388例儿童扁桃体肥大细菌学分析.pdf

论著DOI:10.16066/j.7002.2023.08.009CHINARCHOTOLARYNGOLHEADNECKSURG/August2023,Vol.30,No.8515388例儿童扁桃体肥大细菌学分析左路杰，耿江桥，赫莉，张爱英，黄爱萍，王丽，刘莹莹河北省儿童医院耳鼻咽喉科，河北石家庄050000摘要 目的多因素研究分析儿童扁桃体肥大细菌学特点。方法选取河北省儿童医院耳鼻咽喉科手术治疗的扁桃体肥大患儿38 8 例，术中留取扁桃体表面分泌物及扁桃体实体组织标本，行细菌培养及药敏试验，根据细菌培养条件致病菌检出情况，比较患儿在性别、年龄、孕周、喂养方式等多个相关因素间的差异并分析其药敏特点。结果扁桃体肥大患儿中条件致病菌检出率为32.47%（12 6/38 8），以金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌及肺炎链球菌为主。伴鼻窦炎患儿条件致病菌检出率为43.52%（47/10 8），高于不伴鼻窦炎患儿条件致病菌检出率2 8.2 1%（7 9/2 8 0），差异比较有统计学意义（x=8.325，P=0.004）；伴腺样体肥大患儿条件致病菌检出率为35.2 6%（116/32 9），高于不伴腺样体肥大患儿的条件致病菌检出率16.95%（10/59），差异比较有统计学意义（x=7.684,P=0.006）。在性别、年龄、孕周、喂养方式、家庭宠物、生活环境、病史长短等因素进行比较，组间差异无统计学意义（P0.05），以上常见细菌对青霉素类、大环内酯类及磺胺类耐药明显。结论金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌及肺炎链球菌为儿童扁桃体肥大的菌群分布中主要的条件致病菌，鼻窦炎及腺样体肥大是影响儿童扁桃体肥大菌群的重要因素。在儿童扁桃体肥大及其相关疾病诊治中，头孢类抗生素仍是用药首选。关键词儿童；细菌学；抗菌药；耐药性；扁桃体肥大Bacteriological analysis of 388 children with tonsil hypertrophyZUO Lujie,GENG Jiangqiao,HE Li,ZHANG Aiying,HUANG Aiping,WANG Li,LIU YingyingDepartment of Otolaryngology,Hebei Childrens Hospital,Shijiazhuang,Hebei,050000,ChinaCorreTH)ABSTRACT OBJECTIVE To explore the underlying bacterial pathogens in children with tonsil hypertrophy bymultivariate analysis.METHODS A total of 388 children with tonsil hypertrophy scheduled for operation were chosen atrandomly.The surface secretion of the tonsils and entity tissue removed by surgery were sent for bacterial culture and drugsensitivity test.The differences of children in sex,age,gestational age,feeding mode and other related factors according tothe detection of pathogenic bacteria in bacterial culture conditions were compared,and the characteristics of drug sensitivitywere analyzed.RESULTS The detection rate of conditioned pathogens in the children with tonsil hypertrophy was32.47%(126/388).The main strains were strains of staphylococcus aureus,followed by strains of haemophilus influenzaeand strains of streptococcus pneumoniae.The detection rate of opportunistic pathogens in children with sinusitis was43.52%(47/108),which was higher than that of