乳腺癌的手术治疗专家讲座.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,乳腺癌手术治疗进展,乳腺癌的手术治疗,第1页,乳腺癌发病率在欧洲、北美、澳大利亚和许多拉丁美洲国家长久居于女性恶性肿瘤首位，占女性恶肿瘤20 30。中国女性乳腺癌发病率与世界多数发达国家相比即使较低，但据最近国内流行病学调查显示，从20世纪末到21世纪初短短20年里，该病发病率已急速上升，而发病年纪也逐步年轻化。值得注意是乳腺癌越来越集中在大城市，其中北京、上海两地女性乳腺癌发病率已靠近西方乳腺癌高发国家，而在部分大中型城市，乳腺癌发病率已跃居女性恶性肿瘤首位。,乳腺癌的手术治疗,第2页,探讨内容,解剖,分期,分型,手术类型,进展,乳腺癌的手术治疗,第3页,解剖,乳腺癌的手术治疗,第4页,乳腺癌的手术治疗,第5页,乳腺癌的手术治疗,第6页,乳腺癌的手术治疗,第7页,乳腺癌的手术治疗,第8页,TNM国际分期法,乳腺癌的手术治疗,第9页,原发肿瘤(T)分期,Tx 原发肿瘤情况不详,To 原发肿瘤未扪及,Tis 原位癌(包含小叶原位癌及导管内癌)；,Paget病局限于乳头，乳房未扪及肿块,Tl 肿瘤最大径小于2cm,T1mic肿瘤最大径小于01cm,T1a 肿瘤最大径0，1cm-o5cm,T1b肿瘤最大径05cm-1cm,T1c 肿瘤最大径1Cm-2cm,T2 肿瘤最大径2cm-5cm,T3 肿瘤最大径超出5cm,T4 肿瘤任何大小，直接侵犯胸壁和皮肤,T4a 肿瘤直接侵犯胸壁,T4b乳房表面皮肤水肿(包含橘皮样水肿)，,皮肤溃疡或肿瘤周围皮肤有卫星结节，但不超出同侧乳房,T4c 包含T4a及T4，,T4d 炎性乳腺癌,注：皮肤粘连、乳头回缩或其它皮肤改变除了T4d外，,能够出现在T1、T2、T3中，不影响分期。,Paget病时如乳房内有肿块则按照肿瘤大小区分。,胸壁指肋骨、肋间肌及前锯肌，不包含胸肌。,乳腺癌的手术治疗,第10页,局部淋巴结(N)分期,Nx 局部淋巴结未扪及,No 局部淋巴结情况不详(以往已切除),N1 同侧腋淋巴结有肿大，能够活动,N2 同侧腋淋巴结肿大，相互融合，或与其它组 织粘连,N3 同侧内乳淋巴结有转移,乳腺癌的手术治疗,第11页,远处转移(M)分期,Mx 有没有远处转移不详,Mo 无远处转移,M1 远处转移(包含同侧锁骨上淋巴结转移),乳腺癌的手术治疗,第12页,临床分期,乳腺癌的手术治疗,第13页,0期,Tis N0 M0,I期,T1 N0 M0,a期,T0 N1 M0,Tl N1*M0(*N1预后同N0),T2 N0 M0,b期,T2 N1 M0,T3 N0 M0,a期,T0 N2 M0,Tl N2 M0,T2 N2 M0,T3 Nl、2 M0,b期,T4，任何N，M0,任何T，Nl M0,期,任何T，任何N，M1,乳腺癌的手术治疗,第14页,病理分期,病理分期要求对腋底部淋巴结(最少6个)作手术切除检验,PT 原发病灶，与TNM分期相同,PN 局部淋巴结,PNx有没有局部淋巴结转移不详,PN0局部腋淋巴结无转移,PN1同侧腋淋巴结转移，但不融合,PN1a淋巴结内仅切片上可见转移灶，小于02cm,PN1b肉眼可见转移灶，其中一个大于02cm,微小转移灶，大小02cm-2cm,13个淋巴结转移，大小02cm-2cm,4个淋巴结转移,转移灶超出淋巴结包膜(小于02cm),转移淋巴结超出2 cm,N2、3同TNM分期,乳腺癌的手术治疗,第15页,乳腺癌组织学类型,分型标准,原发癌全部切片观察后，综合判断分型。