感染质量考核标准.doc

感染科质量考核标准（100分）项目评价标准及内容分值评价方法扣分标准一、凡有下列情况之一者，一票否决1.医院无独立医院感染管理科。2.医院无专职人员负责医院感染管理工作。3.医院未开展监测工作和评价，无监测资料未结合监测资料采取控制措施。4.未将医院感染控制内容作为专项纳入医疗例会、医院行政办公会或院长查房。二、组织建设18医院感染管理委员会1.医院设立医院感染管理委员会，主任委员由院长或主管医疗的副院长担任，成员结构合理。1查看医院感染管理委员会文件一项不合要求扣1分2.委员会应制定医院感染控制工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。对医院感染突发或重大事件有讨论。3.委员会会议一年不少于2次，会议应由主任委员主持，研究解决本院医院感染控制的实际问题。并有会议记录和落实情况。1检查过去1年的会议记录一项不合要求扣0.5分医院感染管理部门1.医院设有医院感染管理科，直属于医院感染管理委员会主任的领导；有单独办公用房和电脑办公设施。2.按要求合理配备感染管理科专职医、护、技人员，专职人员数量：每200250张实际床位配备1名专职人员，专职人员3人以上应配备专职临床医师或预防医学医师、微生物、护理等专业人员，兼职医生每周在医院感染科工作12-15小时，工作根据医院感染科医生职责由医院感染科安排。有医院感染控制专项经费（包含培训经费）保证工作正常开展。3.有专职人员、兼职人员及各类人员责任制度4.有年度计划，工作总结、有信息反馈，。5.有全院培训计划并开展培训工作，有总结及效果评价。4查文件、档案及经费来源。一项不合要求扣1分。感染相关部门1.医院感染管理应纳入医院医疗质量控制体系。医务处、护理部应督促临床科室落实感染控制的各项诊疗护理操作规程及制度，并组织培训、考核和督导检查。2查医务、护理部门相关记录。一项不全要求扣1分。2.各科室医院感染管理小组应执行医院感染管理的相关法规、制度，采取有效措施预防和控制多重耐药菌感染。医务人员应了解医院感染暴发概念、报告程序并及时报告。应积极送检，依据细菌耐药监测数据，合理使用抗感染药物，感染患者病原学送检率应50%。3抽查3个科室、3名医务人员、1520份病历一项不合要求扣1分；一名回答不全扣0.5分。3.检验科应开展（或委托单位）耐药菌监测等，发现特殊病原体，多药耐药菌、医院感染流行迹像时应及时通报医院感染管理科，协助医院感染管理科开展环境微生物学监测。24.药学部门应依据相关法规制定本院的抗菌药物管理相关制度与考核办法，定期向医疗、护理、医院感染管理部门及临床科室通报全院抗菌药物使用情况。2查制度、考核办法及反馈情况。缺一项扣0.5分。5.后勤保障部应按照相关要求做好洗衣房管理、医院污水处理、医疗废物处理、医院环境卫生等工作。相关人员应掌握医院感染管理的相关知识和技能。1每部门抽查1名工作人员回答不全扣0.5分。6.医学设备科应依据相关法律法规对消毒药械、一次性医疗器械、器具索取相关证件并存档。2查临床科室使用的器械、消毒剂，到采购部门查证件一项不合要求扣1分。三、制度建设2建立健全各项制度医院应有感染监测制度、重点部门医院感染管理制度、科室消毒隔离制度、医院感染知识培训制度、医院感染暴发报告控制制度、抗菌药物管理制度、多重耐药菌感染预防和控制措施、一次性医疗器具及消毒药械管理制度、医疗废物管理制度、医院感染突发事件紧急预案及相关预防控制措施、职业暴露防护制度等。制度应按照新颁布法规、标准进行动态调整。2查制度的时效性及落实情况。缺一项扣1分；一项不合要求扣0.5分。四、培训6专职人员培训1.专职人员必须经过国家卫生部或山东省医院感染质量控制中心的医院感染管理培训，持证上岗。（新上岗人员2年内取得）1查培训证书不合要求每人扣0.5分，扣完为止2.分管院长应参加省级及以上的医院感染控制知识培训，三级医院院感科长每年必须接受一次国家级或省级医院感染控制的知识培训，专职人员每年必须接受一次省级医院感染控制的知识培训。