children without sinusitis 28.21%(79/280),and the difference was statisticallysignificant(x2=8.325,P=0.004).The detection rate of opportunistic pathogens in children with adenoid hypertrophy was35.26%(116/329),which was higher than that in children without adenoid hypertrophy 16.95%(10/59),and the difference wasstatistically significant(x2-7.684,P-0.006).There was no significant differences in sex,age,gestational age,feeding patterns,family pets,living environment,course of tonsil hypertrophy(P0.05).These bacteria are obviously resistant to penicillins,macrolides and sulfonamides.CONCLUSION Staphylococcus aureus,haemophilus influenzae,andstreptococcus pneumoniaeare three main kinds of conditional pathogenic bacteria of tonsil hypertrophy in children.Sinusitis and adenoid hypertrophyare important factors affecting the flora of tonsil hypertrophy in children.In the diagnosis and treatment of tonsil hypertrophy,cephalosporins are still the first choice.Keywords Child;Bacteriology;Anti-Bacterial Agents;Drug Tolerance;tonsil hypertrophy第一作者简介及通讯：左路杰，男，河北人，医学硕士，主治医师，主要研究方向为儿童耳鼻咽喉科临床。Email:通信作者：耿江桥（Email：g j q e n t 12 6.c o m）扁桃体肥大为儿童的常见疾病，是造成儿童睡眠呼吸障碍的重要原因之一，对儿童的身心发育产生负面影响1,2 。在扁桃体肥大的众多发病因素中，细菌感染炎症刺激占有重要地位3.4。随着地域性差异及菌群更新演变，针对某一地区的扁桃体肥大相关菌群的分布规律，中国耳鼻咽喉头颈外科2023年8 月，第30 卷，第8 期516对该病的诊治有着重要意义。为不断深人探索研究扁桃体肥大相关发病因素及菌群分布和药敏的特点，本研究分析38 8 例手术治疗的扁桃体肥大患儿的扁桃体表面分泌物及组织的致病菌组成和药敏结果。1资料与方法1.11临床资料。选取2 0 2 1年3月12 月于河北省儿童医院耳鼻咽喉科收治的扁桃体肥大并住院手术的患儿38 8例，男性2 18 例，女性17 0 例，年龄1 10 岁，平均年龄4.5岁。入院后完善相关查体，口咽部检查（张口压舌法）明确患儿扁桃体分度、鼻咽镜检查明确是否合并腺样体肥大及慢性鼻窦炎等疾病。收集人组患儿病例的菌群及药敏数据，比较菌群分布在性别、年龄、喂养方式、孕周、居住环境、家中有无饲养宠物（1年以上）、病史长短、是否合并鼻窦炎、是否合并腺样体肥大以及扁桃体分度大小等相关因素中的组间差异，分析相关数据。术中留取扁桃体表面分泌物及扁桃体组织分别送细菌培养及药敏。所有检查化验及数据使用经患儿监护人知情同意并签字。纳入标准：（1）患儿病史3个月，且经过保守治疗效果欠佳，术前14d未应用抗生素；（2)睡眠有打鼾，伴或不伴张口呼吸、气、日间嗜睡且注意力不集中等症状。排除标准：（1）慢性扁桃体炎，（2）处于上呼吸道感染急性期，（3）存在颅面畸形、已知的综合征或其他原因致局部解剖结构异常的患儿，（4）患有自身免疫缺陷等系统疾病的患儿。1.2研究方法。1.2.1扁桃体表面分泌物的采集。患儿全身麻醉后置人开口器，充分暴露扁桃体，直视下以无菌咽拭子经扁桃体表面采集分泌物，采集过程中避免触及口咽部黏膜及组织。采集分泌物过程中严格无菌操作，妥善无菌保存并5min内送检。1.2.2扁桃体组织的采集。在手术切除的扁桃体标本内部取组织标本0.5cm，以无菌生理盐水冲洗3 5遍，无菌密封保湿保存并5min内送检。1.2.3细菌培养与分析。