一、外科总论.doc

一、外科总论
西医综合考试大纲本章节部分:
1.无菌术的基本概念、常用方法及无菌操作的原则。
2.外科患者体液代谢失调与酸碱平衡失调的概念、病理生理、临床表现、诊断及防治、临床处理的基本原则。
3.输血的适应证、注意事项和并发症的防治，自体输血及血液制品。
4.外科休克的基本概念、病因、病理生理、临床表现、诊断要点及治疗原则。
5.多器官功能障碍综合征的概念、病因、临床表现与防治。
6.疼痛的分类、评估、对生理的影响及治疗。术后镇痛的药物与方法。
7.围手术期处理：术前准备、术后处理的目的与内容，以及术后并发症的防治。
8.外科患者营养代谢的概念，肠内、肠外营养的选择及并发症的防治。
9.外科感染
(1)外科感染的概念、病理、临床表现、诊断及防治原则。
(2)浅部组织及手部化脓性感染的病因、临床表现及治疗原则。
(3)全身性外科感染的病因、致病菌、临床表现及诊治。
(4)有芽胞厌氧菌感染的临床表现、诊断与鉴别诊断要点及防治原则。
(5)外科应用抗菌药物的原则。
10.创伤的概念和分类。创伤的病理、诊断与治疗。
11.烧伤的伤情判断、病理生理、临床分期和各期的治疗原则。烧伤并发症的临床表现与诊断、防治要点。
12.肿瘤
(1)肿瘤的分类、病因、病理及分子事件、临床表现、诊断与防治。
(2)常见体表肿瘤的表现特点与诊治原则。
13.移植的概念、分类与免疫学基础。器官移植。排斥反应及其防治。
14.麻醉、重症监测治疗与复苏
(1)麻醉前准备内容及麻醉前用药的选择。
(2)常用麻醉的方法、药物、操作要点、临床应用及并发症的防治。
(3)重症监测的内容、应用与治疗原则。
(4)心、肺、脑复苏的概念、操作要领和治疗。
知识概要:

1.无菌术的基本概念、常用方法及无菌操作的原则
无菌术的内容包括:灭菌法、消毒法、操作规则及管理制度
①灭菌法:是指杀灭一切活的微生物
灭菌法用物理或化学方法彻底杀灭微生物
物理方法:高温:最常用
紫外线:用于空气灭菌
电离辐射:用于药品、抗生素灭菌
化学方法:甲醛(溶液浸泡)、过氧乙酸、环氧乙烷、戊二醛等,
②消毒法:又称抗菌法,应用化学方法杀灭微生物
并不要求杀灭所有微生物,如芽胞等

高压蒸气法:临床上最常用灭菌法
压力104.0~137.3kPa(15~20lbf/in2),温度121~126℃,维持30min
灭菌后可保存2w(14d)
使用高压蒸气灭菌器的注意事项:体积上限:40×30×30cm
适用于:能耐高温的物品,如金属器械、玻璃、敷料、陶瓷器皿、瓶装NaCl溶液、橡胶制品
碘仿禁用此法
煮沸法:属灭菌法,适用于金属器械、玻璃制品及橡胶类等物品
100℃,15~20min杀灭一般细菌(消毒)
100℃,>60min带芽胞的细菌(灭菌)
高压锅124℃,10min,可灭菌
火烧法:灭菌
紧急情况下适用
药液浸泡法:只能消毒,适于内镜
2%中性戊二醛水溶液:浸泡30min(消毒)
乙肝术后敷料、手套的处理,浸泡1h
10%的甲醛溶液:浸泡20~30min(灭菌)
适用于输尿管导管
70%酒精:浸泡30min(消毒),锐性器械常用消毒方法
1:1000苯扎溴铵(新洁尔灭):浸泡30min(消毒)
可用于刀片、剪刀及缝针的消毒
加入亚硝酸盐可防止金属器械生锈
1:1000氯己定(洗必泰):浸泡30min(消毒)
碘伏:乙肝患者所用器械消毒
注意事项:①浸泡前,擦净油脂②消毒的物品应全部浸入溶液内③有轴节的器械应张开
甲醛蒸汽熏蒸法:熏蒸一小时可达到消毒目的,灭菌需6~12h
不属于灭菌法
Ps:内镜的消毒方法:药液浸泡、甲醛蒸气熏蒸 【不能高温消毒】
橡胶手套:煮沸法、高压蒸汽灭菌法、药液浸泡、甲醛蒸汽熏蒸法
电离辐射法:属灭菌法

