360°经直肠腔内超声联合经会阴高频超声对肛瘘的诊断价值分析.pdf

临床和实验医学杂志2 0 2 3年9 月第2 2 卷第18 期D0I:10.3969/j.issn.1671-4695.2023.18.025文章编号：16 7 1-46 9 5(2 0 2 3)18-19 9 5-0 4360经直肠腔内超声联合经会阴高频超声对肛瘘的诊断价值分析陈丹李少君涂滨周杰*（佛山市中医院超声科广东佛山52 8 0 0 0）【摘要】目的探讨分析36 0 经直肠腔内超声联合经会阴高频超声在肛瘘的诊断价值。方法回顾性选取2 0 2 1年1月至2 0 2 2 年12 月佛山市中医院收治的肛瘘患者10 0 例作为研究对象,所有患者均行36 0 经直肠腔内超声、经会阴高频超声检查，分析不同方法对主瘘管、分支瘘管、内口、外口、肛瘘分型、肛瘘的检出及手术证实情况。结果36 0 经直肠腔内超声与经会阴高频超声对主瘘管的检出率比较，差异无统计学意义（P0.05），二者联合检出率为9 5.17%（138/145）,明显高于单一检测，差异有统计学意义（P0.05），二者联合检出率为9 6.0 0%（7 2/7 5），高于单一检测，差异有统计学意义（P0.05）。经36 0 经直肠腔内超声及二者联合对内口检出率分别为9 4.9 3%（131/138）、9 5.6 5%（132/138）高于经会阴高频超声 36.2 3%（50/138)，差异有统计学意义（P0.05）。经会阴高频超声及二者联合对内口检出率分别为9 3.18%（12 3/132）、9 8.48%（130/138），高于经36 0 经直肠腔内超声 2.2 7%（3/132）】，差异有统计学意义（P0.05)。二者联合对不同肛瘘分型的诊断准确率为9 4.48%（137/145）,二者联合对肛瘘分型的检出情况与手术证实比较，差异无统计学意义（P0.05）。联合诊断对肛瘘的检出率为9 6.33%（47 2/49 0），明显高于单一诊断，差异有统计学意义（P0.05）。结论36 0 经直肠腔内超声联合经会阴高频超声可用于肛瘘的术前诊断，具有可操作性强、准确度高的特点，可在临床上作为肛痿的有效检查方法之一。【关键词】36 0 经直肠腔内超声经会阴高频超声肛瘘诊断价值、手术Diagnostic value of 360 transrectal ultrasound combined with high frequency transperineal ultrasound in anal fistula.CHEN Dan,LIShao-jun,TU Bin,et al.Department of Ultrasound,Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Foshan Guangdong 528000,China.Abstract】O b j e c t i v e T o e x p l o r e t h e d i a g n o s t i c v a l u e o f 36 0 t r a n s r e c t a l u l t r a s o u n d c o m b i n e d w i t h t r a n s p e r i n e a l h i g h f r e q u e n c y u l t r a-sound in analfistula.MethodsAtotal of100 patients with anal fistula admitted to Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine from January2021 to December 2022 were retrospectively selected.All patients underwent 360 transrectal ultrasonography and transperineal high-frequencyultrasonography to analyze the main fistula,branch fistula,inner orifica,outer orifica,anal fistula classification,anal fistula detection and surgicalconfirmation by different methods.Results There was no statistically significance in the detection rate of main fistulas between 360 transrectalultrasound and transperineal high-frequency ultrasound(P 0.05),but the detection rate of the combination of the two methods was 95.17%(138/145),which was higher than that of single detection,the difference was statistically significant(P 0.05),but the detection rate of the combination of the