实验室采用美国BD公司PhoenixTM100全自动细菌鉴定、药敏仪及其NMIC、ID-55鉴定、MIC药敏板分析培养。1.3诊断标准。扁桃体肥大：口咽部检查（张口压舌法），压舌板压下舌前2/3观察并记录，将扁桃体大小分为四度5，I度：双侧扁桃体占据口咽部横径 7 5%。慢性鼻窦炎：符合儿童鼻-鼻窦炎诊断和治疗建议（2 0 12 年，昆明）的诊断标准。腺样体肥大：鼻咽镜检查示腺样体阻塞后鼻孔约2/3以上。1.4乡统计学方法。采用SPSS21.0统计软件进行统计学分析，分组计数资料采用x?检验及Fishers确切概率法，P0.05）（表1)。2.3条件致病菌多因素分析。以条件致病菌检出阳性为因变量，单因素分析中有差异的变量作为自变量行多因素Logistic回归分析，结果发现伴有慢性鼻窦炎、伴有腺样体肥大及扁桃体分度为条件致病菌阳性的独立危险因素(P6岁301020孕周早产4012280.1250.724足月348114234喂养方式母乳3341062280.5960.440非母乳542034家中饲养宠物*有15690.577无373120253居住环境农村202661360.0080.930城市18660126慢性鼻窦炎有10847618.3250.004无28079201伴腺样体肥大有3291162137.6480.006无591049病史长短36个月6920493.4700.1766个月 1年139391001年18067113扁桃体分度度2165516110.9230.001V度17271101注：*采用Fishers确切概率法表2 条件致病菌多因素分析变量S.EWaldxPOR95%CI腺样体肥大0.9960.3767.0190.0082.7081.2965.659慢性鼻窦炎0.6580.2427.3900.0071.9311.2013.102扁桃体分度0.4600.2254.1790.0411.5841.0192.461表3扁桃体表面分泌物标本和组织标本的菌群分布（n=388，株）扁桃体表面标本扁桃体组织同一种致菌株菌群分泌物标本（例）金黄色葡萄球菌362914流感嗜血杆菌27258肺炎链球菌974肺炎克雷伯杆菌553卡他莫拉菌542无乳链球菌331合计857332球菌为主，其次为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌，且经对比发现两组相同菌株菌谱及药敏分布基本一致。共分离金黄色葡萄球菌6 5株，其中包括2 株来自扁桃体表面分泌物组的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，药敏培养显示对青霉素有高达7 2.30%的耐药率，另外对红霉素、氯霉素及苯唑西林亦有较高的耐药性，但对万古霉素、庆大霉素及头孢噻等未发现耐药株。分离出流感嗜血杆菌52株，对复方新诺明、头孢呋辛和氨苄西林均有较高的耐药性。本次分离出的16 株肺炎链球菌则对红霉素、复方新诺明、阿莫西林及青霉素耐药明显，其中红霉素耐药性为10 0%(表4)。表4三种分离菌株对常用抗菌药物的耐药性例(%)抗菌药物金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌(n=65)(n=52)(n=16)氨芊西林一25(48.07)一阿莫西林/克拉维一23(44.23)9(56.25)青霉素47(72.30)一9(56.25)头孢他啶一0(0)一头孢呋辛11(16.92)26(50.00)一头孢曲松一0(0)0(0)头孢噻0(0)一0(0)亚胺培南一0(0)一曲南一0(0)一美罗培南一0(0)0(0)复方新诺明17(26.15)27(51.92)14(87.50)红霉素32(49.23)一16(100)阿奇霉素15(23.08)0(0)4(25)氯霉素20(30.77)0(0)一左氧氟沙星6(9.23)一0(0)氧氟沙星一0(0)0(0)四环素一0(0)一利福平0(0)一一庆大霉素0(0)一0(0)利奈唑胺0(0)一一万古霉素0(0)0(0)0(0)苯唑西林21(32.31)一0(0)克林霉素11(16.92)一5(31.25)3讨论扁桃体作为鼻咽淋巴组织Waldeyers环重要组成部分，在儿童生长发育阶段具有重要的免疫作用，但异常抗原或细菌的刺激可引起淋巴组织增殖，而导致扁桃体肥大6,7 。扁桃体病理性或生理性肥大，会导致呼吸道堵塞导致缺氧、颌面发育畸形等，除此之外还会增加扁桃体炎的发病几率。随着抗生素的广泛应用及病原体菌群的迁移变化，扁桃体肥大相关发病因素及致病菌的研究与分析,可为该病的防治提供了重要的临床指导意义8,9。通过本研究中对条件致病菌阳性患儿的一般临床资料分析，发现伴慢性鼻窦炎患儿条件致病菌检出率518中国耳鼻咽喉头颈外科/2 0 2 3年8 月，第30 卷，第8 期明显高于不伴慢性鼻窦炎患儿，说明慢性鼻窦炎对条件致病菌的检出有一定影响，为扁桃体肥大发病的重要因素。