手术人员的术前准备:一般准备:有上呼吸道感染的手术人员不得进入手术室
手臂消毒:刷手至肘上10cm
泡手至肘上6cm
新洁尔灭一般只能用40次,碘尔康刷手用浸透0.5%碘尔康的纱布擦手和前臂一遍
病人手术区消毒:目的是消灭拟作切口处及其周围皮肤上的细菌
皮肤消毒:2.5%~3%碘酊涂擦皮肤后以70%酒精涂擦两遍;或者0.5%碘尔康溶液涂擦两遍
对婴儿、面部皮肤、口腔、会阴、肛门、外生殖器等部位以0.75%吡咯烷酮碘或1:1000新洁尔灭酊消毒
植皮时,供皮区的消毒可用70%酒精涂擦2~3次
感染伤口或肛门区手术，应自手术区外周涂向感染伤口或会阴、肛门处
手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围15cm的区域
手术区域剃毛最佳时期是手术前一天
通常先铺操作者的对面,或铺相对不洁区,最后铺靠近操作者的一侧,并用布钳夹住交角,以防止移动(禁止移动无菌巾)
除手术野外,至少有两层无菌布单遮盖
大布单应下垂超过手术台边30cm
无菌操作原则:①手术人员穿无菌手术衣、戴无菌手套后,手不能接触背部、腰部以下和肩部以上部位,这些部位属于有菌区,也不能接触手术台边缘以下的布单(术台边缘以下是有菌地带)
穿无菌手术衣和戴无菌手套后,无菌地带为:上肢、腰部以上前胸及侧胸
②不可在手术人员的后背传递手术器械及用品,坠落的器械物品不准拾回再用
③手术中如手套破损或触到有菌地方,应更换无菌手套;若前臂触碰有菌地方,应更换无菌手术衣或加套无菌袖套.无菌巾湿透后应加盖无菌布单
术中手套破损,应重新洗手(仍应以正常洗手时间洗手)
④手术过程中,同侧手术人员如需调换位置,一人应先退后一步,背对背地转身到达另一位置
⑤作皮肤切口前,需用70%酒精重复消毒皮肤一次
⑥手术进行时不应开窗通风或用风扇
手术室管理:每次手术完毕应彻底擦拭地面
每周应彻底大扫除一次
手术室内应定期进行空气消毒,通常采用乳酸消毒法
同一手术或同一天手术安排顺序应为无菌手术、可能污染手术
在破伤风、气性坏疽术后,可用40%甲醛溶液消毒手术室
HBsAg阳性,尤其是HBeAg阳性的病人术后,地面和手术台等可撒布0.1%次氯酸钠水溶液
可采用紫外线消毒手术室空气
参观手术人员不宜超过2人
几种特殊微生物的术后处理
手术种类
辅料手套的处理
器械处理
化脓性感染
1‰洁尔灭浸泡1~2h
1‰洁尔灭清洗后,煮沸10min
锐利器械浸泡1~2h
绿脓杆菌感染
1‰洁尔灭浸泡2~3h
1‰洁尔灭浸泡1~2h,煮沸10min
锐利器械浸泡2h
破伤风、气性坏疽
1‰洁尔灭浸泡4h
1‰洁尔灭浸泡2h,煮沸10min
锐利器械浸泡4h
HBsAg(+)术后
2%戊二醛浸泡1h
0.2%过氧乙酸浸泡1h
2%戊二醛浸泡1h
0.2%过氧乙酸浸泡1h
20%碘伏原液(0.1%有效碘)内浸泡1h

2.外科患者体液代谢失调与酸碱平衡失调的概念、病理生理、临床表现、诊断及防治、临床处理的基本原则
成年男性的体液量约为体重的60%,成年女性的体液量约占体重的50%
细胞内液绝大部分存在于骨骼肌中,男性:细胞内液量占体重的40%,细胞外液占体重的20%;女性:细胞内液量占体重的35%,细胞外液占体重的20%→即体液量约占体重的55%
血浆量约占体重的5%