two methods was 96.00%(72/75),which was higher than that of single detection,the differencewas statistically significant(P 0.05).The detection rate of 360 transrectal ultrasound and its combination were 94.93%(131/138),95.65%(132/138),respectively,which were higher than that of perineal high-frequency ultrasound36.23%(50/138),the difference was statisti-cally significant(P 0.05).The detection rate of transperineal high-frequency ultrasound and the combination of the two methods were 93.18%(123/132),98.48%(130/138),respectively,which were higher than that of 360 transrectal ultrasound2.27%(3/132),the difference was statistically significant(P0.05).The diagnostic accuracy of thecombination of the two methods for different anal fistula types was 94.48%(137/145),and there was no statistically significance in the detectionof anal fistula types compared with surgical confirmation(P 0.05).The detection rate of combined diagnosis for anal fistula was 96.33%(472/490),which was significantly higher than that of single diagnosis,the difference was statistically significant(P 0.05).Conclusion 360 transrectal ultrasound combined with transperineal high-frequency ultrasound can be used for the preop-erative diagnosis of anal fistula,which is characterized by strong operability and high accuracy,and can be used as one of the effective methods forthe inspection of anal fistula in clinical practice.Key words 360 transrectal ultrasound;Transperineal high-frequency ultrasound;Anal fistula;Diagnostic value;Operation肛瘘是肛肠外科的一种常见病与多发病,近些年发现肛瘘的患病率不断增加,其临床表现为肛周皮肤上见基金项目：广东省中医药管理局项目（编号：2 0 2 2 30 17）*通讯作者：周杰,E-mail:1995.到单个或多个外口，持续或间断的流出脓性分泌物，当外口暂时封闭脓液积存则会引起肛周红肿胀痛，而暂时闭合的外口再破溃，又会在附近形成一个、多个外口若未及时给予患者积极治疗，会形成多个内口、外口及:1996:瘘管,且其相互连通,增加了患者的治疗难度 2 。该疾病首选手术治疗,所以术前诊断非常重要,其主要是判断肛瘘的内口、外口、内径、数目，瘘管与肛管周围间隙解剖关系。基于此可知选择一种合适的检查方法有利于手术设计，并保护肛门功能，减少手术后遗症 3。当前肛瘘影像学诊断方法包括瘘管X线造影检查、螺旋CT三维重建技术、核磁共振技术及超声技术,其中管X线造影检查中造影剂较难进入管道中,因此不能显示其路径及与肛管周围关系。有学者认为对于复杂性瘘管管腔较狭窄，导致造影剂极难到达管道，不能够清晰显示瘘管途径及其与肛管周围括约肌的关系，所以他们认为瘘管造影诊断效果较差 4;螺旋CT三维重建技术可立体地、多角度显示复杂性肛瘘的方位、长度及所属分支，不会重叠成像；核磁共振技术对软组织分辨率很高,对肛肠疾病检查的优越性大，有助于判断肛瘘累计范围及肛门周围感染炎症,而螺旋 CT三维重建技术与核磁共振技术二者花费较高，不能在临床上广泛推广。超声技术具有无创、方便、诊断准确率高、廉价等特点，因此在临床上广受欢迎 5。本文分析了36 0 经直肠腔内超声联合经会阴高频超声对肛瘘的诊断效果，以为肛瘘患者选择有效的诊断方法提供依据。现将结果报道如下。