这可能与鼻窦炎菌群对机体刺激以及鼻窦、扁桃体的特殊解剖位置关系有关，提示我们对于扁桃体肥大治疗过程中，鼻窦炎的因素不能忽视。伴腺样体肥大的患儿条件致病菌检出率亦高于不伴腺样体肥大患儿，说明伴腺样体肥大是影响扁桃体条件致病菌检出的又一个重要因素，腺样体肥大与扁桃体肥大的发病密切相关。Taylan等10 研究报道发现腺样体和扁桃体核心携带厌氧微生物数量相近，本课题组研究已证实扁桃体肥大对腺样体肥大条件致病菌有一定影响，更进一步说明两者关系的密切性，提示扁桃体、腺样体肥大协同治疗将成为我们治疗的一个重要方向。条件致病菌阳性组患儿中，扁桃体IV度患儿的条件致病菌检出率高于扁桃体度组，提示可能条件致病菌携带量与扁桃体分度大小呈正相关，条件致病菌的反复刺激可能是影响扁桃体大小的一个重要因素，但受限于手术适应证及需术中取标本等因素，本次研究暂未纳人I度和度扁桃体组进行比较，故该结论有待商，也将成为本课题组接下来进一步研究的重点。另外，本次研究还显示扁桃体表面分泌物与扁桃体组织菌群分布无差异，与国内文献报道一致12,13，提示咽拭子扁桃体表面标本采集可基本反映扁桃体组织的菌群分布，咽拭子标本采集具有易操作、接受度高等优点，可作为了解扁桃体肥大表面菌群分布的常规检查。本研究中扁桃体表面分泌物组与扁桃体组织组菌群分布无差异，所检出的条件致病菌均主要为金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌和肺炎链球菌，与黄振云等14 的研究基本一致。该3种主要条件致病菌的检出与本课题组研究发现的腺样体肥大相关菌群分布基本一致15,但不同的是本研究发现扁桃体肥大菌群以金黄色葡萄球菌为主，而不同于腺样体肥大的流感嗜血杆菌为主，可能与扁桃体及腺样体解剖结构关系，以及生理功能、毗邻器官相互作用有关。根据菌群分布的细化差异制定相应的个性化的治疗方案，可达到更优的治疗效果。本研究两组标本同一主要条件致病菌菌谱及药敏基本一致，可能与同一药敏仪及试剂盒有关，予以一并分析。分离出的金黄色葡萄球菌对青霉素有明显的耐药性，对红霉素、苯唑西林、氯霉素亦有较高耐药，但对万古霉素、头孢噻、庆大霉素等未发现耐药株。流感嗜血杆菌对复方新诺明、头孢呋辛、阿莫西林/克拉维和氨西林等均有较高的耐药性，但对头孢曲松、万古霉素、四环素等未发现明显耐药。肺炎链球菌则对红霉素及复方新诺明有较高的耐药性，分别达到10 0%和87.50%，对青霉素、阿莫西林及克林霉素也表现出明显的耐药。经本次药敏试验研究发现，以复方新诺明为代表的磺胺类抗菌药和红霉素、阿奇霉素等大环内酯类抗生素均表现出较强耐药性，青霉素类及氨苄西林、阿莫西林等半合成青霉素类抗生素亦有不低的耐药性。经对比发现喹诺酮类抗生素中，除左氧氟沙星对金黄色葡萄球菌有一定耐药性外，余未见出明显耐药，但鉴于喹诺酮类药物的软骨毒性特点以及胃肠副作用等特点，对儿童发育影响较大，故亦不建议儿童常规使用。多肽类抗生素万古霉素未发现明显耐药，但万古霉素除有较强耳毒、肾毒性外16 ，对儿童血小板的影响也不容忽视，不推荐常规使用，且使用过程中还需密切监测听力、肾功能及血小板变化等。总结发现除头孢呋辛外，头孢抗生素仍是该病治疗首选，青霉素类、磺胺类及大环内酯类物因耐药明显故不推荐。综上，在扁桃体肥大患儿诊治过程中，对伴有慢性鼻窦炎、腺样体肥大的患儿应积极对症治疗，还可以根据菌群培养耐药结果制定个性化治疗，既能取得更好的疗效，又可达到规范用药的目的。扁桃体菌群研究任重道远，本课题组摸索前进也发现了些许不足之处，由于需术中标本采集及有创扁桃体组织取材等因素的限制，本次研究未设置扁桃体不肥大患儿对照组，之后的研究还可以加入过敏性鼻炎、中耳炎等高危因素进行讨论研究，这也将成为本课题组接下来研究重点，并为扁桃体菌群研究探索指明了方向。参考文献1 Tagaya M,Nakata S,Yasuma F,et al.Relationship betweenadenoid size and severity of obstructive sleep apnea in preschoolchildren.Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2012,76(12):1827-1830.2韩德民.完善睡眠呼吸障碍性疾病的诊疗规范中国耳鼻咽喉头颈外科,2 0 0 6,13(7):42 5-42 6.3 Jeong JH,Lee DW,Ryu RA,et al.Bacteriologic comparisonof tonsil core in recurrent tonsillitis and tonsillar hypertrophy.Laryngoscope,2007,117(12):2146-2151.4Meddings L,Myers 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