老年癌痛治疗专家讲座.pptx

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,1,老年癌痛治疗,老年癌痛治疗,第1页,2,内容,老年癌痛概述,老年癌痛治疗面临障碍,老年癌痛治疗标准,老年癌痛药品治疗,老年癌痛治疗,第2页,3,年纪三种表示方法,时序年纪,(,立法年纪、社会年纪,),生物年纪（生理年纪）：,骨骺照像，肌苷去除率、心脏射血指数、肺功效测定、肝脏毒物排泄能力、骨髓造血能力,心理年纪：,即时切记力+往事记忆力+心算力,年轻时智力高峰能力,“,吾十有五而志于学，三十而立，四十而不惑，五十而知天命，六十而耳顺，七十 而从心所欲，不逾矩。,”,-,孔子,老年癌痛治疗,第3页,4,老年人定义,欧美国家对老年人定义是：大于等于65岁,初老期（65-75岁),老年期(75-85岁),长寿期 85岁,Patricia M.Clark,Pharmacologic Pain Management in the Elderly Cancer Patient,Medscape,26,th,congress of the oncology nursing society,老年癌痛治疗,第4页,5,老年人划分,（联合国亚太区标准）,老年前期：45-59岁（欧美至64岁）,老年期：60-89岁（欧美始于65岁）,高龄老人：80-89岁,长寿期：,长寿老人,90岁,百岁老人,100岁,Patricia M.Clark,Pharmacologic Pain Management in the Elderly Cancer Patient,Medscape,26th congress of the oncology nursing society,老年癌痛治疗,第5页,6,老年人口增加情况,老年癌痛治疗,第6页,7,老年人口增加速度,65,岁老人由,7%,到,14%,时间,老年癌痛治疗,第7页,8,北京市老年人增加情况,年,2050,年,老年癌痛治疗,第8页,9,老年肿瘤患者疾病特点,发觉晚，肿瘤分期晚，病情重,基础病多，器官功效差,身体内环境脆弱，稳定性差,反抗癌治疗顺应性差,对姑息治疗依赖性大,老年癌痛治疗,第9页,10,老年肿瘤患者心理特点,正面,见多识广,坦然面对,主动治疗,负面,“视死如归,”,放弃治疗,拒绝手术,拖延化疗和其它治疗,回顾往事,很多遗憾,烦躁抑郁,疼痛和上述心理互为因果,恶性循环,共同点,要求无痛,老年癌痛治疗,第10页,11,老年疼痛治疗现实状况,老年肿瘤患者中疼痛普遍存在,疼痛治疗不充分现象普遍存在,癌痛造成不良后果普遍存在,(,如影响睡眠及食欲,焦虑及抑郁,自杀倾向等,),老年癌痛治疗,第11页,12,老年癌症与癌痛发病情况,老年癌症患者百分比高,预测2030年，,美国,老年癌症患者将超出总人口22%,50%癌症患者在诊疗时65岁,1.Patricia M.Clark,Pharmacologic Pain Management in the Elderly Cancer Patient,Medscape,26,th,congress of the oncology nursing society,2.,Cynthia Osborne,et.al,The Rational Use of Opioids in the Elderly Cancer Patient.Clinical Care and Aging;88:49-55,3，Sophie M.Colleau,PhD,Pain in the elderly with cancer.,whocancerpain.wisc,.edu,老年癌痛治疗,第12页,13,老年癌症与癌痛发病情况,老年癌痛普遍存在,50%老年癌症患者在诊疗时存在中、重度疼痛,80%老年癌症患者在,疾病进展时会感到显著疼痛,在我国，综合医院和专科医院及各期癌症患者中51-61.6%伴有不一样程度疼痛，其中包含老年人,癌痛患者百分比,1.Sophie M.collear,phD.Pain in the elderly with cancer.whocancerpain.wisc.edu,2.,癌症三阶梯止痛指导标准第二版.,老年癌痛治疗,第13页,14,老年癌痛病因与普通患者相同,躯体原因：,(1),2/3转移癌患者疼痛是直接由癌症本身引发，如肿瘤压迫、浸润和转移,(2),与癌症治疗相关：如化疗引发神经炎,(3),与癌症无关合并原因：骨关节炎等,社会-心理原因：,癌痛控制不佳时，给患者带来焦虑、沮丧、功效缺失和孤独感，加重疼痛,Jane A,et al.Management of Cancer Pain in the