子宫内膜癌讲解专家讲座.pptx

*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,子宫内膜癌流行病学,子宫内膜癌是常见妇科恶性肿瘤，,仅次于子宫颈癌,年40100 新病例；,死亡6800/USA,子宫内膜癌讲解,第1页,子宫内膜癌分为两型,I,型：雌激素依赖型，约占子宫内膜癌80。,发生在绝经前或围绝经期妇女、,伴有,子宫内膜不经典增生,、分期早、进展慢。,主要为子宫内膜腺癌,型：非激素依赖型，占10。,发生在绝经后，,伴有,萎缩性内膜,，分化差，侵袭性强。,包含：浆乳癌、透明细胞癌、腺鳞癌等。,与大量雌激素刺激相关，HRT、肥胖、无排卵。,子宫内膜癌讲解,第2页,子宫内膜增生与子宫内膜癌关系,正常子宫内膜周期性再生、分化、剥脱，依赖女性激素作用。,子宫内膜由无反抗雌激素刺激所引发：,长久受雌激素刺激、缺乏孕激素引发增生,；,单用雌激素一年，20%子宫内膜增生；,内膜增生以腺体病变为主、伴有少许间质病变，少数能够发展成癌。,其特征为腺体形状、大小不规则，腺体/间质百分比升高。,伴有细胞学不经典性内膜增生常可发展为子宫内膜癌。,子宫内膜癌讲解,第3页,内膜增生与内膜癌,不伴有不经典增生单纯增生极少进展为子宫内膜癌。,伴不经典增生复杂性增生轻易进展为癌。,核异形性存在是最值得注意特征。,不经典增生进展为癌比无不经典增生高10倍（23%和1.6%）。,子宫内膜癌讲解,第4页,子宫内膜癌发病高危原因,肥胖 超出标准体重10%20%,2,超出标准体重21%50%,3,超出标准体重 50%,10,雌激素替换 415,糖尿病 3.0,高血压 1.5,三苯氧胺（5年）7.5,晚绝经 2.4,初潮早 1.62.4,不孕 1,子宫内膜癌讲解,第5页,月经期 增殖期 排卵期 黄体期,正常子宫内膜周期性改变,增生期 早期分泌期 晚期分泌期（月经前期）,萎缩性子宫内膜,子宫内膜癌讲解,第6页,非经典增生（atypical hyperplasia）,轻度,中度,重度,含 单纯性非经典增生、复杂性非经典增生,子宫内膜癌讲解,第7页,单纯性增生（simple hyperplasia）,复杂性增生,（complex hyperplasia）,功效性子宫出血时子宫内膜可呈以上两种改变。,子宫内膜癌讲解,第8页,二、显微镜检,（1）腺癌（adenocarcinoma）：约占80%90%。镜下见内膜腺体增多，大小不一，排列紊乱，呈显著背靠背现象。上皮有时呈乳头状，向宫腔内突出形成继发腺体，呈腺套腺现象。,癌细胞,较大、不规则，核大呈多形性改变、深染，细胞浆少，分裂相多，间质少伴炎性细胞浸润。分化差腺癌则见腺体少，结构消失，成为实性癌块。,国际妇产科协会（FIGO，1970）提出内膜癌组织学3级分类法：级（高度分化癌）：常局限于子宫内膜，偶见单层或复层乳头状上皮，排列不整齐，间质少；级（中度分化癌）：分化稍差，腺体轮廓欠清楚，部分为实性癌块，细胞失去极性，常见核分裂相；级（低度分化或未分化癌）：分化极差，腺体结构消失，实性癌块为主。,（2）腺角化癌（adenoacanthoma）：又称腺棘皮癌。镜下特点是腺癌中含成团成熟分化好良性鳞状上皮，可见细胞间桥及角化形象或形成角化珠。,（3）鳞腺癌（adeno-squamous carcinoma）：或称混合癌（mixed carcinoma），癌组织中有腺癌和鳞癌两种成份。,（4）透明细胞癌（clear cell carcinoma）：肿瘤呈管状结构，镜下见多量大小不等背靠背排列小管，内衬透明鞋钉状细胞，表现为胞浆稀少，核大并突入腔内，间质中有胶原纤维。