1资料与方法1.1一般资料回顾性选取2 0 2 1年1月至2 0 2 2 年12月佛山市中医院收治的肛瘘患者10 0 例,其中男性6 0例,女性40 例；年龄2 0 7 1岁,平均（42.56 4.12）岁，病程15d至12 年；有8 5例表现为肛周包块,3例表现为肛瘘术后复发,12 例表现为单纯脓肿切口引流术后。本研究获佛山市中医院伦理委员会批准（批号：KY(2023)117)。1.2纳入与排除标准纳入标准：（1)所有患者均经由佛山市中医院肛肠科医师行外观体表检查、肛门指检确诊；（2）肛管及肛门无明显狭窄；（3）术前经探针检查、肛内指检等多种方法证实为肛漏。排除标准：（1)妊娠期;(2)精神疾病;(3)合并肛门恶性疾病如直肠癌;(4)无法配合超声检查；(5)因结核、克罗恩病等引起的肛瘘。1.3方法使用仪器：彩色多普勒超声诊断仪（HitachiHivisionPreirus），高频浅表线阵探头频率为513MHz,360腔内环阵超声探头频率为510 MHz。检查前准备：首先检查前了解患者的体征、症状、既往病史、其他检查结果。术前1 d,患者进食少渣食物，检查前1h进行常规灌肠，排空膀胱。检查前需告知患者检查目的及可能的不适感，以缓解其恐惧、紧张情绪，检查中注意保护患者隐私。检查前患者需要做好肠道Journal of Clinical and Experimental Medicine Vol.22,No.18 Sep.2023清洁，确认不存在瘘管无标志物、导管。检查方法：患者取胸膝位，充分包括臀部、肛周，医师初步了解患者的病变范围及部位，必须时对患者进行肛门指诊。将涂有超声耦合剂的高频探头、36 0 经直肠腔内探头外加避孕套进行保护。首先使用体表线阵高频探头经会阴进行探查，对肛周进行连续扫查，以了解病灶位置、深度、形状，外口行瘘管探查，同时观察瘘管走行，寻找低位内口位置。将36 0 经直肠腔内探头插入肛门,推入直肠内，调整探头方向，用探头标志方向对准截石位时钟法的12 点位，沿直肠管缓慢扫查，显示肛管管壁、肛管腔及其周为组织的结构,待发现病变后,以内外括约肌、耻骨直肠肌进行定位，观察肛瘘的数目、位置、瘘管的数目、走行、有无合并瘘管脓肿、括约肌与瘘管关系，以肛缘对应探头刻度对病变距离肛缘距离进行标识,通过截石位时钟法标记瘘管位置、内口位置，用Parks分型描述耻骨直肠肌、瘘管、肛门内外括约肌的关系后,进行超声分型，观察瘘道走行、内口位置、与括约肌关系、分支，沿直肠肛管由深至浅进行动态存图，直到瘘道自探头最大深度的扫查范围消失，标记对应位置。1.4手术探查本研究所有患者均行手术,术中检查，使用触诊、视诊、亚甲蓝染色、探针检查，以确定肛瘘的瘘管数目、内口位置、瘘管走行、瘘管与括约肌间的关系、有无合并脓肿。1.5肛瘘的分类标准使用肛瘘临床诊治指南行Parks分类,将肛瘘分为4类：（1)经括约肌型肛瘘：瘘管穿过内外括约肌间，发现多个外口，常出现支管，外口与肛缘的距离较远，小部分瘘管可经肛提肌直达直肠旁结缔组织；（2)括约肌间型肛瘘：瘘管只穿过内括约肌,外口一个,距离肛缘3 5cm；（3）括约肌上型肛瘘：瘘管高于耻骨直肠肌平面，穿过肛提肌并向下直至坐骨直肠窝；（4)括约肌外型肛瘘：瘘管高于耻骨直肠肌平面,穿肛提肌,纵行于外括约肌、直肠肌的外侧面，下穿皮肤，上通直肠。1.6观察指标示不同方法对主瘘管、分支瘘管、内口、外口、肛瘘分型的检出情况及手术证实情况；对比不同方法对肛瘘的检出率。1.7统计学处理SPSS23.0软件对本研究的数据进行处理，计数资料以例或百分率（%）表示，组间比较采用x检验;非参数检验使用Mann-Whitney检验；P0.05），二者联合检临床和实验医学杂志2 0 2 3年9 月第2 2 卷第18 期出率高于单一检测,差异有统计学意义（P0.05），二者联合检出率高于单一检测,差异有统计学意义（P0.05）。见表2。表2 不同方法对分支瘘管的检出情况及手术证实情况【个(%）检查方法未检出数360经直肠腔内超声75经会阴高频超声75二者联合75X?值P值2.3不同方法对内口的检出情况及手术证实情况360经直肠腔内超声及经会阴高频超声二者联合对内口检出率明显高于经会阴高频超声，差异有统计学意义（P0.05）。见表3。表3不同方法对内口的检出情况及手术证实情况【个（%）】检查方法手术证实数360经直肠腔内超声138经会阴高频超声138二者联合138X?值P值2.4不同方法对外口的检出情况及手术证实情况会阴高频超声及二者联合对内口检出率明显高于经360经直肠腔内超声,差异有统计学意义（P0.05)。见表4。表4不同方法对外口的检出情况及手术证实情况【个（%）】检查方法手术证实数360经直肠腔内超声132经会阴高频超声132二者联合132x值P值2.5不同方法对肛瘘分型的检出率及手术证实情况二者联合对不同肛瘘分型的诊断准确率为9 4.48%（137/145），二者联合对肛瘘分型的检出情况与手术证实比较，差异无统计学意义（P0.05）。见表5。:1997:表5不同方法对肛分型的检出率及手术证实情况【个（%）经括约肌括约肌括约肌括约肌检查方法未检出数合计型肛瘘间型肛瘘上型肛外型肛瘘二者联合30(20.69)100(68.97)手术证实数检出数120(82.76)116(80.00)138(95.17)18.1650.001手术证实数检出数63(84.00)60(80.00)72(96.00)10.5010.005检出数未检出数131(94.93)7(5.07)50(36.23)88(73.77)132(95.65)6(4.35)174.5920.001检出数未检出数3(2.27)129(97.73)123(93.18)9(6.82)130(98.48)2(1.52)399.4120.0017(4.83)手术证实32(21.55)100(68.97)10(6.90)3(2.07)25(17.24)Z值29(20.00)P值7(4.83)2.6不同方法检出率联合诊断对肛瘘的检出率明显高于单一诊断,差异有统计学意义（=191.850,P0.05）。