因为乳腺癌多为混合型癌，几个形态并存时，诊疗以其中占优势成份命名。次要成份可在其后注明。,乳腺癌的手术治疗,第16页,分型标准,乳腺癌的手术治疗,第17页,非浸润性癌,早期浸润性癌,浸润性特殊型癌,浸润性非特殊型癌,其它罕见癌,乳腺癌的手术治疗,第18页,非浸润性癌,1、,导管内癌,癌细胞局限于导管内，未突破管壁基底膜导管内癌细胞可排列呈实性、筛状、低乳头状或管状，不再分亚型。,2、,小叶原位癌,发生于小叶内，癌细胞未突破末稍乳管或腺泡基底膜之小叶癌小叶增大，管、泡增多，显著变粗，充满无极性癌细胞。管、泡腔及肌上皮细胞消失，癌细胞体积稍大，形状大小较一致，胞浆较丰富，胞核稍大，染色质细致，常较淡染，核分裂相少。,乳腺癌的手术治疗,第19页,早期浸润性癌,1、,导管癌早期浸润,导管内癌癌细胞突破管壁基底膜，开始生芽向间质浸润，若生芽分支或散入间质者，归浸润型导管癌。,2、,小叶癌早期浸润,小叶原位癌癌细胞突破末稍乳管或腺泡壁基底膜，开始向小叶内间质浸润，但仍局限于小叶内，若巳浸至小叶外者，归浸润性小叶癌。,乳腺癌的手术治疗,第20页,浸润性特殊型癌,1、,乳头状癌,癌实质以有纤维脉管束或无纤维脉管束乳头结构为主者，可为非浸润性与浸润性乳头状癌其浸润往往出现于乳头增生基底部。,2、,髓样癌伴大最淋巴细胞浸润,癌细胞较大，胞浆丰富、淡嗜碱，胞膜不清，常相互融合，胞核空泡状，核仁显著，分裂相多见。癌细胞密集，常呈片块状分布，偶见乳头状结构或弥漫分布。间质少，癌边界清楚。癌巢周围有厚层淋巴细胞浸润。,3、,小管癌,(高分化腺癌)癌细胞立方形或柱状，大小相当一致，异型不显著，核分裂相少见。大部分癌细胞形成大小比较规则单层腺管，散乱浸润于间质中，引发纤维组织反应。,4、,腺样囊性癌,由基底细胞样细胞形成大小，形状不一片块或小梁，其中有多少不等、大小较一致圆形腔隙。腔面及细胞片块周围可见肌上皮细胞。,乳腺癌的手术治疗,第21页,5、,粘液腺癌,癌实质中，上皮粘液成份占半量以上。粘液绝大部分在细胞外，形成粘液湖；偶可见在细胞内，呈印戒样细胞。不包含偶见印戒样细胞或灶性粘液瑚病例。,6、,大汗腺样癌,癌细胞大，呈柱状、立方形或楔形，胞浆丰富、嗜酸。颗粒状，有时可见顶浆突起。胞核轻度到中度异型。癌细胞形成小巢、腺泡或小乳头。主，间质常显著分离。应排除其它型癌大汗腺样变(嗜酸性变)。,7、,鳞状细胞癌,癌实质全部为经典鳞状细胞癌，即可见细胞间桥角化。或及其它型癌发生部分鳞状上皮化生者，不在此例,8、,乳头派杰氏病,乳头或乳晕区表皮内有散在或成巢胞浆谈染癌细胞。早期癌细胞多位于基底层，尔后可侵至表层。乳腺其它部位皮肤被癌浸润者，不在此例本型几乎总是件发导管癌或其它浸润性癌。,乳腺癌的手术治疗,第22页,浸润性非特殊型癌,1、,浸润性小叶癌,小叶癌显著向小叶外浸润，包含小细胞型浸润癌。癌细胞形态似 小叶原位癌癌细胞常呈单行、线状或围绕导管，似靶环状排列。亦可单个散布于纤维间质中。有时可见残余小叶原位癌灶。,2、,浸润性导管癌,导管癌中，浸润性成份不超出癌实质半量者。若超出半量，则以浸润性癌主要形态命名。,3、,硬癌,癌细胞排列成细条索，或零碎分布，极少形成腺样结构纤维间质成份占三分之二以上，且致密。,乳腺癌的手术治疗,第23页,4、,髓样癌,癌细胞排列成片块或巢状，密集，可有腺样结构纤维间质成份少于三分之一，无大量淋巴细胞浸润。,5、,单纯癌,介于硬癌与髓样癌之间即癌实质与纤维间质百分比近似；癌细胞主要排列成不规则条索或小梁；也可有腺样结构。