细胞外液中最主要的阳离子是Na+,主要的阴离子是Cl-、HCO3-
细胞内液的主要阳离子是K+,主要阴离子是HPO42-
细胞内液和细胞外液的渗透压相等,正常值290~310mmol/L
体液平衡及渗透压的调节:最重要的器官是肾
两个系统:①下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统:维持渗透压,通过重吸收水,尿量减少
②肾素-血管紧张素-醛固酮系统:维持血容量,通过保钠、保水、排钾,恢复血容量
酸碱平衡的维持:最主要的器官是肾(的排泄)和肺(的呼吸),主要的物质基础是体液的缓冲系统
肾调节酸碱平衡的机制:①通过Na+-H+交换排H+
②通过HCO3-重吸收增加碱储备
③通过分泌产生NH3与H+结合成NH4+后排出而排H+
④通过尿的酸化而排H+

体液代谢失调
短期体液丧失达到体重的5%时,病人出现血容量不足的症状

水、钠代谢紊乱
正常血钠浓度:135~150mmol/L
等渗性缺水:又称急性缺水或混合性缺水
细胞外液的渗透压可保持正常
可造成细胞外液量的迅速减少
细胞内液不会代偿性向细胞外间隙转移
代偿机制:细胞外液↓→肾素-醛固酮系统↑→醛固酮↑→远曲小管重吸收Na+↑→等渗性缺水
若持续性脱水→细胞内液外移→细胞缺水
以血液浓缩为主
病因:①消化液的急性丧失,如大量呕吐、幽门梗阻
②体液丧失在感染区或软组织内(即第三间隙),如腹腔内或腹膜后感染、急性肠梗阻、烧伤
临床表现:恶心、呕吐、少尿,不口渴,眼窝凹陷,肢体湿冷,会出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足的症状
当体液持续丧失达体重的6%~7%时可出现休克
常伴发代酸
诊断:血细胞比容↑.血清Na+、Cl-无明显降低(一般正常).尿比重↑
治疗:静脉滴注平衡盐溶液(首选)或等渗盐水(即生理盐水,次之选用)
常用的平衡盐溶液为1.86%乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比为1:2
但大量输注平衡盐溶液可引起高氯性酸中毒(因等渗盐水中Cl-比血清高50mmol/L;肾血流减少排氯功能受影响)
纠正缺水后,排钾量增加,血清K+浓度因细胞外液量的增加而被稀释降低,而致低钾血症(应注意预防)
低渗性缺水:又称慢性缺水或继发性缺水
血浆、组织间液、细胞内液均↓,以组织间液减少为主(细胞外液显著↓,细胞内液轻度↓)
代偿机制:早期:细胞外液低渗→ADH↓→水钠吸收↓、尿量↑、渗透压↑
晚期:细胞外液↓→肾素-血管紧张素-醛固酮系统↑→保钠排钾↑、血容量↑
易引发休克
病因:①胃肠道消化液持续性(慢性)丢失②大创面的慢性渗液③应用排钠利尿剂
临床表现:无口渴感,常见症状有恶心、呕吐、头晕、软弱无力
血压下降(因细胞外液量急剧减少导致循环血量↓)
根据缺钠程度,低渗性缺水分三度:轻度缺钠:
中度缺钠:
重度缺钠:血钠浓度<120mmol/L
诊断:尿Na+常明显减少、血细胞比容↑
治疗:需补充的钠量(mmol)=[血钠正常值(mmol/L)-血钠测得值(mmol/L)]×体重(kg)×0.6(女性0.5)
17mmolNa+相当于1g钠盐,血钠正常值=142mmol/L
补液量=丢失量+正常日需要量(2000ml)
高渗性缺水:又称原发性缺水
即使脱水情况很重,也不易引发休克
代偿机制:早期:细胞外液高渗→ADH↑→水钠吸收↑、尿量↓、渗透压↓
晚期:细胞外液↓→肾素-醛固酮系统↑→保钠排钾↑、血容量↑→细胞内液向细胞外液转移
病因:①摄入水分不够:如食管癌致吞咽困难②水分丧失过多:如高热大量出汗、糖尿病致大量尿液排出等
临床表现:轻度缺水:口渴,无其他症状,缺水量为体重的2%~4%
中度缺水:极度口渴,乏力,尿少,尿比重增高.唇舌干燥,皮肤失去弹性(皮肤弹性差),眼窝下陷.缺水量为体重的4%~6%
重度缺水:除上述症状外,出现狂躁、瞻望.缺水量>体重的6%
诊断:尿比重高,红细胞计数↑,血细胞比容↑,代酸
治疗:可静脉滴注5%葡萄糖溶液或低渗的0.45%NaCl溶液
尿量>40ml/h后补钾
三种类型缺水的比较
脱水类型
等渗性缺水
低渗性缺水
高渗性缺水
别称
急性/混合型缺水
慢性/继发性缺水
原发性缺水
血Na+
135~150mmol/L
<135mmol/L
>150mmol/L
渗透压
N
↓
↑
病因
①消化液的急性丢失
如大量呕吐、肠瘘
②体液急性丢失
如肠梗阻、烧伤
①消化液的慢性丢失
慢性肠梗阻、长期胃肠减压、大创面慢性渗液
②使用排钠性利尿剂
①水分摄入↓,如食道癌
②大量出汗
③高血糖昏迷
④溶质性利尿
⑤大面积烧伤暴露疗法
脱水调节
①细胞外液↓→肾素-AT-醛固酮S↑→醛固酮↑→远曲小管重吸收Na+↑→等渗性缺水
②若持续性脱水→细胞内液外移→细胞缺水
①早期:低渗→ADH↓→水钠吸收↓、尿量↑,以维持渗透压
②晚期:细胞外液↓→组织间液入血而↓→ADH↑→少尿
①早期:高渗→ADH↑→水的重吸收↑→尿↓
②继续缺水→循环血量↓→醛固酮↑→保钠排钾→血容量↑→细胞内液向外转移→细胞内缺水
失水部位
细胞外液为主,且组织间液与血浆等比例丢失
细胞外液为主,组织间液丢失比例大于血浆
细胞内液为主,组织间液与血浆等比例少量丢失

