛋白质），总计约 42 g 蛋白质。 第五步：达到充足总能量： 根据目标蛋白质食物所提供的能量值，不足部分以植物油和淀粉类食物补充，如增加油脂类 4 份（40 g 植物油），淀粉 2 份（200 g）。根据上述标准结合患者的饮食习惯和嗜好，以及参考食物钾、钠、磷值选择并安排餐次及交换食物。 常见食物营养成分表每100g可食用部分（ ）品种 能量 蛋白质 脂肪 碳水化合物 膳食纤维 钾 磷 挂面 348千卡 10.1g 0.7 g 76 1.6 157 153 -小麦粉 362 15.7 2.5 70.9 190 167-米饭（蒸）118 2.6 0.3 26.2 0.2 62 39-小米 361 9 3.1 75.1 1.6 284 229 -荞麦面 340 11.3 2.8 70.2 304 243 -小麦淀粉 351 0.2 0.5 86 8 33-大米淀粉 366 0.2 0.7 89.3 2 20-白萝卜 16 0.7 0.1 4 167 16-