临床心电检查教学专家讲座.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心律失常,XGHRH,临床心电检查教学,第1页,心电图发展史回顾,1842年法国生理学家Mattencci观察到鸽子心脏产生电流，这是心脏电活动最早发觉。,1856年Kolliker和Muller对蛙心研究证实了心脏电活动与心脏收缩相关（兴奋-收缩偶联）。,1887年Waller首次从人体表描记出人心电活动图形。,临床心电检查教学,第2页,1895年荷兰生理学家、医学家Einthoven命名了心电周期中P、Q、R、S、T各个波群。,19051906年，Einthoven设计出双极肢体导联、。,1932年，Wilson创设加压单极肢体导联aVR、aVF、aVL。,1934年，Wilson建立胸前单极导联V,1,V,6,。,心电图发展史回顾,Willem Einthoven,1860-1927,Franklin Norman Wilson,1890-1953,临床心电检查教学,第3页,1945年，Lengere等首次统计心内心电图。,1956年，Holter创造24小时动态心电图。,1960年，Giraud等首先统计希氏束电图。,60年代，V,3R,4R,、V,7,9,。,1971年，Wellens开始心内程序刺激（电生理时代开始）。,1973年，Strauss统计心内晚电位。,心电图发展史回顾,临床心电检查教学,第4页,1973年，Cranefield提出触发激动概念。,1978年，Cramer统计出窦房结电图。,1981年，Simson统计体表晚电位。,80年代初，同时3导、6导心电图。,80年代中，同时12导联心电图。,心电图发展史回顾,黄宛教授,临床心电检查教学,第5页,心电发生原理,心肌细胞静止时（复极状态）,除极状态,复极过程,复极状态,心肌细胞受刺激（除极过程）,心肌细胞完成刺激（除极状态）,临床心电检查教学,第6页,心肌静息膜电位形成,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,-8095mv,跨膜电位,相当于,+,平衡电位,Nernst方程,细胞内外电位差就这么测量,临床心电检查教学,第7页,心电向量,心脏电位是每个心肌细胞在瞬时间电位矢量和，所谓矢量，即指有大小和方向。心电图统计是心肌除、复极过程中总电位改变，,临床心电检查教学,第8页,心电图,心电图就是相关平面心电向量环在对应导联轴上投影,额面及横面各导联统计心电图与心肌除极、复极向量环对应关系如右图,临床心电检查教学,第9页,六轴系统,临床心电检查教学,第10页,胸导联,导联,正极,负极,主要作用,常规导联,V,1,胸骨右缘第4肋间,无干电极,反应右心室壁改变,V,2,胸骨左缘第4肋间,无干电极,反应右心室壁改变,V,3,V2与V4连线中点,无干电极,反应左、右心室移行改变,V,4,左锁骨中线与第5肋间相交处,无干电极,反应左、右心室壁改变,V,5,左腋前线V,4,水平处,无干电极,反应左心室移行改变,V,6,左腋中线V,4,水平处,无干电极,反应左心室壁改变,选取导联,V,7,左腋后线V,4,水平处,无干电极,反应左心室壁改变,V,8,左肩胛骨线V,4,水平处,无干电极,诊疗后壁心肌梗塞,V,9,左脊柱旁线V,4,水平处,无干电极,诊疗后壁心肌梗塞,V,3,RV,8,R,右胸部与V,3,V,8,对称处,无干电极,诊疗右心室病变,临床心电检查教学,第11页,心脏传导系统,心脏传导系统,临床心电检查教学,第12页,心脏传导系统示意图,临床心电检查教学,第13页,心脏各处动作电位及激动次序,临床心电检查教学,第14页,心电图图形,临床心电检查教学,第15页,心肌细胞5种类型与3种功效,窦房结,房室结,希-浦氏系统,心房肌,心室肌,起搏功效,收缩功效,传导功效,临床心电检查教学,第16页,心律失常概述,定义：是指心脏冲动频率、节律、起源部位、,传导速度与激动次序异常。