1查学分证书。不达标扣1分。全院职工培训1.对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训一年至少2次。1查资料。每少一次扣0.5分。 2.定期对医院各类医务人员医院感染管理基本知识的考核。1笔试抽医、护、技人员不少于10人，主管院长、医务处长、护理部主任必考。一人考试不合格扣0.1分。3.应对新职工进行医院感染知识的岗前培训。1查资料不合要求扣1分。4.工勤人员预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识培训。1抽查2名工勤人员。 一人回答不全扣0.25分。五、医院感染监测8感染病例监测1.医院应参加全省的医院感染监测，数据必须通过计算机及时上报。1现场查看一项不合要求扣1分；三级医院不能进行网络直报扣2分。2.新建医院或未开展过医院感染监测的医院应先连续2年开展全面综合性监测，已连续2年开展全面综合性监测的应开展目标性监测。2查监测资料一项不合要求扣1分，三级医院未按要求开展目标性监测扣2分。3.医院必须参加省质控中心组织开展的现患率调查。1查监测资料未参加扣2分。4.开展耐药菌监测，掌握医院微生物的耐药趋势，为临床合理使用抗菌药物提供依据。1查监测资料未开展扣1分。5.监测医院抗菌药物使用情况，参与医院抗菌药物合理使用管理工作2查资料未开展扣1分未参加扣1分6.各种监测均应定期进行汇总、分析、反馈、改进措施。1查资料资料不全者每缺一项扣1分。环境卫生学监测1.当怀疑医院感染流行或暴发与环境卫生学有关时，及时进行监测，或每季进行重点部门的环境卫生学监测。2.监测结果符合有关要求。对不合格情况有处理措施及记录。1查监测资料不合要求扣1分。六、手卫生管理61.设置流动水洗手设施，应配备卫生洗手液，肥皂应保持清洁与干燥，洗手处应张贴洗手流程图。1现场查看。一处不合要求扣0.5分。2.每个治疗车(盘)、诊疗台、重症患者床头每张床旁应配有速干手消毒剂。手消毒剂应符合国家标准。2现场查看。一处不合要求扣0.5分。3.重点科室应安装非手触式水龙头。1现场查看。一处不合要求扣1分。4.干手方法必须达到没有二次污染、方便、可行的要求。重点科室宜选择干手纸巾。1现场查看。不符合要求扣1分。5.洗手液、速干手消毒剂和/或纸巾应有一定的消耗量。1查全院领用记录单。无领用记录扣1分。七、重点部门的医院感染管理50包括口腔科、手术室、产房、临床检验科、急诊科等5个重点部门。50按照重点科室检查标准抽查5个重点科室。按重点科室分值的5%扣分。八、医疗废物管理51.分类收集，密闭运送。包装物与容器符合国家规定，外标识明确。锐器放入锐器盒。微生物室培养物转运前必须压力蒸汽灭菌，然后按感染性废物收集处理。2现场查看。一项不合要求扣1分。2.医疗废物交接登记内容完善，登记资料齐全。1查资料。一处登记资料不齐全扣1分。3.医疗废物暂时储存设施及设备符合国家要求，暂时存放时间不得超过48小时。尚未建立医疗废物集中处置设施地区的医院有符合国家要求的焚烧炉，废气排放符合国家标准。1现场查看，查阅资料。不合要求扣1分。4.有污水管理制度、处理设施及专人管理，污水排放符合国家污水排放标准1查资料，查记录。不合要求扣1分。九、医务人员职业暴露防护21.建立医务人员职业暴露防护、报告及处理制度，医务人员发生职业暴露应及时报告、登记、处理、随访。0.5查资料。不合要求扣0.5分。2.医院应备足职业暴露的防护用品，医务人员能正确、合理、有效地使用。1现场查看。防护用品不全扣0.5分；不能正确使用扣0.5分。3.医务人员应了解发生职业暴露后的处理及报告程序。0.5现场提问。不合要求扣0.5分。十、消毒药械及一次性使用医疗用品的管理31.医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备科统一集中采购，使用科室不得自行购入0.5查资料、现场抽查一项不符合要求扣0.5分。