,6、,腺癌,癌实质中，腺管状结构占半量以上者。癌细胞异型性可朋显，腺管型状及层次很不规则。,乳腺癌的手术治疗,第24页,其它罕见癌,1、,分泌型(幼年性)癌,癌细胞淡染排列成条索。腺样或巢状，有显著分泌现象。腺细胞内和腺样腔隙中，有抗淀粉酶PAS阳性物质。,2、,富脂质癌,(分泌脂质癌)癌细胞大，胞浆透明或呈泡沫状脂肪染色呈强阳性。胞核不规则，核仁显著。癌细胞排列方式不定，可伴有导管内癌或小叶原位癌成份。,3、,腺纤维瘤癌变,腺纤维瘤上皮成份部分或全部呈恶性形态，可表现为导管内癌或小叶原位癌，亦可深入发展为浸润性癌。应排除其它型癌侵犯纤维瘤。,乳腺癌的手术治疗,第25页,4、,乳头状瘤病癌变,乳头状瘤病中。出现灶性癌组织，且二者在形态上有过渡性改变。癌变区常表现为导管内癌。,伴化生癌,乳腺癌组织中，有时可见到各种化生性改变，如部分上皮形成鳞状细胞；间质中有 骨、软骨形成等这些肿瘤仍归原来组织类型但需要注明化生性成份。,乳腺癌的手术治疗,第26页,乳腺癌手术方式选择,在乳腺癌治疗中，手术治疗仍占有主要地位。怎样选择比较恰当术式，使由手术造成损伤降低到最小范围，又能到达根治目标，是广大医务人员努力研究所追求目标。近年来伴随其它治疗方法发展，手术治疗乳腺癌方法也在不停改变，其发展过程由原来从小到大，近年又由大渐渐地缩小手术范围。随医学技术不停进步，临床早期发觉乳腺癌日益增多，以及其它各种治疗方法发展，乳腺癌手术治疗术式也对应发生了改变。对早期乳腺癌已采取乳腺部分切除术；对中晚期乳腺癌则多实施改良根治术；传统根治术已降低。现对相关手术治疗乳腺癌术式进行探讨以下：,乳腺癌的手术治疗,第27页,根治性乳腺切除术,手术包含切除乳腺，胸大肌，胸小肌及腋窝淋巴组织。在1894年Halsted推行了此术式，并成为近一个世纪乳腺癌手术治疗标准术式。本世纪70年代后，以Fisher为代表学者们发觉，不论局部乳腺手术切除怎样彻底，远期存活率无显著改进。据1992年美国国家癌症基本资料记载，此术式由上世纪70年代约占全国乳腺癌术式50已降至上世纪80年代2，多被乳腺部分切除术和改良根治术所取代。但对较晚期乳腺癌病人，10年生存率改良根治术却不如根治性乳腺切除术。,乳腺癌的手术治疗,第28页,扩大根治性乳腺切除术,手术包含切除乳腺、胸大肌、胸小肌、腋窝淋巴组织和同侧胸骨旁淋巴组织。1952年Urban和Baker推行。Urben术式可作为这类手术代表。国内外有些人对扩大根治术进行改良，是在Urban手术基础上保留胸大肌和胸小肌，有些人对改良扩大根治术加以改进，仅保留胸大肌，切除胸小肌。在这类手术疗效问题上争议较多，主张实施者认为这类术式对中心及内象限肿瘤乳腺癌病人生存率显著延长。相反报道也有，认为该术式治疗全部病人与中心及内象限肿瘤病人间生存率没有差异。尽管当前仍有少数人应用该术式，但相对而言其损伤大，手术并发症较多，多数学者已放弃使用。,乳腺癌的手术治疗,第29页,改良根治术,手术包含切除乳腺，保留胸大肌，切除胸小肌，切除腋窝淋巴组织。1948年Patey提倡(切除胸小肌跟I二式)使用，Auchinclooss深入改进(保留胸小肌跟I一式)。在Patey术式基础上Roses进行了改进，其不一样点是将胸大肌由肱骨止点处切断，翻起胸大肌切除胸小肌并清扫腋窝，再将胸大肌切断部缝合。因为Patey术式损伤了胸前神经，术后使胸大肌萎缩而名存实亡，一些学者提出了保留胸前神经改良根治术，很快国内一些人接收了这一术式。