消化性溃疡的病因病机.doc

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1 病因病机消化性溃疡包括十二指肠溃疡和胃溃疡，属中医中的 “胃脘痛”“心下痞”“呕吐”“心痛”“吞酸”“吐血”“便血”等病范畴。《素问·举痛论篇》指出：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也”“饮食自倍，肠胃乃伤。”《沈氏阻尊生书·胃痛》说：“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”宋·陈言《三因极一病证方论·九痛叙论》载：“夫心痛者……以其痛在中脘，故总而言之曰心痛，其实非心痛也……若十二经络外感六淫，则其闭塞，郁于中焦，气与邪争，发为疼痛，属外所因；若五脏内动，泪以七情，则其气痞结，聚于中，气与血搏，发为疼痛，属内所因；饮食劳逸，触件非类，使脏气不平，痞隔于中，食饮遁痊，变乱肠胃，发为疼痛，属不内外因。”明·张景岳《景岳全书》论述胃病病因：“惟食滞、寒滞、气滞者诸多，其有因虫、因火、因痰、因血者，皆能作痛，大多暴痛者，多有前三症，渐痛者多有后四症。”后世多数中医学者认为脾胃气虚是发病的基础因素。脾胃气虚则气血生化无源，免疫力低下，易外感邪毒及产生瘀血、食滞、痰饮等病理产物，而致脏腑气机失调，经脉不通，局部组织失养而形成溃疡［1-2 ］。姜绍芳［3 ］认为以脾虚为本，气滞、血瘀、痰饮为标。梁永［4 ］认为本质在于脾胃虚弱，肝郁、气滞、血瘀为主要病机。刘雪梅［5 ］则强调肝胃气机失调在发病中的重要性，肝属木，胃属土，肝胃在生理上相互作用，在病理上相互影响。金鹏等［6 ］指出胃为多气多血之腑，以通降为顺，主要由于频繁的七情刺激，导致脾胃虚弱，气虚不运，血行不畅，血分瘀滞，胃膜失养而致溃疡形成，强调胃络瘀阻是其重要病机。现代医学通常认为消化性溃疡的发生是因胃黏膜的损害因素与防御因素之间失衡而引起的，主要损害因素包括幽门螺杆菌(Hpylori)感染、胃酸和胃蛋白酶的作用、非甾体抗炎药(NSAIDS)、遗传因素、胃和十二指肠动力异常、吸烟和精神因素等［7-8 ］。［1］禄保平，张留巧. 从脾胃虚寒夹滞立论治疗消化性溃疡临床研究［J］. 实用中医药杂志，2002，18( 3) ：11. ［2］张万岱. 消化性溃疡的辨证治疗［J］. 湖北中医杂志，1995， 17( 2) ：7. ［3］姜绍芳. 补中健胃汤治疗消化性溃疡98 例［J］. 江苏中医药， 2004，25( 3) ：26. ［4］梁永. 自拟健中愈疡汤治疗消化性溃疡62 例［J］. 中医药临床杂志，2004，16( 1) ：69- 70. ［5］刘雪梅. 消化性溃疡从肝论治［J］. 辽宁中医杂志，2003，30(3)： 193. ［6］金鹏，马冠军. 消化性溃疡证治心悟［J］. 河南中医，2003， 23( 9) ：64- 65. ［7］ Lowenst ei n S. 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Hel i cobact er pyl or i ，non- st er oi dal ant i - i nf l ammat or y dr ugs and smoki ng i n r i sk pat t er n of gast r o duodenal ul cer s 70 1 　病因病机 1. 1 　本虚标实,正虚邪恋纵观各家学说,消化性溃疡的病理损伤以气虚阴郁为主,正虚邪恋为其临床特点。