2.一次性使用无菌医疗用品从进货到用后处理应有医院感染管理科的全程监督，进货、储存、发放符合有关要求，有制度、有登记，不得重复使用。0.5查资料、现场抽查一项不符合要求扣0.5分。3.医院感染管理科应对消毒药械的购入、储存、使用进行监督、检查，对新购进消毒剂和消毒设备进行监测，有监管的记录。1查资料、现场抽查一项不符合要求扣0.5分。4.所使用的消毒药械为合格产品，各种证件齐全，并在有效期之内。0.5查资料、现场抽查一项不符合要求扣0.5分。5.对发现的问题有改进措施。0.5查资料、现场抽查一项不符合要求扣0.5分。临床科室院感质量考核标准考核内容考核方法与扣分标准扣分1、参加医院、感染科及科室组织的培训学习及会议（院感知识学习、考试），科室有周、月培训计划，每周召开院感知识培训至少一次并有记录，每月召开科内院感会议一次，内容及格式符合要求。监控小组成员不得缺席，有到会签名，参加人员掌握学习及会议内容。会议缺席一次一人扣1分，抽考或提问院感知识不知晓一次扣1分，科室会议无记录扣1分、签名不全扣1分，监控小组成员缺一人扣2分，科主任不参加不得分。2、按感染科要求认真开展、完成规定的各项监测，科室重点环节、重点人群、高危因素动态监测到位、感染控制持续改进有成效，抽查监测院感病例报告卡填写及时，上报院感病例并积极采取有效措施控制院感，掌握多重耐药菌感染控制措施、规范采集送检标本。监测不合格一项扣1分，缺做或化验单填写不规范一项扣1分发现院感病例漏或错报1例扣1分，未及时采取措施积极控制扣1分，工作人员不能掌握科室感染特点及监控措施一人次扣1分，多重耐药菌感染控制措施一人未掌握扣1分，标本采集不规范一次扣1分3、合理使用抗菌药物，治疗用抗菌药物病原学送检率30%，围手术期预防性抗菌药物的使用原则时限72小时；住院患者抗菌药物使用率精神科5%，综合科60%，门诊患者抗菌药物处方比例精神科5%、综合科20%，急诊10%（精神科）（按处方数计）抗菌药物使用不合理一份病历扣1分；各项指标每降低5个百分点扣1分4、加强对各种管道（留置针、胃管、导尿管、引流管、呼吸机管道等）的管理，防止感染发生，并做好记录重复使用的医疗用品须消毒并安规定及时更换对危重患者（生活不能自理、昏迷病人）须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理，并做好记录重复使用的医疗用品使用违反规定一处扣1分；危重病人未做口腔护理一人扣2分；5、治疗室环境清洁，区域划分明显，物品摆放整齐、规范，不存放与治疗无关的物品，紫外线消毒灯管清洁，照射强度合格严格执行无菌操作规范，了解消毒液名称、浓度、使用方法、注意事项环境不清洁，区域不划分、物品摆放不符合规定一处扣1分，紫外线消毒灯管不清洁扣1分，照射强度不合格一根灯管扣1分，违反无菌技术操作规范一次扣5分，不知消毒液名称、浓度、使用方法、注意事项一项扣1分6、洗手处张贴洗手流程图，使用洗手液、速干手消毒剂、擦手纸巾，治疗车、治疗盘、各诊室配备速干手消毒剂。在诊疗、护理每个病人前后和接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时地进行洗手或手消毒，必要时戴手套一处不符合要求扣1分 7、消毒药械、一次性使用医疗用品、规定可以重复使用的医疗器械，外包装、标签、有效期浓度以及购进、存放符合规范严格按医院外来器械的管理规定管理外来器械。各种器具用后按要求正确处理。