这类手术优点是能到达根治性手术目标，又保留了胸大肌及其功效；降低了上肢水肿及功效影响；减轻了术区外形上缺点；有利于乳房再造。上世纪70年代初美国采取该术式约占24，至上世纪80年代增至716，而一度成为标准术式，但1988年又降为452，其中一部分病人被乳腺部分切除所取代。,乳腺癌的手术治疗,第30页,全乳腺切除术,手术包含切除全乳腺及胸大肌筋膜而不做淋巴清扫。1948年Mcwhirter提出全乳腺切除加放疗与根治性乳腺切除术含有一样效果。而不加放疗组局部复发率却高于放疗组。但原位导管癌淋巴结转移罕见，适于该术式，一些不宜行乳腺部分切除病人也可考虑这一术式。,乳腺癌的手术治疗,第31页,部分乳腺切除术,手术包含肿瘤所在部位乳腺象限切除术及不足切除术。这类手术常和其它抗癌疗法联合应用。当前欧美国家及日本日益风靡。Montegue等对1 073例微小、I期和期乳腺癌做了乳腺部分切除术与乳腺癌根治术(含标准、改良根治术728例)同期对照研究，两组各期5年和10年生存率差异无统计学意义。这类手术优点；在缩小手术切除范 围和降低手术破坏情况下，依然能够取得不影响远期生存率效果；保留完美乳腺外形，以满足患者精神方面需要，从而必定了该术式临床实用价值。,乳腺癌的手术治疗,第32页,此种手术禁忌证,：,病人愿做全乳腺切除术或乳腺根治术；,同一乳腺不一样象限有两个以上癌灶；,患乳有弥漫性钙化灶，影响对术后癌肿复发判断；,妊娠3个月以上(也有提出6个月以内者)；,所在地域缺乏放疗设备及有经验放疗医生；,小叶原位癌；,弥漫型管内原位癌；,术后不能耐受放疗者；,肿瘤位于中心区者。,乳腺癌的手术治疗,第33页,手术应将癌块连同周围12cm距离正常乳腺组织一起切除；不少人强调以墨水标定方法方便马上冰冻切片或石蜡切片验定边缘有没有肿瘤。若为阳性，应即再扩大切除范围，直到阴性则止；或去除全部I群淋巴结，如N1b，去除I、群；如受累确切无疑时，不拘个数，去除全部腋窝淋巴结。至于放疗是否常规应用意见不一。Fisher等认为不论腋窝淋巴结阳性是否，腋区补充放疗都有益。而Veronesi等资料表明全腋淋巴去除后放疗未改进预后且增加了上肢水肿等并发症。当前绝大多数乳腺教授做法是；各类保留乳腺不足手术之后，全乳腺区域照射4550Gy(每次182Gy)；腋下只要做了淋巴结清扫，普通不再加照射治疗。至于锁骨上、下，胸骨旁区无确切受累指征，不做常规照射。,乳腺癌的手术治疗,第34页,乳腺癌为全身性疾病，治疗效果及是否局部复发或全身转移与癌生物学特征，包含临床及病理分期、组织学类型、腋窝淋巴结手术时是否有转移、雌激素受体及her2受体状态相关。治疗效果除手术外还与放疗、化疗、免疫治疗以及三苯氧胺、赫赛订治疗等相关。手术仅是局部治疗，是治疗伎俩之一。对I、期乳腺癌国外多采取保留乳腺局部切除加用其它辅助治疗，许多经验能够借鉴，而当前国内对这些病人采取改良根治术加用其它辅助治疗居多。传统 Halsted术式对一些期乳腺癌及侵犯胸肌者仍有价值。扩大根治术多数学者已经放弃。单纯乳腺切除对不宜行乳腺局部切除者及一些特殊类型癌仍可采取。其总趋势是手术治疗在其它治疗方法逐步发展当代已逐步缩小了手术范围。,乳腺癌的手术治疗,第35页,关注：,个体化治疗方案,腔镜乳腺癌根治术,乳腺癌根治术一期乳腺再造,新检验方法在临床应用,雌激素受体,Her2受体,新辅助治疗,前哨淋巴结,术中放疗,乳腺癌的手术治疗,第36页,完,乳腺癌的手术治疗,第37页,谢谢！,乳腺癌的手术治疗,第38页,