,子宫内膜癌讲解,第9页,局限型 弥漫型,子宫内膜癌讲解,第10页,This adenocarcinoma of the endometrium is more obvious.Irregular masses of white tumor are seen over the surface of this uterus that has been opened anteriorly.The cervix is at the bottom of the picture.This enlarged uterus was no doubt palpable on physical examination.Such a neoplasm often present with abnormal bleeding.,The endometrial adenocarcinoma is present on the lumenal surface of this cross section of uterus.Note that the neoplasm is superficially invasive.The cervix is at the right.,子宫内膜癌,III,期,侵肌全层、宫颈、附件 侵肌,子宫内膜癌讲解,第11页,子宫内膜癌侵肌,子宫内膜癌 子宫内膜增生 （息肉样）,子宫内膜癌讲解,第12页,子宫内膜浆乳癌 子宫内膜腺棘癌 Serous carcinoma,Adenocanthoma adenocarcinoma,子宫内膜癌讲解,第13页,子宫内膜腺鳞癌Adenosquamous adenocarcinoma,子宫内膜鳞状细胞癌 Squamous cell carcinoma,子宫内膜癌讲解,第14页,子宫内膜透明细胞癌 子宫内膜粘液腺癌,Clear cell carcinoma,Mucinous carcinoma,子宫内膜癌讲解,第15页,分期,期期：肿瘤局限于子宫内膜。,期：肿瘤浸润深度肌层。,期：肿瘤浸润深度肌层。,期,期：仅宫颈黏膜腺体受累。,期：宫颈间质受累。,期,期：肿瘤累及浆膜和（或）附件和（或）腹腔细胞学阳性。,期：阴道转移。,期：盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移。,期,期：肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜。,期：远处转移，包含腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移,子宫内膜癌讲解,第16页,症状与体征（1）,75%均为早期患者，极早期可无症状。,阴道流血,阴道排液,疼痛：,全身症状,子宫内膜癌讲解,第17页,临床表现-出血,不正常子宫出血是最常见子宫内膜增生临床症状，尤其在绝经前期和绝经期。约80%为良性病变。,全部不正常子宫出血妇女均应做子宫内膜活检。惯用活检方法所取得标本组织病理学含有及好相关性。,子宫内膜癌讲解,第18页,诊疗中几个关注问题,辅助诊疗,（1）,子宫内膜活检：,分段诊疗性刮宫；,（2）B超检验：常见子宫内膜显著增厚，,绝经后5mm，阴性预测值达96%。,（3）MRI、CT诊疗淋巴结转移诊疗价值相同；,MRI 检验能准确显示病变范围、肌层受侵深度。,（4）宫腔镜检验：可直视下观察病变情况，,取活体组织行病理学检验；,注意膨宫剂压力5mm（绝经后）,内膜厚度5mm,观察抗炎,分段诊刮或,宫腔镜下活检,诊疗与辅助诊疗选择,出血,（彭芝兰.,子宫内膜癌诊治规范,.，南宁）,26,子宫内膜癌讲解,第26页,子宫内膜癌治疗,手术,Adjuvant Therapy,放疗,化疗,内分泌治疗,子宫内膜癌讲解,第27页,子宫内膜癌,治疗,手术,是首选治疗方法。,经过手术能够了解病变范围，,确定手术病理分期，,了解与预后相关原因，,决定术后采取治疗方案。,子宫内膜癌讲解,第28页,年轻患者保留生育功效子宫,有生育要求高、中分化,非经典增生、,子宫内膜癌年轻患者,应用保守治疗使其生育。,有迫切要求；,早期、低危型,有随访条件,完成生育后应行手术治疗。,期子宫内膜癌手术后给予内分泌治疗（大剂量孕激素），未见对提升生存有益。,子宫内膜癌讲解,第29页,特殊组织类型癌手术方式,（子宫内膜浆乳癌、透明细胞癌）,恶性程度高,早期即有淋巴转移及盆腹腔转移，,即使癌变局限于子宫内膜，3050已经有子宫外病变，且多向上腹转移。