根根据不同用途选择消毒或灭菌方式，进入人体组织的医疗 器械必须灭菌，凡接触人体皮肤、粘膜的医疗用品必须消毒能正确选择消毒或灭菌方法，并能掌握消毒剂的选用原则和配制方法，合理使用消毒剂各种医疗器械、医疗用品的管理不符合规定一处扣1分；外来器械的管理不符合规定一处扣2分，各种器具用后处理违反规定一项扣1分不符合要求每项扣1分，一人一项不知晓扣1分8、医疗废物按规定分类、收集、回收（包括各种废弃标本分类处理（化学或物理消毒、灭菌或回收），密闭运送包装物与容器符合国家规定，外标识明确医疗废物交接登记内容完善，登记资料齐全不得买卖、转让，遗撒医疗废物医疗废水的排放符合规定不符合要求每项扣1分买卖、转让医疗废物，或造成医疗废物遗撒的一次扣10分9、工作人员应遵循标准预防原则，在诊疗、护理每个病人和接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时地进行洗手或手消毒，必要时戴手套必需配备足够的个人防护用品，如外科口罩、防护服、隔离服、手套等。为就诊的呼吸道发热病人提供口罩病人用过的医疗器械、用品，除被阮毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染外，均应先清洗后消毒或灭菌，病人出院后终末消毒隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，必须按规定严格消毒，达到排放标准后方可排放切实做好职业暴露的防护和暴露后的处理与上报工作无防护用品扣1分，未做防护或不当扣1分使用后的医疗用品处理违反规定每项扣2分10、院感质控指标：类手术切口感染率0.5%；医疗器械灭菌合格率达100%；院感发生率10%，院感漏报率20%；医院感染知识培训率达100%；一次性医疗用品合格率达100%；医疗废物应做到日产日清，暂存时间最多不超过48小时。院感病例病原学送检率50%，使用中的消毒剂100cfuml，不得检出致病性微生物，手卫生依从性、正确率80%，手卫生知识知晓率95%，无菌技术操作一人一针一管一带执行率达100%。各项指标每超过一个百分点扣1分11、无因医院感染引发的医疗纠纷、医疗事故发生因管理不当造成不良后果者，一项扣5分，构成医疗事故者扣10分手术室医院感染质量控制评价标准(试行)（100分）项目评价标准及内容分值评价方法扣分标准一、布局与设备维护16普通手术室1.分限制区、半限制区、非限制区，洁污分开、分区明确、标识清楚。5现场查看一项不合要求扣1分2.分设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间。无菌手术间设在最里面。隔离手术间设在手术部入口较近处。每一手术间限置一张手术台，手术过程中尽量减少人员的出入。各区域的缓冲区应当设有明显标识，各区域的门保持关闭状态，不可同时打开出、入门，手术间的门在手术过程中应关闭，减少人员的出入6现场查看一项不合要求扣1分3.选择适宜的空气消毒设备，管理符合要求。5现场查看一项不合要求扣1分二、人员与物品管理401. 建立科室医院感染管理小组，履行相应职责到位有记录，参加医院、感染科及科室组织的培训学习及会议（院感知识学习、考试），科室有周、月感染培训计划，每周召开院感知识培训至少一次并有记录，每月召开科内院感会议一次内容及格式符合要求，监控小组成员不得缺席，有到会签名，参加人员掌握学习及会议内容。工作人员掌握标准预防内容及要求（隔离技术、标准防护、六部洗手、预防锐器伤、健康查体）。进入手术室清洁区、无菌区内的人员应更换专用的工作服，严格控制手术室内参观人员数量,每手术间3人. 进入手术室严格按照规定更换手术室专用工作衣、鞋、帽、口罩等，手术结束后医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品放入指定位置后，方可离开手术室，不得穿手术衣、鞋在手术室以外活动。每月对手术室物表、工作人员的手、无菌物品进行细菌培养监测，结果合格；15现场查看会议缺席一次一人扣1分，抽考或提问院感知识不知晓一次扣1分，科室会议无记录扣1分、签名不全扣1分，监控小组成员缺一人扣2分，科主任不参加不得分。2. 手术人员由专用通道更换衣裤、鞋子、帽子后进入手术室。手术人员避免戴手饰、搽亮甲油或戴假指甲。应严格控制进入手术室的非手术人员，每台手术应控制一定人数。各区人员相对固定。6现场查看一项不合要求扣1分3.