Oleder Patient,Clinical Geriatrics-ISSN,7(11):1070-1389,老年癌痛治疗,第14页,15,例疼痛门诊老年癌痛患者前瞻性研究结果显示：35%患有骨痛，45%软组织痛，33%内脏痛，34%神经病理性疼痛,70%老年癌症患者疼痛不止一型，40%患者常最少有三种类型疼痛,老年癌痛类型-1,Jane A,et al.Management of Cancer Pain in the Oleder Patient,Clinical Geriatrics-ISSN,7(11):1070-1389,老年癌痛治疗,第15页,16,老年癌痛类型-2,内脏痛：如：疝气疼痛，膀胱胀痛,定位不清,对解痉药和阿片类药品敏感,躯体痛（骨痛及软组织痛）：,疼痛锐利，定位清楚,对阿片类药及,NSAIDs,药品敏感,神经病理性痛：,灼痛，电击样痛,对阿片药不敏感，抗惊厥药或三环抗抑郁药,老年癌痛治疗,第16页,17,研究1：,13,625老年癌症患者中，4003例汇报疼痛，其中26%未接收任何镇痛治疗,与65-75岁癌痛患者相比，85岁癌痛患者未接收镇痛治疗几率达,50%,接收吗啡和弱阿片类药品止痛患者中：,75,岁仅13%，65-74岁达38%,研究2：,未接收充分镇痛治疗最有力预测原因：年纪70岁,老年癌痛治疗现实状况不容乐观,One in four elderly cancer patients receives no pain medication.brown university.1998.6.22,Jane A,et al.Clinical Geriatrics-ISSN,7(11):1070-1389,老年癌痛治疗,第17页,18,内容,老年癌痛概述,老年癌痛治疗面临障碍,老年癌痛治疗标准,年癌痛药品治疗,老年癌痛治疗,第18页,19,老年人药代动力学特点-1,吸收：,老年人小肠有效吸收面积较青年时期下降30%,吸收时间也同时延长，吸收药品总量普通不下降,药品分布：,老年人体内水分降低，脂肪比重增加,水溶性药品分布下降，脂溶性药品分布容积增加,Jane A,et al.Management of Cancer Pain in the Oleder Patient,Clinical Geriatrics-ISSN,7(11):1070-1389,老年癌痛治疗,第19页,20,老年人药代动力学特点-,2,药品代谢：,25岁以后，肝血流每年递减1%左右，60岁时仅及年轻时50%左右，药品半衰期延长，安全性下降,药品排泄：,老年肾重量较年轻时下降10-20%，60岁时肾血流量仅相当于年轻时50%，肾小球滤过率下降20%，药品排泄迟缓,老年癌痛治疗,第20页,21,医务人员在老年患者治疗中误区,认为老年患者对疼痛不敏感,对癌痛评定不足（,患者认知障碍或躯体损伤直接影响病史取得,）,高估老年患者对止痛药耐受性，使用药品剂量过低,老年患者用药复杂,存在药品间相互作用,对老年患者药代动力学特征了解不够，未能进行合理用药,担心药品副作用，担心阿片类药品成瘾,1.,Cynthia Osborne,MD,et al.The Rational use of opioids in the elderly cancer patient,2.Sophie M.Colleau,phD,Pain in the elderly with cancer,3.,Janet L Abrahm.,Aging,pain&cancer:The role of geriatrics,oncology and palliative care,老年癌痛治疗,第21页,22,老年患者在癌痛治疗中误区,不愿如实汇报疼痛（担心分散医生治疗癌症注意力）,认知障碍，交流困难，延误诊疗,症状体征不经典，诊疗较困难,1.,Cynthia Osborne,MD,et al.The Rational use of opioids in the elderly cancer patient,2.Sophie M.Colleau,phD,Pain in the elderly with cancer,3.,Janet L Abrahm.,Aging,pain&cancer:The role of geriatrics,oncology and palliative care,老年癌痛治疗,第22页,23,药品管理及流通中误区,相关麻醉药品管理部门对癌痛治疗重视不够,不认真落实落实麻醉药品管理政策,对麻醉镇痛药管理过严,害怕麻醉药品流弊而不确保临床需要,老年癌痛治疗,第23页,24,内容,老年癌痛概述,老年癌痛治疗面临障碍,老年癌痛治疗标准,年癌痛药品治疗,老年癌痛治疗,第24页,25,癌痛评定,老年癌痛治疗基础,老年癌痛治疗,第25页,26,老年癌痛评定标准,相信患者主诉，给予足够关注；全方面动态评定疼痛,搜集全方面、详细疼痛史以及家眷提供和核实相关情况,注意患者精神状态及分析相关心理社会原因及时评定,仔细体格检验和神经系统检验,疼痛评定不能一劳永逸，要不停进行动态疼痛评定，以发觉并确定新疼痛,1.,Clinical Guideline number 9.AHCPR Publication No.94-0592,2.,癌症三阶梯止痛指导标准第二版.,3.,于世英.