血压(BP)
↓
↓↓
N(严重时降低)
休克
偶发
容易
不容易
尿量
↓
早期N,休克时↓
↓
尿比重
↑
↓<1.010
↑>1.025
尿Na+
↓
↓↓<20mEq/L
早期高>50mEq/L
临床表现
呕吐,乏力,少尿,不口渴
不口渴,呕吐,乏力;站立时易晕倒,休克
口渴,乏力,唇舌干燥
补液
纠正原发病
LR/NS
含盐溶液
高渗盐水
5%葡萄糖溶液
0.45%盐水
液量
丢失量+日需量
(水2000ml+NaCl4.5g)
补Na+=[正常Na+-测量Na+]×kg×0.6(女为0.5)
补水量ml=[测量Na+-正常Na+]×kg×4
用法
LR/NS iv drop,若血容量不足,先补1500~2000ml
先快后慢,总量分次补完
计算量分2d补
预防
低K+
低K+;纠酸
低K+,低Na+
Ps:对于各种类型的缺水最重要的是治疗原发病
水中毒:临床表现:皮肤苍白
治疗:一经诊断,应立即停止水分摄入
20%甘露醇200ml静脉快速滴注
静脉注射袢利尿剂

钾代谢异常
钾的分布:98%于细胞内液
2%于细胞外液(正常血钾浓度:3.5~5.5mmol/L)
低钾血症:病因:①摄入不足:长期禁食或进食不足、补液病人长期接受不含钾盐的积液
②丢失过多:消化道丢失:呕吐、腹泻、肠瘘、输尿管乙状结肠吻合、持续胃肠减压(胃术后)
肾丢失:利尿剂、碳酸酐酶抑制剂、醛固酮增多症
皮肤丢失:大汗
③分布异常:家族周期性麻痹症
葡萄糖+胰岛素注射
继发于代碱(急性碱中毒)
临床表现:对神经肌肉的影响:最早的临床表现是肌无力:四肢→躯干→呼吸肌、腱反射减弱或消失
对CNS的影响:精神萎靡、冷漠、嗜睡
对消化系统的影响:肠麻痹(肠蠕动↓)、腹胀、恶心呕吐
对心脏的影响:心率快、传导阻滞、节律异常(心律失常)
心电图:早期出现T波降低、变平或倒置
ST段降低、出现U波
对酸碱平衡的影响:低钾性碱中毒(代碱)、反常性酸性尿(发生机制:远曲小管Na+-H+交换↑,H+排出↑)
治疗:每升输液中含钾量不宜超过40mmol,输入钾量应控制在20mmol/L以下
补钾速度<20mmol/h
待尿量超过40ml/h后,再静脉补钾
要完成纠正体内的缺钾,常需要连续3~5天的治疗
高钾血症:血钾浓度>5.5mmol/L
病因:摄入过多:口服K+、静脉输注过多K+、大量输注库存血
排出障碍:肾功能异常,如急性肾衰竭(少尿期)
保钾利尿剂,如安体舒通、氨苯蝶啶
醛固酮缺乏
分布异常:家族高钾血症性周期性麻痹症
继发于酸中毒(急性酸中毒)