见表6。表6 不同方法对肛瘘的检出率比较【个(%)】检查方法主瘘管数分支瘘管数内口数外口数360经直肠腔内超声120(82.76)经会阴高频超声116(80.00)二者联合138(95.17)手术诊断145(100.00)75(100.00)138(100.00)132(100.00)490(100.00)12(16.00)15(20.00)3(4.00)记经腺炎；（2)肛周脓肿阶段，在这一阶段炎症会扩展至多个方向,导致大量致病菌在周围组织间隙中不断积聚,最终形成肛管直肠周围脓肿,若延误治疗或者处理不到位,会使病情加重 6 ；（3)肛瘘形成阶段,在这一阶段脓肿本身会被破坏,导致脓液排出使得脓肿体积缩小，进而缓解症状,但是因为内口感染仍存在,会不断分泌脓性分泌物,由外口排出 7 。因为持续性刺激,会使病灶经久不愈，最终形成坚硬增生结缔组织管壁,这便是瘘管。本研究所选择的10 0 例纳入对象,大多病程迁延数月,在临床上已出现了肛周流脓以及周期性发作。在后续部分患者肛周肿块存在轻度压痛，在脓液流出后疼痛记经便降低,但是因脓液刺激,肛周皮肤出现湿疹或瘙痒。此外,若患者继发感染，其机体将会出现体温升高等症状,且部分患者因为患病时间较久，出现排便困难等情况 8 。主瘘管、分支管、内口及外口等组成瘘管。瘘管是连接内口、外口的通道,将会出现一个（主瘘管）或多个分支（分支瘘管），主瘘管的引流不畅，会形成多个支瘘管,内口即为肛周脓肿在肛管内人口，多数位于肛窦附近 9 ;外口位于皮肤的表面,多见于肛周2 3cm以内 10。外口形态多样,可能是细小的空洞,其与周围颜色相近，也可能是小凸起，中央破溃；还可能是皮红肿、破溃等。因1例肛瘘患者会存在一至数根瘘管,因此本研究得到的主瘘管、分支瘘管数目均高于10 0 个,同一个瘘管可能包括1个或多个内口、外口,也可能不存在,因此在本研究中,患者的主瘘管、内口、外口数及分支瘘管数不等。经过会阴高频超声诊断的肛瘘的检出率为6 4.6 9%，00.7760.43863(84.00)131(94.93)60(80.00)50(36.23)72(96.00)132(95.65)3讨论肛瘘特点为肛周部感染化脓会反复发作，其形成包括3个阶段：（1)肛窦炎阶段,在这一阶段当患者免疫低下或者未及时治疗，会导致炎症不断蔓延，最终形成肛8(5.52)1450145合计3(2.27)317(64.69)123(93.18)349(71.22)130(98.48)472(96.33):1998:经36 0 经直肠腔内超声探查的检出率为7 1.2 2%，二者联合检测的检出率为9 6.33%，二者联合检查对明显较单一检查的检出率高,其与手术证实较为接近。其中经360经直肠腔内超声检查是近年来的无创诊断方法,其是目前最为常见的检查方法，其可以清晰的显示肛管周围组织结构及肛管内部结构,其中其对肛瘘内口诊出率较高,而国内外超声检查对肛瘘内口的检出率为10%96%,本研究与其差别较大 12 ,可能是由于操作者熟练程度、分辨力差别及经验不同造成的。此外经36 0 经直肠腔内超声联合经会阴高频超声时，高频线阵超声可清晰显示肛门周围皮肤、括约肌等 13；此外因臀部的生理曲度，通过线阵探头从横轴、纵轴方向进行连续扫查，可以明确瘘管的走行 14。而经过会阴扫描的高频超声对于皮下型肛瘘进行明确诊断，但是深部病变效果较差，因此将经36 0 经直肠腔内超声联合经会阴高频超声联合应用于肛瘘诊断时，可以显示瘘管、肛瘘外口在肛周走行，通过扫查，可确定瘘管的走行、内口位置及病灶入肛深度,进而对于临床提示有积极意义，对手术治疗具有一定的指导意义,其对瘘管及肛管直肠周围结构的分辨率可媲美 MRI15,此外该方法操作非常简单,可进行较为全面的整体检查,疼痛感也较低,因此是用于肛瘘诊断的理想技术。4结论总之，36 0 经直肠腔内超声联合经会阴高频超声可用于肛瘘的术前诊断，具有可操作性强、准确度高的优点，值得临床推广应用。参考文献1】游涛，谭惠斌，王叶，等。术前MRI结合临床分型评估肛瘘术后复发的价值 J.中国CT和MRI杂志，2 0 2 3，2 1（1）：141-144.2郑雪平，郭高正，樊志敏，等。基于括约肌间感染机制经肛括约肌间切开术治疗高位肛瘘临床研究 J重庆医学，2 0 2 2，51（1）：8 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月在青岛市第八人民医院接受手术治疗的痔疮患者9 0 例作为研究对象,根据术式不同分为外剥内扎术(MMH)组和CAES组,各45例。MMH组采用传统 MMH治疗,CAES组采用 CAES治疗。比较两组的手术相关指标（手术时间、术中出血量、术后2 4h疼痛评分及创面愈合时间），评价两组的治疗效果、肛肠动力学 直肠静息压（RRP）、肛管最大收缩压（MSP)和直肠最大耐受容量（MTV)、血清炎症因子等,并进行统计比基金项目：山东省自然科学基金资助项目（编号：Y2020C22)文章编号：16 7 1-46 9 5(2 0 2 3)18-19 9 8-0 5