临床上怎样开展癌症治疗,老年癌痛治疗,第26页,27,老年癌痛评定标准,患者说痛就是痛,患者说多痛就是有多痛,患者说不痛,也要警觉起源于疼痛不适,老年癌痛治疗,第27页,28,老年患者疼痛评定,认知功效正常者,环境平静、场所私密、阳光充分、时间充裕,患者携带辅助设备工作正常（眼镜，助听器等）,遵照疼痛评定标准,认知功效障碍者,简单疼痛评定标准：05级,Wong-Banker,脸谱疼痛评定法：高兴/悲伤,若患者不能言语，可观察其行为指征，如经典皱眉表情,1.Patricia M.et al.Pharmacologic pain management in the elderly cancer patient.Medscape,26,th,congress of the oncology nursing society.,2.Sophie M.Colleau,phD,Pain in the elderly with cancer,3.Cynthia Osborne,MD,et al.The Rational use of opioids in the elderly cancer patient,老年癌痛治疗,第28页,29,认知功效正常老年癌痛评定方法-1,主诉疼痛,程度分级法(,VRS)：,0,级无痛；,级(轻度)有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰；,级(中度)疼痛显著，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；,级(重度)疼痛猛烈，不能忍受，睡眠受限，可伴神经紊乱或被动体位,数字分级法(,NRS)，,国际上多推行,用010数字代表不一样程度疼痛，0为无痛，10为最猛烈,目测模拟法(,VAS-,划线法),划一横线(普通为10,cm)，,一端代表无痛，另一端代表最猛烈疼痛,1.,Clinical Guideline number 9.AHCPR Publication No.94-0592,2.,癌症三阶梯止痛指导标准第二版.,老年癌痛治疗,第29页,30,认知障碍老年患者疼痛评定方法-2,对于认知障碍患者，通常采取简单疼痛评定标准：0-5级：,把无痛猛烈疼痛0-10分标准缩减为无痛猛烈疼痛0-5分,美国,Mcmil Lan,设计疼痛评定表,0,无痛,1,有疼痛感，但不严重,2,轻微疼痛，患者不舒适,3,疼痛，患者痛苦,4,疼痛较猛烈，有恐惧感,5,剧痛,韩克华，张文静，癌痛评定和治疗新观念，当代医药卫生;9:1156-1157,老年癌痛治疗,第30页,31,Wong-Banker,面部表情量表法评定疼痛,1,对于认知障碍老年癌痛患者,面部表情评定,是更简单方便疼痛评定方法,若患者不能言语，可观察其行为指征来评定疼痛,如皱眉表情等,2,认知障碍老年患者疼痛评定方法-3,1.王黎红，何华，癌症疼痛评定及护理对策，中华护理杂志.35:489-490,2.,Demographics,Assessment and Management of Pain,Drugs;20(1):22-57,老年癌痛治疗,第31页,32,内容,老年癌痛概述,老年癌痛治疗面临障碍,老年癌痛治疗标准,老年癌痛药品治疗,老年癌痛治疗,第32页,33,老年癌痛治疗标准,遵照,WHO,三阶梯止痛治疗标准,最低创伤路径给药，首选口服给药,低剂量起始，迟缓加量,慎重使用非甾体类药品,阿片类药品对中、重度疼痛控制是有效,对一些疼痛综合征要适用辅助用药,药品治疗适当联合非药品疗法疗效更佳,1.Patricia M.et al.Pharmacologic pain management in the elderly cancer patient.,Medscape,26,th,congress of the oncology nursing