细胞内钾外移,如溶血、挤压伤综合征、酸中毒
临床表现:对神经肌肉的影响:肢体软弱无力
对CNS的影响:神志模糊
对消化系统的影响:肠麻痹(肠蠕动↓)、腹胀、恶心呕吐
对心脏的影响:高钾血症最危险的是导致心搏骤停
传导↓、节律异常、心脏停搏于收缩期
心电图:早期改变为T波高尖,QT间期↑
QRS波增宽
对酸碱平衡的影响:高钾酸中毒、反常性碱性尿
诊断:心电图有辅助诊断价值
治疗:高钾血症有导致病人心搏骤停的危险,一经诊断,应予积极治疗.首先应立即停用一切含钾的药物或溶液,迅速降低血钾浓度,对抗心律失常
①促进K+转入胞内:
-⑴输注碳酸氢钠溶液:静脉输注高渗的5%NaHCO3溶液60~100ml,使得血容量增加,血清钾被稀释;还可使K+移入细胞内或由尿排出(Na+-K+交换增加),有助于酸中毒的治疗
-⑵输注葡萄糖溶液及胰岛素:25%葡萄糖溶液100~200ml,每5g糖加入1U胰岛素,静脉滴注
②应用阳离子交换树脂:可口服,每日4次,每次15g
③透析疗法:最有效
静脉注射10%葡萄糖酸钙溶液20ml+胰岛素20U,以对抗心律失常
高钾与低钾的鉴别

低钾血症
高钾血症
血钾
<3.5mmol/L
>5.5mmol/L
病因
长期禁食
排钾利尿剂的应用
K+向细胞内转移
碱中毒
摄入太多、库存血
保钾利尿剂、肾排泄功能减退
K+移出至胞外:溶血、挤压伤综合征
酸中毒
临床表现
最早出现肌无力
四肢→躯干→呼吸肌
腱反射↓
无特殊.肢软、神智改变
心动过缓,心律不齐
心电图
T波降低变宽,双相倒置
ST段下移,QT间期延长、U波
早期T波高尖,QT间期延长
后出现QRS增宽,PR间期延长
合并
碱中毒、反常性酸性尿
酸中毒、反常性碱性尿
治疗
补钾<40mmol(3g)/L
<20mmol/h
每天40~80mmol(3~6g)
1gKCl=13.4mmol钾
5%NaHCO360~100ml
25%葡萄糖100~200ml+胰岛素
阳离子交换树脂
透析

钙代谢异常
机体内的钙绝大部分(99%)以磷酸钙和碳酸钙的形式储存于骨骼中
血清钙浓度2.25~2.75mmol/L,相当稳定;血清中离子化钙为45%,对于维持神经肌肉的稳定性起着重要作用
不少外科病人可发生不同程度的钙代谢紊乱
低钙血症:病因:急性重症胰腺炎、消化道瘘、甲状旁腺功能受损、急性肾衰
临床表现:口周和指尖麻木、手足抽搐、腱反射亢进Chvostek征(+)、Trousseau征(+)
高钙血症:病因:甲状旁腺功能亢进症、骨转移癌