宋兴认为:本病多发于思虚情郁、劳倦体虚、暴饮暴食等因素之后,思虚情郁则神机凝滞, 阴气抑遏,劳倦体虚则气耗血伤;暴饮暴食则既损脾阴又伤胃气,故其病理损伤总以气虚阴郁为主。从疾病发展趋势看,本病大多易转为慢性,迁延难愈,具有正虚邪恋的典型特点。从疾病发作特点看,本病复发多在秋冬季节,且疼痛多在饥饿状态下发生,而以夜间为突出,具有虚症发于虚实,阴邪旺于阴分,以虚为多的典型特点[1 ] 。对于老年性消化性溃疡的发病机制亦属本虚标实之证。由于大多患者溃疡反复发作数年或数十不愈,故以脾气虚弱为本,但从胃镜下观察,可视为气血瘀滞所成[2 ] 。贺俭根据临床观察认为消化性溃疡的临床辩证以虚实夹杂为主,主要病机为脾胃虚弱,湿毒内浸,破坏胃壁[3 ] 。 1. 2 　病位在脾胃,与肝肺有关消化性溃疡虽病位在胃,然而肝与胃土木相关,脾与胃燥湿相济,故其发病与肝脾最为相关。肝失疏泄首先雍胃碍脾;脾失健运土纳失常,胃病及脾则碍运,胃病及肝则气郁[4 ] 。程晓峰认为:消化性溃疡主要由于忧思恼怒,肝木横逆犯胃,或长期饮食不节,劳倦内伤,进而导致脾胃虚弱, 气血失调所致[5 ] 。从辩证来看,由肝到胃互为因果早期多见实证,晚期多见虚证。陈磐华则强调了情志与消化性溃疡的关系,认为人的生命活动与内脏气血、精神情志密切相关,强调情志因素在脾胃发病中的重要作用,启发了我们在治疗中要注意情志因素,调节病人身心平衡,反之则更生诸疾[6 ] 。徐梓辉按中医理论研究,该病具有多病因,多病机的表现。胃脘疼痛是邪气侵犯经脉脏腑,阴气损伤,血行凝滞,经络拘急,气机阻碍等所致。脘腹胀满主要是脾胃湿滞,升降失常所致,在运化过程中又有肝的疏泄作用,脾与肝有相互制约关系,该病与胃、肝、脾有关,虽临床辩证有肝气犯胃, 饮食阻滞等多证型之分, 但证候相同, 病机一致[7 ] 。王行宽教授独辟视角,从肺论治,肺为人身表里上下气之大主,正如《素问·阴阳应象大论》言“天气通于肺”, 《灵兰和典》“肺气相传之宫,治节出焉”“肺主气”,“朝百脉”,可见人体气机的调达,血脉运行的流畅与肺主气、胃治节、朝百脉的功能密切相关[8 ] 。王孟英更有“肝气上逆,则诸气皆逆,治节不行则一身之气皆滞”之说。而肝之与肺 “左升右降”肺金能克肝木,肺虚无力制肝则肝旺,肝旺则袭成脾土,脾土被攘则府邸难安,胃疾缠绵,故通调肺金可“疏肝达脾”舒展气机,渐成“通则不痛”之功。 1. 3 　突出了瘀血、邪毒凝聚的病机刘晨波等根据患病时机认为溃疡的活动期属肝胃不和肝郁化火证;溃疡迁延期与瘀学密切相关,对于难治性慢性消化性溃疡,属气滞血瘀者,其溃疡部位长期伴发慢性、反复不愈性炎症活动是其主要病理机制[9 ] 。溃疡病瘀血形成后,瘀血部位阴气被遏,不得舒展,温煦作用失司,形成瘀寒症,不同于脾胃虚寒证,临床应加以区别。张伟等认为, 消化性溃疡以病程久延,反复发作为特点,中医认为“初病在气,久病入血”最易出现气滞血瘀之证候,临床常见舌紫暗,痛而拒按,反复出血,舌底青筋暴露等血瘀之象[10 ] 。现代医学研究也表明,消化性溃疡普遍存在微循环障碍,其溃疡基底及周围的血管痉挛,非血管性平滴肌收缩,导致血液不畅,与中医的瘀血现象密切相关。郭志玲则再次强调了消化性溃疡总病机为“不通则痛”[11 ] 。气机郁滞,或久病气虚,或痰热内阻均可导致瘀血内停,可见血瘀与消化性溃疡的密切关系。时得廷亦总结了消化性溃疡的病机,认为消化性溃疡的发生,多因饮食不节,烟酒过度,过食辛辣刺激性食物,情志不畅等,致使胃热炽盛、气滞血瘀、瘀势化腐损伤胃络,脾胃虚弱是该病的发病基础,气滞血瘀是共同的病机,胃络损伤为基本病变[12 ] 。宋兴深入研究前人经验从 “阴中有阳,阳有阴”的中医阴阳理论角度研究人体结构的表里关系。