手术病人由专门通道进入手术室，进入手术室的内、外平车必须严格区分使用。5现场查看一项不合要求扣1分4.物流洁污分开，密闭运送。 4现场查看一项不合要求扣1分5.无菌物品专人管理，规范存放。各种容器及包布清洁干燥、无破损。各种无菌物品包装标识清晰、项目齐全，注明器械包名称、灭菌方法、灭菌时间、过期时间、包装者签名。进入手术室无菌区域的物品、药品应拆除外包装后存放，仪器设备进行表面的清洁处理后方可进入，并每日清洁消毒。无菌持物钳及容器干燥使用，4小时更换；无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，在包外注明开启时间，酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂一经打开在1周内使用，注明开启时间，瓶盖严密；消毒液棉球现用现泡，当台使用，抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启时间，超过2小时后，不得使用，麻醉药品注明开启日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入，取消自备包，手术间的门在手术过程中应关闭。患有上呼吸道感染或其他传染病的工作人员限制进入手术室。10现场查看一项不合要求扣1分三、外科手消毒101.洗手设施应符合卫生部医务人员手卫生规范中对外科手消毒设施的要求。1现场查看一项不合要求扣1分2.洗手液、外科手消毒剂应符合国家相关规定，并避免二次污染。2查资料3.清洁指甲用具以及刷手刷应指定容器分开存放，一人一用一消毒或灭菌，或者一次性使用。5现场查看一项不合要求扣1分4.干手物品应一人一用一清洗一灭菌或一次性使用，盛装容器应一用一清洗一灭菌。2现场查看一项不合要求扣1分四、感染性手术51.手术通知单应注明手术患者的感染性疾病名称。 1查资料不合要求扣1分2.在隔离手术间进行感染性手术。1现场查看不合要求扣1分3.术前、术中及术后均应采取有效的消毒、隔离和防护措施。传染病患者或其他需要隔离患者手术结束后应当对手术间的环境和物品、仪器等进行终末消毒3现场查看一项不合要求扣1分五、环境的清洁251.手术间应于当天手术开始前和结束后进行彻底清洁消毒。物体表面、地面每天用采用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭消毒2次，如有血迹或体液污染应立即擦拭消毒。止血带、螺纹管、面罩、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求；接触病人的麻醉物品一人一用一消毒，洗手刷一用一灭菌。10现场查看一项不合要求扣1分2.每周室内外环境卫生彻底清洁，包括天花板、窗户、墙壁、空调机滤网等。5现场查看一项不合要求扣1分3.清洁用具应分区使用，抹布、拖把与水桶等清洁用具应分室标注专用（并以颜色进行区分）。5现场查看一项不合要求扣1分4.抹布应做到每清洁一个单位物品（物表）一清洗，不得一块抹布连续擦抹二个不同的物品表面。5现场查看一项不合要求扣1分七、医疗废物的管理4医疗废物分类放置标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范专物专用；传染性垃圾双层垃圾袋并注明“传染性”字样。包装、交接、存放、运送等实行无缝隙管理。4现场查看一项不合要求扣1分产房医院感染质量控制评价标准(试行)（100分）项目评价标准及内容分值评价方法扣分标准一、制度与布局101.有医院感染管理制度及消毒隔离制度，有符合医院感染预防与控制的工作流程。5查资料缺一项扣1分。2.布局合理，严格划分三区，标识明显，医务人员与患者人流分开，物流洁污分开。限制区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间、刷手间；半限制区内三级医院设置待产室、隔离待产室、办公室；非限制区内设置更衣室、产妇接待室、污物处置室、卫生间。