镁代谢异常
约半数的镁存在于骨骼内
正常血镁浓度为0.70~1.10mmol/L,总量为1000mmol
镁缺乏:血清镁浓度与机体镁缺乏不一定相平行,即镁缺乏时血镁浓度不一定降低
与缺钾同时存在
病因:长时期的胃肠道消化液丧失
临床表现:肌震颤
镁负荷试验具有诊断价值
镁过多:病因:可见于应用硫酸镁治疗子痫的过程中
临床表现:乏力、疲倦,腱反射消失,血压下降,心搏骤停
治疗:首要为停止镁的摄入;静脉输入10%葡萄糖酸钙溶液10~20ml;若疗效不佳,可用透析治疗

磷代谢异常
低磷血症:病因:甲状旁腺功能亢进症
高磷血症:病因:常继发于低钙血症

酸碱平衡失调
维持酸碱平衡的3大要素:pH、HCO3-、PaCO2
HCO3--反应代谢性因素;PaCO2-反应呼吸性因素
正常pH7.35~7.45
代谢性酸中毒
临床最常见的酸碱失调
病因:最本质的原因是:各种原因导致HCO3-原发性减少所致
碱性物质丢失过多:腹泻
瘘:肠瘘、胆瘘、胰瘘
输尿管乙状结肠吻合
碳酸酐酶抑制剂(乙酰唑胺)
急腹症
酸性物质产生过多:乳酸酸中毒:失血性休克、剧烈运动、组织缺氧酮症酸中毒(DM的DKA)
过量供给:NH4Cl、盐酸精氨酸、盐酸
肾功能不全:H+排出障碍、HCO3-重吸收障碍
临床表现:轻症者无明显表现
最明显的表现是呼吸变得又深又快,呼吸频率↑40~50次/分,排出CO2,使H2CO3↓
呼出气带有酮味
面色潮红
心脏代偿:HR↑,BP↓,心律不齐
神经反应性↓:腱反射↓,嗜睡,神志不清
诊断:深快的呼吸
血清pH和HCO3-↓明显,PaCO2正常,CO2结合力↓
治疗:首先最根本的治疗措施是解除病因
较轻的代酸可自行纠正,可不必应用碱性药物
纠正代酸时应防治低血钾、低血钙

代谢性碱中毒
病因:最本质的原因是:各种原因导致HCO3-↑所致
碱性物质摄入过多:长期服用NaHCO3片
短期内大量输注库存血(枸橼酸盐代谢后生成HCO3-所致)
酸性物质丢失过多:胃液丧失过多:是代碱最常见的原因(常导致低钾低氯性碱中毒)
严重呕吐、持续的胃肠减压
瘢痕性幽门梗阻(为引起代碱最常见的外科疾病),治疗采取静注5%葡萄糖盐水(或平衡盐溶液,或生理盐水)+KCl溶液
经肾丢失:原发性醛固酮过多导致H+丢失
缺钾:低钾血症→低钾性碱中毒
利尿剂应用:呋塞米、依他尼酸--抑制近曲小管对NaCl的再吸收,但不影响Na+-H+交换,随尿排出的Cl-比Na+多→Na+及HCO3-重吸收↓→低氯性碱中毒
临床表现:一般无明显表现
可表现为呼吸浅慢排出的CO2↓,使H2CO3↑
神经反应性↓:嗜睡、神经错乱、谵妄
诊断:失代偿时,血液pH↑、HCO3-↑、PaCO2正常
低钾血症(代碱几乎同时存在)
治疗:可输注葡萄糖盐水(可补充Cl-,以纠正轻度的低氯性碱中毒)
低氯低钾性碱中毒应补盐、补钾
纠正碱中毒不宜过快

呼吸性酸中毒
病因:阻塞性肺部疾患
诊断:pH↓,PaCO2↑,血浆HCO3-可正常
慢性呼吸性酸中毒,HCO3-↑
治疗:机体对呼吸性酸中毒的代偿能力较差,对机体的危害性极大
采取积极措施改善病人的通气功能

呼吸性碱中毒
诊断:pH↑,PaCO2↓,HCO3-↓
治疗:积极治疗原发疾病.增加呼吸道死腔.可用药物阻断自主呼吸

临床处理的基本原则
在积极治疗原发病的同时,制定水、电解质及酸碱平衡紊乱失调的治疗方案
首先处理:①积极恢复病人的血容量
②积极纠正缺氧状态
③纠正严重的酸中毒或碱中毒
④治疗重度高钾血症
项目
正常值
临床意义
pH
7.35~7.45