society.,老年癌痛治疗,第33页,34,非阿片类药品与老年癌痛治疗,非甾体类抗炎药,（NSAIDs）,主要适于轻度疼痛治疗,老年患者体内脂肪蛋白，血清白蛋白低，,NSAIDs,血药浓度升高，易发生不良反应,注意,“,天花板,”,效应,使用,NSAIDs,患者应在治疗后监测电解质和肾功效,Patricia M.et al.Pharmacologic pain management in the elderly cancer patient.Medscape,26,th,congress of the oncology nursing society.,Jane A,et al.Management of Cancer Pain in the Oleder Patient,Clinical Geriatrics-ISSN,7(11):1070-1389,老年癌痛治疗,第34页,35,老年人,NSAIDs,抗炎药代谢特点,阿司匹林 达峰时间长，曲线下面积增大,扑热息痛、消炎痛 半衰期延长,奈普生 血浆蛋白结合率下降，血药浓度上升,NSAIDs,抗炎药对老年人消化道粘膜、肝肾功效毒副作用大于青壮年。,老年癌痛治疗,第35页,36,老年人应慎用,NSAIDs,类药品,对其不良反应有预见性,:,美国每年有,8,000,人死于该类药品不合理使用,80,000,因,NSAIDs,造成不良反应住院治疗,注意“天花板,”,效应，脏器损伤（胃，肾，血小板，,CNS,）,老年癌痛治疗,第36页,37,阿片类药品与老年癌痛治疗-1,阿片类药品对中重度疼痛老年患者有效,阿片类药品给药路径选择,对能口服老年患者，口服给药总是最正确选择,口服给药经济，方便,口服给药疗效确切，医生易于掌控，更值得信赖,口服给药易于剂量调整,口服给药最易被患者接收，患者顺应性好,老年癌痛治疗,第37页,38,WHO、EAPC,推荐,口服是癌痛治疗最正确选择,能口服患者尽可能选择口服,老年癌痛治疗,第38页,39,老年癌痛治疗与阿片类药品,-2,相关长久应用口服吗啡控释剂研究表明,:,连续,12,个月应用该类药品不会造成患者认知障碍,反之可改进老年患者认知功效,.,Pain;104:389-400,老年癌痛治疗,第39页,40,阿片类药品与老年癌痛治疗-3,阿片类药品选择：,吗啡：,老年癌痛患者控制非常有效。使用时要考虑老年患者肝肾功效，合理用药,羟考酮：,无毒性代谢产物，疗效佳，耐受性好，老年疼痛患者更加好选择,芬太尼贴剂：,因为无更小剂量规格，作为一线止痛用药会有一些,问题，因为它无法低剂量起始,水肿和皮下组织少患者，使用贴剂之初无效,不能口服患者，需要口服日剂量吗啡在60,mg,以上，可考虑使用,不适合用于未使用过阿片类药品患者，不适合用于血浆蛋白低或周期性感染患者,吸收半衰期长，当贴剂从皮肤上去除后二十四小时，还有较多药品残留于皮肤中。对急性疼痛患者不适用。,Patricia M.et al.Pharmacologic pain management in the elderly cancer patient.Medscape,26,th,congress of the oncology nursing society.,Jane A,et al.Management of Cancer Pain in the Oleder Patient,Clinical Geriatrics-ISSN,7(11):1070-1389,老年癌痛治疗,第40页,41,老年癌痛使用阿片类药品注意,老年癌痛患者防止使用阿片类药品,激动,拮抗剂,，如，,右丙氧芬,，它有活性代谢产物，对中枢神经系统产生刺激作用,美沙酮,：半衰期长而易变，有多样药品间相互作用，并可由此造成过分镇静，意识不清和精神错乱,哌替啶,，因其代谢产物去甲哌替啶易蓄积，引发神经毒性，严重可致癫痫发作,老年癌痛患者使用阿片类药品强调两点,低剂量起始，起始剂量是年轻成人50%-75%,使用长期有效制剂对控制疼痛有利，且需要解救剂量小。全天总解救剂量为每日总剂量,5%,McCaffery M,Pasero C,Pain:Clinical Manual.Mosby:1999:692,Sophie M.Colleau,phD,Pain in the elderly with cancer,癌症三阶梯止痛指导标准第二版.,老年癌痛治疗,第41页,42,怎样应用阿片类药品治疗老年癌痛,剂量选择标准,低起始剂量（常为成人剂量1/2-3/4),迟缓加量，个体化剂量滴定,长期有效阿片类药品治疗基础疼痛，给予更低解救剂量（解救剂量为总日剂量5%）,经常进行疼痛评定，以到达理想镇痛，防止未查觉毒副作用，以降低不良事件发生,Sophie M.Colleau,phD,Pain in the elderly with cancer,老年癌痛治疗,第42页,43,吗啡是老年癌痛患者标准用药,“,吗啡疗效确切且易预测，相对于其它阿片类药品,来说，它是老年癌痛标准用药。