5现场查看一项不合要求扣1分。二、人员管理151. 参加医院、感染科及科室组织的培训学习及会议（院感知识学习、考试），科室有周、月感染培训计划，每周召开院感知识培训至少一次并有记录，每月召开科内院感会议一次内容及格式符合要求，监控小组成员不得缺席，有到会签名，参加人员掌握学习及会议内容。科室监控小组健全，履职到位有记录。提问医生、护士各 2 名有关医院感染管理知识。 12现场查看会议缺席一次一人扣1分，抽考或提问院感知识不知晓一次扣1分，科室会议无记录扣1分、签名不全扣1分，监控小组成员缺一人扣2分，科主任不参加不得分。履职不到位、无记录、知识掌握不好酌情扣1-5分。2. 凡进入产房人员使用专用工作服及拖鞋，工作人员外出要更换或穿外出衣鞋。产妇的拖鞋用后刷洗，有血液污染用含有效氯500mg/L消毒剂浸泡消毒30min；工作人员的拖鞋应每日洗刷，有污染用含有效氯500mg/L消毒剂，浸泡消毒30min；非本室人员未经许可不得入内。3现场查看一项不合要求扣1分。三、感染控制751.诊疗过程中应遵循标准预防的原则，有血液、体液暴露危险时应戴防护面罩、穿防水围裙和防护鞋。5查资料现场查看一项不合要求扣1分。2.配备规范的流动水洗手设施，工作人员按“两前三后”指征洗手，手术按要求洗手、手消毒、戴口罩和帽子、穿无菌手术衣、戴无菌手套。5现场查看一项不合要求扣1分。3. 每日用500mg/L的含氯消毒液擦拭待产室、分娩室的门窗、桌椅等，每班用消毒液擦拭地面1-2次，分娩后应湿式擦拭地面、产床周围的各种物体表面，有血液、体液污染时使用消毒剂擦拭。10现场查看一项不合要求扣1分。3.窗台、墙面定期湿式擦拭，有血液、体液污染时使用消毒剂擦拭。10现场查看一项不合要求扣1分。4.清洁用具专室专用，标识清楚，使用后分开清洗消毒晾干备用。2现场查看一项不合要求扣1分。5.待产床及产床每次使用后，必须更换床上一切物品（包括臀垫和橡皮布）3现场查看一项不合要求扣1分。6.所有诊疗物品均应一用一消毒或灭菌，无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌;无菌物品必须一人一用一灭菌，规范管理，效期内保存和使用，开包注明启用时间；各类物品规范化放置有序。医务人员利器伤、HIV、HBV/HCV职业显露后应立即报告感染管理科，并能正确、有效处理，同时备齐必需的防护用品，并能正确、合理、有效地使用 。新生儿使用的被服、衣物、尿布等必须经消毒或灭菌处理后方可使用，冰箱及储柜中无私人物品。抽出的药液、开启的静脉输入用的无菌液体必须注明开启时间，超过2h不得使用，启封抽吸的各种溶酶超过24h不得使用，溶酶瓶上不得插针头与外界相通。无菌持物钳干保存每4h更换1次，治疗车上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配手消毒液；每治疗一个病人应洗手或手消毒。止血带一人一带一消毒。用250mg/L含氯消毒剂浸泡30min，洗净晾干备用。消毒器进行空气消毒，应有消毒日期、累计时间、操作人等记录；紫外线灯管每周用酒精棉球擦拭灯管一次。有擦拭日期记录 及累计照射时间及签名。 15现场查看一项不合要求扣1分。7.备皮用具首选一次性物品，否则应采取有效的消毒处理方法。5现场查看一项不合要求扣1分。8.接送产妇的平车保持清洁，隔离产妇使用后应立即消毒。5现场查看一项不合要求扣1分。9.感染性疾病患者，应隔离待产、隔离分娩。医护人员采取相应隔离措施，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，尽可能使用一次性物品。分娩结束后房间应严格进行终末消毒处理。用后的一次性用品及胎盘必须放入双层黄色塑料袋内密闭运送，按感染性医疗废物处理。10现场查看一项不合要求扣1分。10.医疗废物按照医疗废物管理条例要求处置，医疗废物分类收集，标志清楚。