PaO2
100mmHg
<60mmHg呼衰
PaCO2
40mmHg
>50mmHg
CO2CP
22~31mmol/L
意义与SB相同
AB
22~27mmol/L
AB>SB-呼酸(CO2潴留)
AB<SB-呼碱(CO2呼出过多)
AB↓SB↓-代酸
AB↑SB↑-代碱
SB
24mmol/L
BE剩余碱
0±3mEq/L
正值-代碱;负值-代酸
BB缓冲碱
45mmol/L
血液中各种碱的总和
各种酸碱平衡的判断标准:

pH
PaCO2
HCO3-
BE
CO2CP
AG
K+
Cl-
呼酸
N/↓
↑
N/↑
N/正↑
N/↑

↑/N
N/↓
呼酸代酸
↓↓
↑
N/↓
N
N/↓
↑
↑
N/↑
呼酸代碱
不定
↑
↑↑
正↑
↑↑

↓
↓
代酸
N/↓
N/↓
↓
负↑

N/↑
↑
↑
呼碱
↑
↓
N/↓
N/正↑
N/↓

↓
N/↑
代碱
N/↑
N/↑
↑
正↑

↓
↓

3.输血的适应证、注意事项和并发症的防治,自体输血及血液制品
输血
适应证:①大量失血:主要是补充血容量
失血量达总血容量20%(1000ml)时,应适当输入浓缩红细胞
失血量<30%不输全血
失血量>30%时,可输注适量全血(全血与CRBC各半)
失血量>50%输全血
②贫血或低蛋白血症
③重症感染:
④凝血异常:血友病甲
在晶体、胶体扩容的基础上合理输血
注意事项:输血前必须仔细核对病人和供血者姓名、血型和交叉配合单,并检查血袋是否渗漏,血液颜色有无异常
健康成人输血速度一般控制在5~10ml/min,老人或心脏病患者应1ml/min,小儿以10滴/min为宜
库存血应尽快输注,一次输血不宜超过4h,以避免室温下引起细菌繁殖
应使用带过滤器的输血器,以便滤除细胞聚合物和纤维蛋白块
不应向血液中加入任何其他药物和溶液,以免产生溶血或凝血
一般速度下输注1~2L冷藏血时不需要预热
并发症及防治:①发热反应:是最常见的早期输血并发症之一
多发生于输血开始后15min~2h内
主要表现为畏寒、寒战和高热,体温可上升至39~40℃,伴有皮肤潮红,可自行缓解
原因:免疫反应:常见于经产妇或多次接受输血者,产生白细胞抗体反应
致热原:
治疗:症状较轻,可先减慢输血速度
预防:输注洗涤RBC
②过敏反应:发生于输血数分钟后
表现:皮肤局限性荨麻疹,严重者可出现支气管痉挛,会厌水肿
喘鸣、呼吸困难以及腹痛、腹泻
原因:引起过敏反应的主要血液成分为血浆
治疗:表现为局限性皮肤瘙痒或荨麻疹时不必停止输血,可口服抗组胺药.反应严重者应立即停止输血,皮下注射抗过敏药物.合并呼吸困难者应作气管切开
预防:输洗涤RBC(可减少输血过敏反应的发生率)