患于肌肤的溃疡和患于胃黏膜的溃疡,病位同在于表,不过一为表中之表,一为里中之表;这也是以治体表溃疡这理指导治疗体内溃疡的重要理论依据,慢性消化性溃疡病本是“正虚寒凝,阴和不布”,病标是“邪恋成毒,气郁生热”。正虚一端,看似其形不显,其象不彰,但却是造成溃疡久久不愈的内在根本原因,是矛盾的主要方面。“雅恋成毒、气郁生热”虽疾病的外在表现而已,属矛盾的次要方面参考文献: [1 ]宋　兴. 脱里透毒法治疗慢性消化溃疡初探[J ] . 成都中医药大学学报,1999 ,22 (1) :3. 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(本栏目责任编辑:冯志平) — 60 — 1　病因病机消化性溃疡的病因主要是情志失调、饮食不节。情志失调则伤肝,肝木乘土,横逆犯胃;饮食不节直接损伤脾胃功能。临床必须分清“木亢乘土”与“土虚木贼”,前者关键在肝,后者关键在脾胃,二者病机有主次之分,证情有虚实之异。消化性溃疡初病在胃,日久由浅入深,由实转虚,虚则太阴, 同时肝气郁滞,亦乘脾土,故病程后期常表现为脾气虚、脾阳虚证候。 “久病入络”、“久病必瘀”,消化性溃疡初病多为气滞,日久则波及血分,而致瘀血阻滞胃络,出现胃脘刺痛,甚则呕血、便血等瘀血证候;久病脾虚,统摄无权也是溃疡出血的重要病理因素。一、在病因病机探讨方面# 运用中西医的理论探讨两者在病因病机认识上的相似性, 净求两者的可能结合之处。∃ 有人提出现代医学认为溃疡病的发病机理主要是胃肠道在神经体液的调节下出现的攻击因子和防护因子的相互失调, 在精神情绪、应激状态、药物及饮食等致病诱因的作用% , 神经体液机制的调节紊乱促使攻击因子增强, 防护因子减弱, 因而粘膜屏障功能降低, 或有胆汁返流, 造成& ’ 离子逆流# 胃酸和胃蛋白酶加强对粘膜的损害, 粘膜本身抵抗力减弱, 粘液分泌减少, 上皮细胞再生不足和血循障碍, 便可产生溃疡和炎性病变。中医认为溃疡病的病因病机是由于精神刺激, 过度劳累 􀀂 饮食不节和外感六淫等致病因素作用引起肝郁脾虚, 气滞血疲, 阴阳失调。这与现代医学所提出的攻击和防护因子的失调有相似之处, 因此, 在两者之中似可找到一些共同语言和互相结合点。一卜􀀁 􀀂 ! 中医理论认为肝木可以克脾士, 而现代医学提出胆汁返流可以损伤粘膜屏障能力, 肝胃不和与胆汁返流和植物神经失调所致的胃肠功能障碍的表现相似 ! 因此似可认为肝胃不和与胆汁返流的关系密切, 而舒肝和胃药可以调节胆汁的排泄、幽门括约肌的舒缩和改善胃肠道的功能失调也说明了此点。 ∀ ! 中医认为脾气虚弱是消化系统疾病的根本内因, 而现代医学认为防护因子的减弱是溃疡病发病的主要因素, 健脾益气药可以促进防护因子的增强, 加强上皮细胞的再生, 调节粘膜的血循, 因此可以认为在溃疡病中脾气虚弱与粘膜屏障功能的减弱有相似之处吐 # ! 广州中医学院病理学教研组, 根据 ∃ % 例胃溃疡的临床和病理的分析、探讨中西医理论对胃院痛发病机制的共同认识, 提出大脑、丘脑一垂体一肾上腺和植物性神经系统的功能可以与祖国医学的肝相当, 消化系统的功能似可与祖国佚学的脾胃相当, 因此在溃疡病的发病机制中大脑皮层及皮层下功能紊乱和胃泌素增多可能相当于肝气郁结或肝气横逆, 胃液分泌和胃蠕动的功能紊乱, 胃内容物醋留和胆于含一返流等可能相当脾胃气机失常浮 & ! 李宇萍等观察了 ∃ % 例活体组织的胃溃疡的病理形态变化发现胃溃疡必然同时伴有炎症。祖国医学对此认为是中气虚弱, 虚中夹实, ! 在治法土用健脾益气, 清热疏肝, 和胃降逆等法。现代医学治疗溃疡病亦用痢特灵、腐植酸等消炎药。两者在治疗卜有相似之点。