医疗废物，登记项目齐全，交接双签名，胎盘按病理性医疗废物处置。5现场查看一项不合要求扣1分。医院口腔科感染质量控制评价标准(试行)（100分）项目评价标准及内容分值评价方法扣分标准一、管理要求151.制定并落实口腔诊疗器械消毒工作的各项规章制度，建立、健全消毒管理责任制，履行职责到位，确保消毒工作质量。参加医院及感染科组织的学习及会议（院感知识学习、考试），科室每周召开院感知识培训及考核至少一次并有记录，每月召开科内院感会议一次，监控小组成员不得缺席，有到会签名，参加人员掌握学习及会议内容。科室监控小组健全，履职到位有记录。提问医生、护士各 1名有关医院感染管理知识。5查制度会议缺席一次一人扣1分，抽考或提问院感知识不知晓一次扣1分，科室会议无记录扣1分、签名不全扣1分，监控小组成员缺一人扣2分，科主任不参加不得分。2.从事口腔诊疗服务和口腔诊疗器械消毒工作的医务人员必须经过医院感染相关知识的培训、考核，应掌握口腔诊疗器械消毒及个人防护等知识，严格遵循标准预防的原则。5抽查2名医护人员一人掌握不全扣1分。3.严格执行无菌技术及相关的操作规程，操作时必须穿工作服、带口罩、帽子、手套，可能出现病人血液、体液喷溅时，应穿戴个人防护用品（如：防水围裙、护目镜或面罩等）。每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。5现场查看一项不合要求扣1分。二、口腔门诊诊疗区域的布局与设备201.诊疗区布局合理，按功能分区：诊疗区、消毒灭菌物品存放区、清洗消毒区、技工室。诊疗区域环境整齐，通风良好，光线充足。新建或改建的诊疗室牙椅间采用独立单间，单位牙椅面积应不少于6m2。保持室内清洁，每天操作后对工作台面、诊椅、诊室进行清洁消毒。每周对环境进行一次终末消毒。5现场查看布局不合理每处扣1分。（不倒扣分）2.有非手触式流动水洗手装置，每1-2张诊疗台设一个洗手池，备有干手设施（纸巾、干手机、一用一消毒的毛巾）等。每个诊疗台应配备手消毒剂。5现场查看一项不合要求扣1分。3.清洗消毒间污染区域、清洁区域分区明显，标识清晰，布局流程符合消毒隔离原则，物流从污到洁单向流程设计。通风良好或有抽风设施。10现场查看一项不符合要求扣1分。三、诊疗器械的清洗、消毒、灭菌60所有口腔诊疗器械消毒灭菌管理应按照医院消毒供应中心第一部分：管理规范等三项强制性卫生行业标准要求管理。1.进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求。20现场查看一项不合要求扣1分。2.凡接触病人伤口、血液、破损粘膜的口腔器械（如手机、车针、扩大针、拔牙钳、根管器械、手术刀、牙周刮治器、洁牙器、洁牙手柄、超声洁牙机工作尖、抛光磨头、成型片夹等）等必须达到灭菌。10现场查看一项不合要求扣2分3.接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘等，必须达到消毒。5现场查看一项不合要求扣1分4.每次操作前及操作后应当严格执行手卫生规范。每次治疗开始前和结束后及时踩踏脚闸冲洗管腔30s，或安装防回吸装置或使用防回吸牙科手机。5现场查看一项不合要求扣1分5.诊疗区域要保持消毒、清洁的环境，治疗台面、冷光灯把手及三用枪管道联接管有避污措施。物体表面、地面每天用采用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭消毒2次，如有血迹或体液污染应立即擦拭消毒。5现场查看一项不合要求扣1分6.凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型、蜡块等物品，送技工室操作前必须消毒。技工室送出的义齿装入患者口腔前必须行消毒处理。模型、待装修复义齿交接过程中要有避污措施，防止消毒后的再次污染。5现场查看一项不合要求扣1分7.口腔器械宜选用纸塑式独立包装。