,按其发生原理，可分为：,冲动形成异常,冲动传导异常,临床心电检查教学,第17页,心律失常分类,窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐,被动性：逸搏与逸搏心律,早搏：单个出现，有房性，房室交界和室性,非阵发性与阵发性心动过速（连续3个以上，有房性、房室交界性和室性,扑动与颤动（心房、心室）,生理性传导障碍：干扰与脱节（包含心脏各个部位,窦房阻滞,房内阻滞,房室阻滞,室内阻滞,意外传导（超常传导、孔隙现象、维登斯基现象,捷径传导：预激综合征,心 律 失 常,激动起源异常,激动传导异常,异位心律,主动性,病理性传导障碍,临床心电检查教学,第18页,冲动形成异常,近端起搏细胞-fail to“fire”,远端起搏细胞-Escape rhythms,自律性增加:,疾病,药品,交感神经系统过分兴奋,触发活动（triggered activity）,指局部出现儿茶酚胺浓度增高、低血钾、高血钙及洋地黄中毒时，心房、心室与希氏束浦肯野组织在动作电位后产生除极活动。,临床心电检查教学,第19页,折返形成条件,传导性与不应性不一致且最少有一个环形通路。,组成环路一支存在单向阻滞(通常为前向阻滞),另一通道传导迟缓,阻滞通道再次活动,临床心电检查教学,第20页,心律失常诊疗,病史,体格检验,心电图检验,长时间心电图统计,运动试验,食管心电图,信号平均技术,临床心电生理检验,临床心电检查教学,第21页,窦性心律,窦性P波：、avF导联直立，avR导联倒置,心率：60100次/分,P-R间期012秒,P-R间期互差0.12,临床心电检查教学,第22页,窦性心动过速,窦性P波,心率100次/分,P-R间期0.12秒,临床心电检查教学,第23页,窦速临床意义,原因：,生理性：活动、饮酒、情绪波动等,病理性：发烧、甲亢、贫血、心衰、药品等,处理标准：,去除诱因，治疗原发病因,临床心电检查教学,第24页,窦性心动过缓,窦性P波,心率60次/分,P-R间期0.12秒,常伴窦性心律不齐,临床心电检查教学,第25页,窦缓临床意义,病因：,生理性：运动员、睡眠状态,病理性：中枢性、药品、全身代谢性疾病、电解质、心源性,处理标准：,无症状时动态观察,有症状时药品提升心率或起搏治疗,临床心电检查教学,第26页,窦性停搏,窦性P波或P波与QRS波群缺如，出现一个较长P-P间距，长P-P与窦律周期不呈整倍数关系,临床心电检查教学,第27页,一度窦房传导阻滞,正常窦房传导,一度窦房传导阻滞,因心电图不能 统计窦结电活动，故单纯一度窦房传导阻滞，无法从心电图上诊疗。,临床心电检查教学,第28页,一度合并二度窦房传导阻滞示意图,一度合并二度窦房传导阻滞，在二度阻滞后，P波漏跳之后，窦房传导改进，故PP距离短于其它PP间距两倍,临床心电检查教学,第29页,一度合并二度窦房阻滞,临床心电检查教学,第30页,二度型窦房传导阻滞,PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期，该长PP间期短于基本PP间期两倍,窦性周期=同等传导间期/同等传导间期中SS数,临床心电检查教学,第31页,为3：2及4：3二度型窦房传导阻滞心电图及其图解,临床心电检查教学,第32页,二度二型窦房传导阻滞,P波突然脱落，长PP间期为基本PP间期整倍数。,临床心电检查教学,第33页,临床心电检查教学,第34页,三度窦房传导阻滞,窦结激动都不能下传，所以不出现P涉及期后QRS波，在心电图上与窦性停搏是无法区分。不过，在三度窦房传导阻滞时常出现房性逸搏，换言之有异常P波晚期出现，而在窦性停搏时则极少出现房性逸搏。阿托品注射可使三度变为二度。,临床心电检查教学,第35页,临床意义,暂时性：药品原因及迷走神经亢进,慢性：心脏器质性变窦结损伤,处理标准：同病窦,临床心电检查教学,第36页,病态窦房结综合征,是由窦房结病变造成功效减退，产生各种心律失常综合表现。在病窦综合征时，其病变不但限于窦结，而是延及传导系统下段，才出现心、脑等脏器供血不足症状。