,”,Bruce Ferrell,教授 加利福尼亚大学,Sophie M.colleau,phD,Pain in the elderly with cancer,老年癌痛治疗,第43页,44,美施康定,（硫酸吗啡控释片）在老年重度癌痛治疗中应用,初始剂量确实定：,从10,mg Q12,小时一次开始,同时处方即释吗啡片，以控制暴发痛,美施康定剂量调整：,假如每日暴发痛次数大于等于3次时，考虑增加美施康定剂量,依据老年人迟缓加量标准，按小幅度25%幅度增加剂量，直至,NRS,评分小于3，暴发痛次数小于3次/日,注意预防便秘,老年癌痛治疗,第44页,45,预防和治疗阿片类药品不良反应,全部阿片类药品都有相同不良反应，在老年患者中更常见,：,便秘：,阿片类药品可减弱胃肠动力，老年患者常见，通常预防性地给予适当缓泻剂，防止不良事件发生,恶心呕吐,：首次使用阿片药老年患者有可能出现恶心呕吐，通常2-3天症状逐步减弱至消失，医生常开始给予低剂量止吐药预防,镇静和认知障碍：,虚弱老年患者易出现，应用阿片类药品时应同时停用中枢神经系统药品,癌症三阶梯止痛指导标准,老年癌痛治疗,第45页,46,老年癌痛联适用药,辅助药品使用标准：,治疗特殊类型疼痛,改进其它症状,增加主要药品镇痛效果，减轻副作用,必要时给药，非常规使用,常见辅助药品举例：,三环类抗抑郁药：,丙咪嗪、多虑平等,抗惊厥药：,加巴喷丁、卡马西平、苯妥英,苯丙二氮卓类药品,:,1.Clinical Guideline number 9.AHCPR Puvlication No.94-0592,2.Patricia M.Clark,Pharmacologic Pain Management in the Elderly Cancer Patient,Medscape,26,th,congress of the oncology nursing society,老年癌痛治疗,第46页,47,老年癌痛治疗辅助用药-1,神经病理性疼痛：,皮质类固醇激素,地塞米松,2-4mg/,日,缓解水肿压迫,.,适合用于脑转移、脊髓神经压迫，改进食欲和情绪。,抗惊厥药,卡吗西平,300,600mg/,日，适合用于神经电灼样剧痛、神经撕裂痛、烧灼痛，化疗药品渗出皮肤痛。,1.Jane A,et al.Management of Cancer Pain in the Oleder Patient,Clinical Geriatrics-ISSN,7(11):1070-1389,2.Patricia M.Clark,Pharmacologic Pain Management in the Elderly Cancer Patient,Medscape,26,th,congress of the oncology nursing society,老年癌痛治疗,第47页,48,老年癌痛患者止痛辅助用药,-2,抗抑郁药,百忧解,20,40mg/,日,多虑平,150,300/,日,阿米替林,100,200mg/,日,（老年人应慎用）,均与阿片类药品有协同作用，可改进情绪，克服抑郁。,老年癌痛治疗,第48页,49,老年癌痛治疗辅助用药-,3,骨痛：,常由癌转移引发，阿片类药品与抗肿瘤治疗或双瞵酸盐,如帕米瞵酸二钠和唑来瞵酸适用效果更佳,双膦酸盐抑制破骨细胞活性，还含有直接和间接抗肿瘤作用,大样本研究证实，帕米膦酸二钠和唑来膦酸可降低恶性肿瘤所致骨并发症危险，延迟骨相关事件发生,双膦酸盐显著改进各种骨损伤疼痛,阿片类药品适用扑热息痛或,NSAIDs,内脏痛：,解痉药或阿片类镇痛药敏感,1.Jane A,et al.Management of Cancer Pain in the Oleder Patient,Clinical Geriatrics-ISSN,7(11):1070-1389,2.Patricia M.Clark,Pharmacologic Pain Management in the Elderly Cancer Patient,Medscape,26,th,congress of the oncology nursing society,老年癌痛治疗,第49页,50,总 结,老年患者癌痛药品治疗,客观评定患者功效性年纪（有别于患者社会年纪）进行准确疼痛评定,了解伴发病影响,(,心脑血管病,糖尿病,痴呆等,),考虑药品剂量滴定和剂型,高龄生理学及药代动力学特征,从患者角度出发并倾听患者心声,口服吗啡是治疗老年癌痛一线首选阿片类药品,老年癌痛治疗,第50页,51,谢谢！,老年癌痛治疗,第51页,