其次溃疡病之所以成为一种慢性迁延、难以治愈的病理过程, 这与溃疡底部及其周围的形态和机能改变有关、在 ∃ % 例中 ∋ 例( 占∃ & ) , 在溃疡底部及周围的血管可见血管内膜炎, 血管壁纤维性增厚或有透明性变, 管腔狭窄, 局部血循障碍血供不足, 而导致局部组织细胞代谢障碍和病理损伤, 这也证实了祖国医学认为久病入络, 久病必痕的理论, 应用活血化淤药物能取得较好的效果份∗ 关于溃疡病的病因分析, 国内文献报道, 由于饮食不当所致者占# % ! ∃ 叼, 山东省的调查报道占## ! # ) 。陈德民报告一组∋# 例的调查, 认为大多数由于饥饱失常, 情志因素占+∀ ) , 劳倦因素占&∀ “ , 不少患者, − 因俱有。. 以上关于病因病机的一些中西医结合点的探讨, 虽然仅只是一些初步的设想, 但对今后中西医结合防治溃疡病提供了研究线索。参考文献 ( 中国人民解放军第与庆大学附院溃疡病科研协作组9 溃疡病的中医寸型及其病理基础初探, 中叹杂志打厂, ∀, 别 & 么厂州中医学院许鑫梅溃疡病的病机‘。证治初探新中庆 ∀< 9 􀀁 3 , 􀀁 􀀂 撼夕味李宇萍等, 从形态和机能变化探讨溃疡病。中医胃皖痛病机的内在联系及其临床意义, 新中医! 9 林=‘, 片3 一 5 、周兰等, 用扫描电了显微镜观察锡类散改进方对溃疡病治疗作用的观察, 中医杂志比红, , 幼侣刘子彬, 中西医结合治疗< 。例溃疡病临床疗效观察。实用内科杂志( · 、9 川> 州〕形 & 潘秀珍等用纤维内窥镜对消化性溃疡进仃疗效观察福建医药杂志? 、∀ ‘ ∀纵=纷川忿陈贤, 中医药治疗溃疡病概述, 新中医, , ‘ 招, ‘ 幻万≅ 张宗湖等, 冶疗溃疡病􀀁补> 例临床观察浙月, 巾医杂志 􀀁6 戈6 ∃ 9 3 (∃􀀂 、< 􀀂 4 犷沈亚英, 白蓝乳剂与自羔治疗胃、>3 指肠溃疡病临床探讨中成药研究“􀀁 ∃ 9 尾3 卿) , 沙钱岳年等& 中西医结什分型治疗溃疡病加3 例观察分析, 比苏中医杂志曰∃ , 3 ? & 􀀁(, 。似郑芝田等, 痢特灵治疗溃疡病的效果 , 全国消化系统疫病学术会议资料第盯页杭州& 􀀁 􀀂 尽移郑济芳等, 函产甲低咪呱治疗十一指肠∗贵疡病5。伽, ∀庙床及内窥镜近期疗效观察& 中华内科杂志· 自粉< >􀀂 􀀂 珍朱兆华等, 珍珠层粉治疗消化性溃疡的临味和实验研究中华消化杂志3 沼∃ 9 􀀁 ! 丁, 川咫 :+ 周建中等, 实验性胃溃疡模型形成的改良法及两种中药复方对大鼠实验性溃疡促愈合作用的观察, 中西医结合全国消化系统疫病及肝炎学术会议资料礼编第沐负& 武汉􀀁􀀂 韶必张万岱等& 胃镜鉴定中西医结合治疗溃疡病的临床观察, =司上第朋页武汉, 􀀁 􀀂 洲场周兰等, 锡类散治行十 , 指肠溃疡的多中一口双肖对比研究同 ∀ , 第 5 页 , 武汉, 飞, 汤哪赵荣莱等, 慢性胃十指肠病中次辨证分型及消化功能& 环核莎酸变化的初步观察 & 同赶, 第了页武汉鹰, 韶 :凡于载潮等。中西医结合治疗消化性溃疡柑5 例疗效分析& 同卜 , 第的页武汉, =咚 ∗‘ 怜于良瑞等, 喇特灵黄茂建中汤治疗溃疡病3引例疗效分析同土, 第􀀁4 ? 页武汉∀卜跳如郎毓珑等, 加味理中汤治疗知例胃院痛脾阳虚证的临床观察& 同仁, 第􀀁 4 页& ∗式找, 􀀂 幻环赵廷弼, 甲氰咪呱和锡类散治疗= 指肠球部溃疡近期疗效比较, 同全第􀀁4 5 贞, 武汉& 誉二∀洲骂张万岱等& 中西庆结合抗溃疡病复发的探才· 同< 第 5 页武汉, 􀀁 􀀂 名舞盛玲玲等, ’飞功治疗胃士一指肠疾病的探讨 , 同+ 第了) 负武汉, 􀀁 􀀂

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