,病因：,外在性原因：介入治疗或心脏手术等,内在性原因：冠心病、心肌炎及心肌病、退行性变、迷走 神经张力增高等,临床心电检查教学,第37页,临床表现,神经系统症状,循环系统症状：心悸、心绞痛、心力衰竭、,心律失常、猝死,临床心电检查教学,第38页,心电图表现,窦性心动过缓,窦性停搏与窦房传导阻滞,窦房传导阻滞与房室传导阻滞,心动过缓心动过速综合征,心室率迟缓房颤,房室交界区性逸搏心律,临床心电检查教学,第39页,诊疗及治疗,诊疗：,详细了解病史：,动态观察心电图：,窦结功效激发试验：,治疗：无症状时可动态观察，有症状时起搏治疗,临床心电检查教学,第40页,房性期前收缩,P波提前出现，且形态与窦P不一样,P波重合于T波上未下传房早,P波在T波上，且出现P-R间期延长及室内差异性传导,P波形态与窦P不一样，但未提前出现房内差异性传导,临床心电检查教学,第41页,房早治疗学,无器质性心脏病者普通无需治疗,有器质性心脏病者对症治疗,药品治疗包含：镇静药,受体阻滞剂,洋地黄,钙通道阻滞剂,临床心电检查教学,第42页,房性心动过速,依据发生机制与心电图表现分为：,自律性房性心动过速,折返性房性心动过速,紊乱性房性心动过速,临床心电检查教学,第43页,自律性房性心动过速,其发生率较高,常伴有房室传导阻滞,其病因常为心肌梗死、肺部疾病、饮酒及代谢障碍,发作时间不定,临床心电检查教学,第44页,自律性房性心动过速,心房率通常为150200次/分,P波形态与窦性者不一样,常出现二度型或型房室传导阻滞,P波之间等电线仍存在,刺激迷走神经不能终止心动过速,发作开始时心率逐步加速,临床心电检查教学,第45页,治疗,洋地黄引发者：马上停用洋地黄,如血清钾不高，则口服钾盐,已经有高血压钾者，可选取利多卡因、普萘洛尔等,非洋地黄引发者：减慢心率：洋地黄、受体阻滞剂、钙通道 阻滞剂,使用A、C或类抗心律失常,必要时考虑射频消融,临床心电检查教学,第46页,折返性房性心动过速,本型较为少见，折返发生于手术瘢痕，解剖缺点邻近部位。心电图显示P波与窦性者形态不一样，PR间期通常延长。,心电图生理检验特征为：心房程序电刺激能诱发与终止心动过速；心动过速开始前必先发生房内传导延缓；心房激动次痛与窦性者不一样；刺激迷走神经通常不能终止心动过速发作，但可产生房室传导阻滞。,本型心律失常处理可参考阵发性室上性心动过速,临床心电检查教学,第47页,紊乱性房性心动过速,本型亦称为多源性房性心动过速。常发生于患慢性阻塞性肺疾病或充血性心力衰竭老年人，亦见于洋地黄中毒与低血钾者。,心电图表现为：P波多变，PR间期各不相同；,心房率100130次/分；,P波大多能下传心室，偶受阻，心室率不规则。,易发展为心房颤动。,临床心电检查教学,第48页,治疗,治疗应针对原发疾病：,肺部疾病患者应给予充分供氧、控制感染,停用氨茶碱、去甲肾上腺素等各类药品,维拉帕米与胺碘酮可能有效,补充钾盐与镁盐可抑制心动过速发作,临床心电检查教学,第49页,心房扑动,病因：无器质性心脏病者。,已经有心脏病者,代谢性及全身性疾病,临床表现：连续时间不定,心房收缩功效存在栓塞发生率低,刺激迷走神经心室率下降,增加交感神经张力心室率增加心悸,颈静脉扑动及第一心音强度改变,临床心电检查教学,第50页,心电图,规律锯齿状扑动涉及等电线消失,经典房扑心房率通常为250300次/分,QRS波群形态大多正常，心室率规则或不规则,临床心电检查教学,第51页,治疗,电复律,超速抑制,药品复律,介入治疗：射频消融,临床心电检查教学,第52页,房颤,普遍性,Framinghan Heart Study:,incidence of the disease:2.1%in the male and 1.7%in the female,incidence of the disease age of patient,about 70%occur from 65 years to 85 years,危害性,最严重并发症血栓栓塞致死致残,AF本身可引发心腔扩大，促发心功效不全,快速AF可诱发室速和室颤，引发严重血流动力学紊乱,慢性AF还可引发心动过速性心肌病，造成心脏器质性改变,复杂性,其病因极为广泛且复杂,临床心电检查教学,第53页,房颤临床体征,房颤本身体征：心律绝对不齐、心音强弱不等、脉搏短拙,例外情况,房颤合并完全性房室传导阻滞或房室结传入性阻滞时心律规整,平均心室率较慢时，无脉膊短拙发生。