所有口腔诊疗器械首选压力蒸汽灭菌，使用快速灭菌器裸露灭菌的器械存放于无菌容器中备用，一经打开使用，有效期不得超过4小时。一次性器械或耗材如介入导管、植入耗材、牙周敷料、纸捻、牙尖等属高危险性器械，应一次性使用，按无菌物品要求贮存。无菌容器、棉签、棉球、敷料等无菌物品，一经打开。使用时间为24小时，标明开启日期、时间。麻醉药品开封后使用时间不得超过24小时，抽出的药液保存时间不得超过2小时每天空气消毒2次，有记录。使用中的消毒剂浓度符合规定标准，各室每日含氯消毒并有记录，空气、物表、工作人员手每月监测，监测超标有原因分析，整改措施，院感资料齐全，有记录。10现场查看一项不合要求扣1分四、医疗废物5医疗废物按照医疗废物管理条例要求处置。5现场查看一项不合要求扣1分医院检验科医院感染质量控制评价标准(试行)（100分）项目评价标准及内容分值评价方法扣分标准一、相关制度及布局201有符合本科室实际需要的医院感染管理制度、消毒隔离制度、感染预防与控制工作流程。参加医院及感染科组织的学习及会议（院感知识学习、考试），科室每周召开院感知识培训及考核至少一次并有记录，每月召开科内院感会议一次，监控小组成员不得缺席，有到会签名，参加人员掌握学习及会议内容。科室监控小组健全，履职到位有记录。提问2 名工作人员有关医院感染管理知识。10查制度缺1项扣1分。会议缺席一次一人扣1分，抽考或提问院感知识不知晓一次扣1分，科室会议无记录扣1分、签名不全扣1分，监控小组成员缺一人扣2分，科主任不参加不得分。2.布局合理；工作区与生活区分开；工作区内禁止饮食、吸烟；冰箱禁止存放食物。10现场查看一项不合要求扣1分。二、医院感染控制601.工作人员进入工作区须穿工作服；必要时穿隔离衣、戴口罩、手套、工作帽；结束操作后应及时洗手；洗手方法、洗手设施、干手设施符合手卫生规范。10现场查看一项不合要求扣1分。2.严格执行无菌技术操作规；静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；皮肤消毒液符合规范要求；对每位病人操作前洗手或手消毒。消毒巾及止血带放置规范。操作台、地面等清洁消毒及时无血迹及杂物；各室每日紫外线消毒并记录（起使用时间、累计照射时间、擦拭记录、签名）。紫外线灯管半年监测有记录。每月有空气培养、物体表面、医务人员手采样培养，检测结果超标有原因分析。15现场查看一项不合要求扣1分。3.灭菌物品（棉棒等）一经打开不得超过24小时。无过期物品，如一次性物品、消毒剂、试剂等。10现场查看一项不合要求扣1分。4.保持室内清洁卫生每日开窗通风，各种物体表面及地面进行常规清洁。在进行各种检验时，应避免污染环境，在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散。15现场查看一项不合要求扣1分。5.医疗废物按照医疗废物管理条例要求处置。废弃的病原体培养基、菌、毒种保养液等，必须就地压力灭菌或化学消毒处理，然后按感染性废物处理。 10现场查看一项不合要求扣1分。6、科内感染质控全面有序，感染相关材料书写齐全，体现持续改进。10三、细菌耐药及药敏监测101根据医院实际条件和临床需要，规范地进行病原学检查和药敏试验；提高细菌分离培养的阳性率、鉴定和药敏试验的准确率；及时向临床报告反馈信息。5查相关记录一项不合要求扣1分。2.微生物实验室应保留临床分离细菌对抗菌药物敏感性试验的结果；根据本院情况每季或半年进行一次细菌耐药性的综合分析，统计分析结果应形成书面材料向相关部门报告（业务院长、医院感染管理委员会、药事管理委员会、抗菌药物合理应用指导小组、医院感染管理科、医务处、药剂科），同时向临床科室反馈；每年要将主要目标细菌对抗菌药物的敏感、耐药情况做年度总结分析；必要时将细菌耐药情况与抗菌药物使用情况进行关联分析，在全院通报总结分析结果。5查相关记录、资料一项不合要求扣1分。3.发现多重耐药菌或在同一科室短期内发现三株相同细菌时应及时通报给医院感染管理科。5查相关记录一项不合要求扣1分。