,临床期，复发率31%-50%；,5年存活率：期40%-50%，晚期15%,其手术应与卵巢癌相同，除进行分期探查、切除子宫+双侧附件+腹膜后淋巴结外,切除大网膜及阑尾。,术后化疗（TP、CP、CAP方案）,子宫内膜癌讲解,第30页,放疗,单纯放疗：,医疗或技术原因无法手术病例,晚期患者、严重内科疾病患者、,无法手术者、高龄者,总剂量6000-8000cGy,腔内放疗：45-50Gy,A点（输尿管与子宫动脉交叉处）,F点 (宫底与宫颈正中交界处),体外照射,子宫内膜癌讲解,第31页,放射治疗,术后放疗,对手术病剪发去后高危组患者进行辅助治疗：,*对腹水癌细胞阳性 *细胞分化差,*侵肌 *淋巴转移者行术后放疗,组织类型为透明细胞癌、腺鳞癌者术后放疗。,放疗种类：,体外照射,有宫颈或阴道转移则加腔内照射,子宫内膜癌讲解,第32页,化 疗,指症：特殊病理类型、肿瘤分化差,对晚期、复发者进行化疗；,有严重内科合并症化疗。,路径：静脉、全身、动脉化疗,最惯用化疗方案：,CAP方案（,CA、CP,）：,顺铂（DDP）、阿霉素（ADM）、环磷酰胺（CTX）,TP方案：紫杉醇（taxol）、卡铂（cabaplatin）,疗程：46疗程。每3周一次。,子宫内膜癌讲解,第33页,晚期复发性子宫内膜癌治疗,局部复发：手术、放疗；手术+放疗,非局部复发：,*化疗（TP、AP）；,*激素治疗,（大剂量孕激素；也有中量长久服用）,子宫内膜癌讲解,第34页,晚期复发性子宫内膜癌化疗,惯用化疗方案为PAC方案:,DDP 50mg/m2、ADM 50mg/m2、C500-750mg/m2，每三周一次，,同时给予患者粒细胞集落刺激因子支持，,54%患者有反应，其中15%完全反应，38%-45.0%部分反应，46%患者疾病稳定,主要毒性反应有中性粒细胞降低、贫血、呕吐、肾毒性和神经毒性。（Hall，）,子宫内膜癌讲解,第35页,（四）药品,孕激素治疗,多用于手术或放疗后复发或转移病例，也用于腺癌分化好、早期、年轻、需要保留生育功效患者。孕激类药品作为综合治疗一个组成部分，值得推荐。孕激素还可降低术后阴道复发率，故还可广泛地应用手术后或放疗后辅助治疗。,孕激素治疗子宫内膜癌作用机制，当前认为是直接作用于,肿瘤细胞,，使其从恶性向正常子宫内膜转化，抑制癌细胞DNA和RNA合成，降低分裂，从而抑制癌细胞繁殖，最终肿瘤被增生或萎缩内膜所代替。,子宫内膜癌讲解,第36页,惯用药品有：醋酸,甲孕酮,、醋酸甲地孕酮、17-羟,已酸孕酮,、和18-甲基炔诺酮等。,甲孕酮：又名安宫黄体酮。短效可供口服；长久有效用于注射，200400mg，肌注，每七天2次，用36个月，或用至12周后改维持量200mg/d。口服较少应用，通常为开始56周，每七天最少口服3mg，以后400mg/d，长久服用。,甲地孕酮：商品名妇宁片，40160mg/d，口服12周后，改维持量500mg，每七天2次。,已酸孕酮：500mg/d，肌注，每日1次，12周后改500mg，1周2次，共6个月。,孕激素类药品治疗内膜癌客观疗效在3035%，连续缓解以至痊愈约90。,孕激素类药品为非细胞毒性药品，安全性高，而毒性极少。常见副反应有轻度水钠潴留和消化道反应，其它可有高血压、痤疮、乳腺痛等，0.6可有过敏反应，但无1例造成死亡。对心、肝、肾功效有损害者宜慎用。,子宫内膜癌讲解,第37页,抗雌激素药品治疗,三苯氧胺（tamoxifen)为一个非甾体类抗雌激素药品，本身有轻微雄激素作用。它与雌二醇竞争雌激素受体（ER），占据受体而起抗雌激素作用。服本药后，肿瘤内PR上升，有利于孕激素治疗。通惯用晚期病例、术后复发或转移者。可单用（孕激素治疗无效）或怀孕激素，或与化疗药品合并应用。,剂量20mg/d，口服，数周后效果不显，可加倍应用。有报道，首次应用负荷量为80mg/d。副反应有恶心、呕吐、皮疹、潮热、骨髓抑制、血小板降低、阴道流血、高血钙等。,子宫内膜癌讲解,第38页,