,原发病体征：随原发病不一样可有不一样体征,血栓栓塞体征：栓塞于不一样部位则出现对应体征,临床心电检查教学,第54页,房颤发生机制,During sinus rhythm,the SA node serves as the hearts pacemaker while the AV node acts as the gatekeeper to the ventricles,Illustration depicting macro reentrant circuit activity during a run of complex atrial fibrillation,临床心电检查教学,第55页,房颤,P波：各导联P波消失，代之以形态和振幅不一致、间距不规则f波,大多数情况下，f波在V1及V3R显著，、avF次之。,f波频率普通在350600次/分之间,QRS波：RR间距不等、QRS波幅改变较大但其形态大致相同,房室结不应期较长RR间距不等,因舒张期长短不等，致心室充盈量不等QRS波幅改变较大,临床心电检查教学,第56页,房颤分类,按房颤发生时间分类,阵发性房颤：房颤呈短阵发作，连续时间数分钟不等，通常小于1个月，可自行转复为窦性心律,连续性房颤：房颤连续时间在1个月以上，常为数月到多年不等，可能被转复并维持窦性心律,永久性房颤：房颤呈慢性连续性，时间多在多年到数十年左右，且不能转复为窦性心律。,初发性房颤：发生于48小时以内AF称为急性AF。约60%急性房颤在起病8小时以内自动转复窦律,临床心电检查教学,第57页,房颤分类,按房颤时心室率快慢分类,慢速型：心室率60次/分,中速型：心室率在60100次/分,快速型：心室率大于100次/分,特快型：心室率大于180次/分,按心电图f波形态、振幅分为f波三型：,粗颤型、细颤型、直线型房颤。,按病因分类,器质性房颤：由各自基础病因引发,特发性房颤：短暂重复阵发性或慢性房颤，而无任何心脏病,临床心电检查教学,第58页,急性及阵发性房颤治疗,治疗目标是减慢快速心室率：,洋地黄类药品,受体阻滞剂,钙通道阻滞剂,复律：,电复律,药品复律,临床心电检查教学,第59页,慢性房颤治疗,治疗原发病因,预防栓塞并发症,控制心室率,复律,临床心电检查教学,第60页,房室交界区性期前收缩,室上型QRS波提前出现，其前可无P波,如出现逆行P波，则P-R0.12秒，在后则R-P0.20,代偿间期往往完全,临床心电检查教学,第61页,房室交界区性逸搏心律,在较窦性周期为长心搏间歇后，出现QRS波,QRS波形态呈室上性,无P波或有逆P波，P波在QRS波前，P-R0.12秒，在QRS波后，R-P0.20秒,其频率常为3560次/分,临床心电检查教学,第62页,病因及治疗,病因：上级起搏部位丧失功效或出现传导障碍,治疗：无症状时无需治疗,有症状时需起搏治疗,临床心电检查教学,第63页,非阵发性房室交界区心动过速,频率为70140次/分，大多在100次/分左右,普通不含有突发趋止特点，而是逐步过渡,QRS波呈室上性，R-R普通匀齐,QRS波前后可有逆行P波，P-R0.12秒或R-P0.22秒,P-R间期虽正常，但较过去延长0.04秒,交界性心搏P-R0.12秒,P波均能下传,临床心电检查教学,第87页,二度一型房室传导阻滞,P-R间期逐步延长，直至心室脱漏,周而复始,R-R进行性缩短，长R-R短R-R两倍,临床心电检查教学,第88页,二度二型房室传导阻滞,P-R间期固定，时限可正常或延长,QRS波规律地或不定时脱漏，长R-R为窦律周期整倍数,临床心电检查教学,第89页,三度房室传导阻滞,临床心电检查教学,第90页,完全性右束支传导阻滞,V1，V2导联出现rSR波或出现宽大切迹R波，avR导联出现终末R波,V5，V6，导联S 波增宽粗纯0.04秒,QRS波时限0.12秒，VATV1、V20.06秒,ST-T方向与QRS波终末向量方向相反,临床心电检查教学,第91页,完全性左束支传导阻滞,V1，V2导联展现宽大而深rS或QS波；V5，V6导联普通无q涉及S波、R波宽大、粗纯或有切迹。avL导联与V5、V6导联相同,QRS波0.12秒，VATV5、V60.06,ST-T方向与QRS主波方向相反,临床心电检查教学,第92页,左前分支阻滞,临床心电检查教学,第93页,左后分支阻滞,临床心电检查教学,第94页,临床心电检查教学,第95页,