发热反应
过敏反应
发生时间
在输血1~2h发生
多在输血即将结束时发生
表现
寒战高热
皮肤瘙痒,荨麻疹,无发热
原因
多次输血后的免疫反应
致热源、细菌污染
溶血
过敏体质
多次输入血浆制剂
③溶血反应:是最严重的输血并发症
表现:典型症状为输入十几毫升血型不合的血后,立即出现寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、头痛、胸闷、心率加快、血压下降、休克、溶血性黄疸、血红蛋白尿(咖啡色或酱油色)
严重者可因免疫复合物在肾小球沉积引起肾血流减少,继发少尿、无尿和ARF
术中病人最早象征是不明原因的血压下降和术野渗血
原因:误输ABO血型不合的血液
治疗:有溶血反应时应立即停止输血
①抗休克:应用糖皮质激素
②保护肾功能:给予5%NaHCO3溶液250ml静脉滴注,碱化尿液,促使血红蛋白结晶溶解,防止肾小管栓塞
应用甘露醇等药物利尿
有尿少、无尿时,血液透析治疗
③若DIC明显,应考虑肝素治疗
④血浆交换治疗
④细菌污染反应:浓缩PLT最易引起细菌污染反应
表现:较轻时仅有发热
诊断:简单而快速的诊断方法为剩余血涂片检查
立即细菌涂片及培养检查
治疗:立即停止输血,有效的抗休克及抗感染治疗
⑤循环超负荷:常见于心功能不全和老年人
表现:引起急性心衰和肺水肿
输血中或输血后突发心率加快、呼吸急促、发绀或咳血性泡沫痰
静脉压升高
治疗:立即停止输血.吸氧,利尿,四肢轮扎止血带
预防:输注浓缩红细胞
⑥传播疾病:巨细胞病毒、HIV、梅毒、疟疾、以输血后肝炎(HBV、HCV)多见
⑦大量输血的影响:表现:1)低体温
2)碱中毒
3)暂时性低血钙
4)高血钾及凝血异常(出血倾向)
5)急性心衰
⑧出血倾向:病因:输注大量库存血,凝血因子被稀释、PLT因子↓、凝血因子消耗
治疗:补充10%葡萄糖酸钙、应用止血药物、输新鲜血浆、补充凝血因子
⑧输血后电解质及酸碱平衡紊乱有:代酸、代碱、高钾、低钾
自体输血:①回收式自体输血:是将收集到的创伤后体腔内积血或手术过程中的失血,经抗凝、过滤后再回输给病人
主要适用于外伤性脾破裂、异位妊娠破裂等造成的腹腔内出血;心内直视手术及门静脉高压症等手术时的失血回收和术后6h内所引流血液的回输
术中失血回输一般不超过3500ml
回输的是浓缩红细胞
②预存式自体输血:择期手术者,术前一个月开始采血,每3~4天一次,每次300~400ml,直到术前3d为止,采得的血液留待术中或需要时回输
库存血不宜超过10d
③稀释式自体输血:采血量800~1000ml,采血速度约200ml/5min
采出的血可室温下保存4h
在术中或术后回输,”后采先输,先采后输”
主要优点:可节约库存血,简便,安全,有效,减少输血反应(如:溶血、发热、过敏反应等)和疾病传播,且不需检测血型和交叉配合试验
禁忌证:①血液受胃肠道内容物、消化液或尿液、肿瘤、细菌污染
②肝、肾功能不全的病人
③严重贫血
④有脓毒症或菌血症者
⑤胸、腹腔开放性损伤超过4小时
⑥凝血因子缺乏
⑦剖宫产术中失血
血液成分制品:血细胞成分:RBC制品:临床上最常用的血液制品是浓缩红细胞
儿童慢性贫血输注浓缩RBC
PLT制品:PLT悬液
ITP行脾切除术前应输PLT
血浆成分:冷沉淀:血友病
补充凝血因子和血容量应输血浆
血浆蛋白成分:白蛋白制剂:
免疫球蛋白:抗生素不能控制的感染时应用
血液保存:库存血保存血液的温度4~6℃,保存时间3w(我国抗凝血一般可保存3周)
库存血液变化:红细胞活力↓、[K+]↑、pH↓、血小板活性↓、红细胞携氧能力↓

4.外科休克的基本概念、病因、病理生理、临床表现、诊断要点及治疗原则
休克
概念:是指各种原因引起的机体有效循环血量减少,导致组织血液灌注不足所引起的代谢障碍及细胞受损的过程
休克的共同点:有效循环血量的锐减
有效循循环血量:单位时间内通过心血管进行循环的血量,不包括储存于肝脾和淋巴血窦,或停滞于毛细血管中的血量
氧供给不足和需求增加是休克的本质
病因:
病理生理:有效循环血量不足,是各类休克共同的病理生理基础
微循环的变化:微循环占总循环量的20%
微循环收缩期:又称休克早期
皮肤、骨骼肌、胃肠血管收缩;脑动脉和冠状动脉收缩不明显
动静脉短路开放
微循环前括约肌收缩
心率↑,心输出量↑
血压不变
肾血流量减少